word 急诊科留观病历护理记录单存在的问题及对策.doc

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1、急诊科留观病历护理记录单存在的问题及对策76盾的双方单独沟通,再鼓励双方共同搜集整理交换意见,这样可以缓解矛盾和消除矛盾.要制定交接班制度,奖惩制度,护理安全管理制度,班次轮换制度,并且各班还要有不同的职责,分工要明确.通过这些制度来约束每位医护人员,同时也成为解决矛盾的依据.护士长对矛盾双方的讲话要给予同等的时间与次数,并规劝双方一定要认真听取对方的意见.护士长一定要掌握矛盾中的主要问题,要引导大家把问题摆在桌面,这样会减少很多矛盾的发生.对于护患之间矛盾,可通过座谈会及问卷调查的形式,了解患者对护理工作方面的意见,并及时反馈给每位护士并帮助其改正.只有这样才能为建立良好的护患关系奠定基础.

2、5强化法律意识能力尊重病人的选择权,知情权,以及保护个人隐私不被侵犯等权利.加强护理人员法律知识教育,同时,要建立健全各项护理工作制度,为护理人员提供指导性文件,使临床护士明确自已的职责范围及法律责任;护理管理者应对临床护理隐患做到及时发现,及时消除.经常深入临床,了解各项规章制度的执行情况,掌握护士在护理工作中为病人提供治疗,照顾和指导过程中存在的及潜在的法律问题,及时总结分析;并采取相应措施,使护理隐患消灭在萌芽状态.掌握法规和处理问题的技巧,尽可能把纠纷解决在初访中.避免和减少护理纠纷的发生,提高护理质量和服务满意度J.6管理者专业教育和管理教育目前,我国从事护理管理职业的人员大多是中专

3、及大专学历,本科生,研究生占少数.因此,根据我国国情,一个未来的优秀临床护理管理者必须接受一定水平的专业学历和管理教育.不断更新知识,了解学术发展的动态,带头科研,不断探索护理学的新理论,新方法,新技能j,开拓视野,扩大知识面,通过各渠道提高自身的业务素质L8J.只有这样才能满足21世纪临床护理管理工作对管理者的要求,才能胜任业务领导,教学工作,才能帮助护理人员提高业务水平,促进整体业务水平的提高,保证临床抢救治疗的成功率-9J.为迅速改善临床护理管理者的知识水平,加大科学管理力度,全国已有8所重点医学院校如北京大学医学部护理学院,协和医科大学护理学院等,均相继举办了短期培训班,其中协和医科大

4、学护理学院还开设了护理研究生课程班,为临床护理管理者系统地接受护理管理,理论,科研,教育,信息等学科的知识实用护理学杂志2010年第20卷第4期(总第167期开辟了途径.7护士长的个人自信能力要自信于自己的核心作用:护理工作的好坏,在一定程度上取决于护士长的核心作用.护士长就要有一个健康的身体,良好的心态,善于用脑,多动脑,用好脑,正确行使职权,分析,判断,处理问题,不断加强自身修养和素质的提高;用自己高尚的品格,渊博的知识,卓越的才能,取得护士的信任;把自己根植于护士之中,和护理人员和谐相处,听取她们的心声,集思广益博得护士的信赖;这就要求护理管理者对护士这一群体要多应用反馈,激励,鼓励,奖

5、励和认同技能”.护士长要对自己的工作能力要有自信心,相信自己有能力完成工作任务,要鼓励自己,对成功充满信心.通过这次学习,作为护士长,在工作中应把理论与实践相结合,摆正自己的位置,加强自身的学习,从而不断提高自己的业务水平和工作能力,共同把医院的护理工作搞好,为医院的发展做出自己应有的贡献.参考文献1.左月燃.对医疗事故处理条例>实施后护理工作依法管理的认识与思考.中华护理杂志,2003;38(5):3473492.孙静,赵京霞,王宇.护理成本核算对护理管理者的启示.护士进修杂志,2004;19(4):3473.刘玉锦.21世纪护理管理者应再提高的能力.吉林医学,2004;25(1):5

