老人健康档案健康评估表.doc
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1、老年人健康档案健康评估表 家庭护理病历号( )姓名性别年龄:民族:宗教电话号码:资料提供人/关系:(一)、一般情况1.婚姻状况(1)独身 (2)已婚 (3)再婚 (4)丧偶 5) 其他2.居住类型(1)独自(2)同配偶(3)和子女一起(4)配偶、子女一起 (5)其他3.住房类型(1)平楼房( 层)(2)电梯:有 无 (3)平房 (4)其他4.居住环境(1)采光及通风: 好 一般 差 (2)人均面积: (3)宠物: 猫狗 鸟 其他5. 室内温度(1)冬季取暖设备:暖气 空调 煤炉 其他(2)夏季降温 设备: 空调 电扇 其他6.卫生间(1)居室内:坐厕 蹲厕 (2)公共厕所 (3)其他7.主要生
2、活来源(1)离退休金(2)儿女(3)救济金(4)储蓄 (5)其他亲属8.医疗费支付方式(1)自费(2)半自费(3)劳保 (4)公费 (5)社会保险9.参加的社会活动类型(1)公园(2)老年活动站(3)老年大(4)其他(注明(二)健康状况(对有问题者在序号上划勾)1.一般情况:身高 体重 体温 指脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 Hg2.皮 肤:潮湿 干燥 出疹 指/趾甲问题 瘙痒 发炎/红肿/溃疡:部位 黄染3.头/颈部:头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限4.眼/视力:疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视器:远视、近视镜5.耳/听力:听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕6.鼻
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