省人民医院护理活动实施记录.doc
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1、 山西省人民医院护理活动实施记录体温单质量标准 1页 检查者签名 年 月项目 质量标准应得分 扣 分 标 准扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分 责任人扣分 责任人楣栏1.25分1.用蓝黑钢笔填写姓名、性别、页码等1.25漏项或错填写一处扣0.125书写质量8.75分1.住院日期2.住院日数3.手术(分娩)次日10.52一处不符合要求扣0.125分4.42-40之间填入院、出院、转入等2一处不符合要求扣0.25分,时间未记录至分1处扣0.125分5.一般1次/日,新入院、手术后4次/日2与医嘱不符合扣0.25,少测量或少绘制一次扣0.25分6.外出2h内补测等1.25不符合要求扣0.2
2、5分绘制要求6.25分1.体温 物理降温后标识2标识错误一处扣.25分降温后未绘制扣05分脉搏短绌不规范一处扣.125分绘制不规范一处扣0.1252.脉搏脉搏短绌时分别测心率、脉率23.呼吸上下交错记录1.5一处不符合要求扣.01254.体温与脉搏重叠0.75日期科室 管理者签名 山西省人民医院护理活动实施记录体温单质量标准 2页 检查者签名 年 月项目 质量标准应得分 扣 分 标 准扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分 责任人扣分 责任人特殊项目栏5分1.血压用数字表示0.5一处不符合要求扣0.125分,2.出入量 记录24h,不足时按实际时数记录0.53.小便 记录前1日至当日下午
3、小便次数等0.5标识错误一处扣0.125分4.大便次数,同上3天未大便应采取措施,失禁“*”表示等0.55体重当日和1次/周0.5少记一次扣0.125分记录不真实一次扣6身高入院当日记录0.57药物过敏皮试结果等1.25漏记扣0.5分错记扣1.25分8特殊治疗 医师记录0.75终末质量3.75分1书面整洁工整无刮涂1书面不整洁、字迹潦草、涂改一处扣0.25分,数据不准确一处扣05分。2测量和绘制数据准确23.点圆线直,点线分明0.75一处不符合要求扣0.05日期科室 管理者签名 说明:1、每份总分25分,22.5分为甲级病历;20分为乙级病历;小于20分为丙级病历。2、评分时,每份标准扣完为止
4、。山西省人民医院护理活动实施记录医嘱单质量标准 1页 检查者签名 年 月项目 质量标准应得分 扣 分 标 准扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分责任人扣分 责任人扣分 责任人楣栏1.25分1.楣栏项目及页码填写齐全、准确1.25一处不符合要求扣0.125分漏填写一处扣0.125医嘱内容18.75分1.医嘱内容及起始等0.5医嘱未执行或执行错误扣1.25分,处理或执行后未签时间、未签名一处扣.25分,时间不准确0.25分2.医嘱处理正确3.753.若有条医嘱点中间以“”填充14.执行长期备用医嘱前需查看上一次医嘱等1.25查看长期 医嘱执行记录并提问护士,一次做不到扣0.25分5.重整医嘱在原医嘱
5、最后一行下划一红线,写重整医嘱0.75一处不符合要求扣0.125分,改动原医嘱日期和时间扣0.25分,遗漏或改动原医嘱内容扣0.5分6.分娩或手术后划红线7.出院、死亡等写时间11一处不符合要求扣0.125分8.药物过敏试验写结果、批号2漏记、错记皮试结果不得分,未注明批号扣1分9.对有疑问医嘱及时询问医生确认2.5执行不规范、不明确医嘱一处扣0.5分,执行实习医生医嘱一次扣1.25分,不及时向相关领导汇报,盲目执行错误医嘱造成不良后果者,扣2.5分,并按医疗缺陷处理10.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范应及时向开具医嘱医师等报告2.511.不具备执业资格2.5发现一例扣2.5分
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