6、7594.林秀英,自桂花,王晓云.增强护理管理者的法律意识.解放军医院管理杂志,2002;9(6):5895895.陈传珍.强化护理管理者的法制意识.吉林中医药,2004;24(11):386.翁琦.当代护理管理的若干方法与思考.现代临床护理,2003;3(2):55567.于忻,李自醇.加强自身素质培养,提高护士长管理水平.现代医药卫生,2003;19(4):4764778.陈素碧.论护士长工作能力培养.中国农村卫生事业管理,2001;21(4):319.何保慈.培养和提高护士长素质.中国临床医药研究杂志,2003;102:1067410.陈京立.21世纪的临床护理管理者.中华护理杂志,20

7、02;37(3):20411.JeanAS.Registerednurses,unlicensedassistivepersonnd,andorganiza-tionalcultureinhospitals.NursAdm,2000;30(5):278286急诊科留观病历护理记录单存在的问题及对策上海梅山医院急诊科(210039)毛永英摘要目的:加强急诊科护士的法律意识,提高护理记录的书写质量.方法:对2008年l2月2009年6月的急诊科留观病历护理记录单开展抽查,对检查中存在的缺陷及时反馈,寻找对策,持续改进护理记录书写质量.结果:急诊科护士法律意识和自我保护意识明显增强,护理记录书写中缺

8、陷发生的频率明显减少.结论:护理记录缺陷发生的原因是多方面的,采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键.关键词护理记录缺陷对策AbstractObjective:Toenhancethelegalawarenessofemergencydepartmentnursestoimprovethequalityofnuingrecordsofthewriting.Methods:inDecem?ber20082009years.inJuneoftheemergencydepartmentrecordsofasingleobservionwithmedicalcareandtoCalTyouts

9、potchecksontheinspectiondefectsandtimelyfeedbacktofindtheisponse.continuousimprovementofthequalityofnursingrecordswriting.Results:Theemergencynul昌eslegalawarenessandmarkedlyenhancedsenseofselfprotection,ca3-eandrecorddefectsinwritingsignificantlyreducedthefrequencyofoccuITence.Conclusion:Thenursingr

10、ecords实用护理学杂志2010年第20卷第4期(总第167期)defectsOccurformanyreasonstotakepositiveandeffectiveresponseistoimprovethequalityofnursingrecordsthekeytoaiting.KeyWordsnursingrecordsdefectsCountermeasures中图分类号:R471文献标识码:A文章编号:1537-4390(2010)04一0076)一(03)77为了增强急诊科护士的法律意识,提高护理记录书写质量,对所抽查的病历采取分别对长期医嘱单,临时医嘱单,病人人院我科对20

11、08年12月2009年6月的急诊留观病历护理记录单评估单,一般护理记录单,危重护理记录单的书写质量进行逐项进行抽查,对检查中存在的缺陷及时反馈,采取相应的对策,持检查,依据病历书写规范要求及护理文书质量评分表实施缺续改进书写质量.现报告如下:陷项目记录和评分.1资料与方法1.2.2制定评定项目包括记录重点突出具体与否,记录描述1.1抽查病历数2008年12月一2009年6月,我科每月组织确切情况,记录中有无护士的主观判断,记录有无连贯性,医护两次(每半月一次)急诊留观病历的护理记录单集中检查,每次记录是否相符,记录中有元中英文混淆,记录中有无宣教内容及随机抽取510份病历,l2次检查共抽取病历

12、数100份.医嘱单的执行情况,字迹清楚与否,书写格式正确与否等十项1.2检查方法内容.1.2.1成立检查小组检查小组人员由护士长及质控员组成.2检查结果见表1.表12008年12月2009年o6月急诊科留观病历护理记录检查情况(单位:份)重点H突出描述主观连贯医护中英宣教确切判断与否相符混淆内容医嘱执行字迹清楚格式正确是否821887892927931392889379739010955从表1可知,2008年l2月2009年06月急诊科留观病历护理记录单主要存在的问题情况.2.1记录重点不突出,不具体护士往往重操作轻记录,护理语,规范通用的外文缩写,避免使用俗语,习语,并要求文字工记录记成流水

13、帐,元护理观察内容.例如:只有生命体征,对病整,字迹清楚,不得刮,粘,涂,影响护理记录的真实性.所抽查情变化的过程记录的欠详细与完整,缺乏专业术语.原因是护的病历中,该类问题的发生率为7%.士缺乏专业知识,不知该观察什么,记录什么,对重点的护理内2.7记录中无宣教内容护理记录大多记录用药,治疗,对患容缺乏反映.所抽查的病历中,该类问题的发生率为18%.者的生活护理,卫生宣教描述少.如:高热的皮肤护理,高血压2.2记录描述不确切对患者的意识,精神,等客观表现,描述患者的饮食护理,骨折患者的功能锻炼及患者对宣教内容掌握不确切.护理记录中常出现:”神志不清”,”一般情况尚可”等.的情况,护士做了大量

14、的工作,护理记录却较简单.所抽查的病应记录具体的意识状态:嗜睡,昏睡,意识模糊或昏迷.记录应历中,该类问题的发生率为7%.该能客观,动态地反应出病情变化,治疗和护理效果.2.3记录中存在护士的主观判断护理记录应记录患者客观存在的症状和体征,即护士所观察到的,查体得到的与患者有关的行为,征象,以及有关实验室的检查报告.如:皮肤潮红,面色苍白,WBC:510几等客观资料.护理记录常出现:”患者生命体征平稳”,”未诉不适”等护士的主观判断和结论性语言.所抽查的病历中,该类问题的发生率为8%.2.4记录无连贯性护理记录中常有上一班记录”患者自觉胸痛,胸闷等症状”,而下一班则记录”一般情况可,未诉不适.

15、”记录无连贯性,前后矛盾.而且护理记录不全,对病情观察,采取的护理措施往往漏记.所抽查的病历中,该类问题的发生率为8%.2.5医护记录不相符护理记录中护士常常出现与医生记录不相符的问题.如:医生的病程记录:患者胸痛,胸闷,咳喘加重,夜间不能平卧,胸部CT:肺间质纤维,心包积液.护理记录:病情平稳,未诉不适,分析其原因可能是护士询问病史不详细,病情观察不细致.所抽查的病历中,该类问题的发生率为8%.2.6记录中,英文混杂护理记录中常常出现中,英文混杂,不规范的单位符号,错字.护理记录应当使用中文,确切的医学术2.8医嘱执行单中存在医嘱漏签名的问题护士执行医嘱后没有及时签名,造成漏签名,漏签名将无

16、法证明该医嘱是否执行过,容易造成医疗纠纷.所抽查的病历中,该类问题的发生率为3%.2.9记录中存在字迹潦草,难以辨认分析可能是与护士工作太忙,以及对病历书写规范的要求认识不够深刻有关.所抽查的病历中,该类问题的发生率为10%.2.10记录中存在书写格式不正确的问题Et期,时间格式不对,如20096207PM正确的应为2009062019:00.分析与护士未认真学习病历书写规范有关.所抽查的病历中,该类问题的发生率为5%.3针对问题采取的对策3.1强化护士的法律意识,认真作好护理记录利用早会时间组织急诊科护士反复学习医疗事故处理条例,以此提高护士对护理记录的重视程度,使护理人员认识到不认真记录或

17、漏记,均可引起医疗纠纷.通过学习,使护士真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义,提高全科护理人员的法律意识和自我保护意识,认识到护理记录的重要性,重视护理记录的书写,从而保证了护理记录的质量.783.2加强业务学习,提高书写内涵科室组织学习相关疾病的理论知识,掌握疾病的临床观察要点,观察方法及观察途径,提高护士的观察能力.科室质控员根据疾病的特点,按疾病的常见症状,并发症,观察内容,护理要点,制作了护理记录模式.如:脑卒中的观察内容:生命体征,瞳孔大小,肢体活动度,护理措施及措施实施后的效果等.护士在书写过程中可参照此模式,对患者进行有目的的观察,丰富观察内容及书写内涵,使护理

18、记录书写更加完善.3.3加强护理记录质量的监控,提高书写质量护士长和质控员定期对全科的护理记录进行检查展览,交流,发现问题及时整改;并制订了具体质量监控措施,对各项书写记录要求当班者自控,护士长每日监控,质控组对每份护理记录进行认真检查,批阅,对记录不及时,不准确,漏记的,错误的,执行医嘱有误等易引起纠纷的护理记录重点分析,在全科进行护理记录讲评,并与奖惩挂钩,促进护理记录书写质量的提高.实用护理学杂志2010年第20卷第4期(总第167期3.4严格培训,明确规范要求护士长及质控员多次进行广泛的学习培训,宣传政策,掌握标准,明确要求,并在科室发放病历书写规范,要求急诊科护士反复学习,领会精神,

19、对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确掌握.3.5制订护理记录标准模式,提高书写质量倡导全科护士集思广益,对急诊科科常见疾病根据I,级护理要求.按病历书写规范规定的记录频次,逐一制订病程发展,转归不同阶段的”标准护理记录模式”,供全科护理人员在书写护理记录时有针对性地参考,尤其是供低年资护士和轮转护士参考.4结果护理人员法律意识和自我保护意识明显增强,对护理记录书写基本要求逐渐明确,书写技巧逐渐提高,检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少,全院护理记录书写质量明显提高.科室质控小组对2009年8月一2010年2月的急诊留观病历随机抽查了100份,检查结果见表2.表22009年08月

20、2010年02月急诊科留观病历护理记录检查情况(单位:份)重点描述主观连贯医护中英宣教医嘱突出确切判断与否相符混淆内容执行字迹清楚格式正确是9o94398992999790否1069721981310955从表2可知:采取相关的管理措施后,急诊留观护理病历书写质量较前明显提高.其中记录重点不突出,不具体发生率为10%,较采取策略前下降了8%,记录描述不确切的发生率为6%,较前下降了7%,记录中有主观判断的发生率为3%等等.5讨论导致护理记录书写缺陷发生的原因是多方面的,通过综合分析我们认为,首先,护士对护理记录所产生的法律效应认识不足,重视程度不够,缺乏自我保护意识.护士对护理记录书写的规范要

21、求没有掌握,缺乏书写护理记录的方法,技巧及知识.影响护理记录书写质量的另一因素是护士缺编,护士人力资源不足,缺乏时间,这一因素期待在今后护士的配比达标后,能够逐步得到改善.6结论护理记录缺陷发生的原因是多方面的,采取积极有效的对策是提高急诊科护理记录书写质量的关键.静脉药物配置中心对临床护理工作的利与弊上海第六人民医院(200233)刘群摘要传统的静脉药物配置由于受到环境和工作人员等多方面的因素限制,容易出现输液反应或用药不合理等医疗差错.而静脉配置中心是较为科学和完善的输液配置方式,它保证了静脉药物配置的洁净,减少输液反应,规范用药程序,减少用药错误;降低配置成本,避免药物浪费,节约社会医疗

22、资源,体现了以病人为中心的药学服务理念,提高医院的现代化医疗质量和管理水平.但长期处于密闭的工作环境,连续,机械的配置工作对操作护士的身心都有着不同程度的影响,特别是集中配置化疗药物和长期使用注射器等产生的针刺伤危害,成为了不容忽视的问题.关键词静脉配制中心身心健康化疗药物针刺伤中图分类号:R472文献标识码:A静脉药物配置中心(PharmacylntravenousAdmixtureSerrices简称:PIVAS)即静脉输液加药混合集中配置,指医疗机构药学部门根据临床医师处方,经药师审核其配方的合理性后,在超净台装置内无菌操作,于静脉输液内添加其他注射药物,使之成为可供临床直接静脉输入或锁

23、骨下静脉滴入的药液,为临床医疗提供优质的服务.1静脉药物配置中心流程药物配置流程工作分工负责,环节把关,高效低耗的新型模式,使药物的配置跃上了新的平台2J.整个过程:医师开方,护士核对电脑传递打印标签文章编号:15374390(2olO)o4一(0078)一(o3)核对并确认相容性安排配制计划排药,核对经传递窗送进洁净区核对并配制签字经传递窗送出成品药师核对签字传递到病房护士接收核对给药.流程简洁合理,增加核对次数,减少配置错误.整个过程操作护士肩负着重要的职责,为防止差错发生必须要求护士思想高度集中,大脑长期处于紧张状态,易导致护士身心疲惫,引起生物钟紊乱导致失眠,焦虑,忧郁等疾病.2静脉配置中心的优点2.1保证输液成品的质量,降低获得性感染与传统临床静脉