老龄化时代老医学发展的展望.doc

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1、老龄化时代老年医学发展的展望上海交通大学(医学版)JournalofShanghaiJiaotongUniversity(MedicalScience)文章编号:02585898(2008)05048503老龄化时代老年医学发展的展望陆惠华,方宁远,范关荣(上海交通大学医学院仁济医院1.老年病科,2.心胸外科,上海200127)人口老龄化在全球范围内正在加速,1985年法国65岁以上人口的比例已超过7%,成为世界上第一个老龄化社会的国家.2000年我国与全球同步宣告进入老龄化社会,2005年我国已有老年人口1.44亿,其中高龄老人(80岁)1600万.我国已把高速老龄化社会作为21世纪的一个重

2、要国情认真对待.面临高速老龄化时代,老年医学的发展任重而道远.121世纪中国人口高速高龄老龄化21世纪中国的人口老龄化发展趋势将分为三个阶段:快速老龄化阶段(2001年2020年):我国将平均每年增加596万老年人口,年均增长速度将达到3.28%,将超过总人口年均0.66%的增长速度.2020年,老年人口将达到2.48亿,其中80岁以上老年人口将达到3067万人.加速老龄化阶段(2021年2050年):预计2023年,老年人口将达到2.7亿,与014岁少儿人口数量相等.2050年,老年人口总量将超过4亿.稳定高龄老龄化阶段(2051年2100年):老龄化水平将稳定在31%左右,老年人口规模将稳

3、定在34亿,约为少儿人口数量的2倍,80岁及以上高龄老人将占老年总人口的25%30%,进入高龄老龄化的平台期.2年龄划分标准需要重新界定西方发达国家根据俾斯麦(Bismarck)提出65岁为退休年龄,并以此作为老年期的开始.1982年联合国老龄问题世界大会提出以60岁为老年期的开始年龄,我国与此一致.2001年世界卫生组织曾提出年龄划分标准:44岁以下人群为青年人,4559岁人群为中年人,6074岁人群为老年前期或准老年期.75岁以上人群为老年人,90岁以上人群为长寿老人.随着老龄化迅速发展,年龄划分标准尚有待于重新界定和认可.3高龄老人的医疗保健需求现有的临床流行病学资料已证明,在相同基础疾

4、病的情况下,高龄是一个独立的危险因素.高龄?专家论坛?人群具有三最特点:即最高患病率,最高伤残率和最高医疗资源利用率.2007年底中国统计局公布:60岁以上老年残疾人有4416万,占老年人总人口的53.24%,目前,心脑血管病,恶性肿瘤,糖尿病等患病率随年龄增长而增加,这些疾病是导致高龄老年人口高患病率,高伤残率和高医疗利用率特点的重要因素.同时,老化性疾病也将产生严重的后果,如老年痴呆(AlzheimerSdisease,AD)患病率为5.9%,血管性痴呆(vasculardementia,VD)患病率为1.3%;65岁以上总的患病率为7.3%,平均每增加5岁患病率危险性增加1.85倍,85

5、岁以上高达67.5%,我国痴呆总人数占全球的四分之一,不但威胁着老年人的健康和生命,也严重影响着家庭和社会的安定.而目前综合或专科医院因医疗资源,力量,费用等多种因素,解决大量老年人特殊医疗保健的需求显得力不从心.高龄老年医学保健事业的研究与发展严重滞后,难以满足迅速增长的高龄和多病残疾老人的服务需求.以养老机构和床位数为例,目前我国共有各类老年社会福利机构3.8万个,养老床位120.5万张,平均每千名老人仅有床位8.6张,而我国病残,卧床高龄老人就有640万,远远不能满足需求.因此,高龄老人的医疗保健需求是老年医学发展中最严峻的挑战.4老年医学研究的现状4.1衰老机制的研究衰老机制研究的前沿

6、已进入了基因时代.随着人类基因组计划的完成,对生命与疾病本质的研究终于有了可喜的突破,研究者已从多个物种找到了与衰老有关的基因.如发现细胞中存在调控衰老进程与寿限的长寿基因与衰老基因,并开展与衰老相关基因的分离,克隆.研究其功能,调控,影响因素.研究还发现人染色体1,4,6,7,11,18与x皆与衰老有关.在人类衰老相关疾病方面,也已证明Warner早老综合征是因WRN基因突变所致.发现严重危害老年人身心健作者简介:陆惠华(1941一),女,江苏无锡人,主任医师,硕士生导师;电子信箱:doetorlhhcn126.corn.上海交通大学(医学版)康的AD病至少与5种基因及其产物相关.研究证实衰

7、老是一连串基因激活和阻抑,通过基因产物的相互作用,与内,外环境交互影响的结果.衰老时,细胞的增殖能力减退,甚至完全停滞,使功能细胞难以更新,脏器萎缩,机能衰退;同时,DNA损伤修复能力下降.氧自由基等损伤因素也可使基因或其调控受损,加速衰老的进程.4.2基因诊断与治疗基因诊断与治疗已成为当代基础医学研究的热点,研究发现许多老年病与基因有关,如冠心病与apoB基因,老年性痴呆与apoE4基因等.有5O多种癌症与基因遗传有关,并发现多个,多组癌基因和抑癌基因.人们可以通过基因检测,了解自己未来的发病风险,减少或规避发病风险.4.3遗传家系的建立作为世界人口第一大国,我国百岁老人已达万人,成为世界之

8、冠.我国长寿家系,老年病相遗传家系的建立,将为推动医学遗传学和分子生物学对衰老机制的进一步研究,作出我国独特的贡献.4.4老年流行病学的研究老年流行病学的研究成果,已逐渐被应用和指导临床实践,但仍滞后于高龄老龄化发展.现有资料发现我国老年人常见疾病的序列,前5位疾病依次为:高血压,冠心病,脑血管病,恶性肿瘤和呼吸道感染.我国老年人的死亡原因依次为:恶性肿瘤,心,脑血管病和感染,尤其是肺部感染.以上4类疾病占总死亡人数的70%左右,但可随增龄而发生变异,不同地区亦有所不同.在临床医疗中我们发现,随着老龄化进程,主要影响老年人生活质量及致残的却是痴呆,老年骨关节病,视力老化,前列腺肥大,围绝经期综

9、合征,糖尿病等.如这些患者同时伴有心,脑血管疾病,阻塞性肺病,其生活质量更差.这说明增龄老化性失能会直接影响生命质量,必须采取有效的防治措施推迟和延缓增龄老化性失能的发生.5老年医学研究的展望与思考5.1深化衰老机制的研究老年医学基础研究将多角度,多途径进一步深化对衰老机制的研究,并力求有所突破.加强分裂细胞和不分裂细胞的研究,探讨神经元细胞,心肌细胞等较一般体细胞周期长的原因;易衰老疾病与衰老基因关系的研究,衰老基因的控制原理研究;加强解密长寿密码,尤其是对长寿基因以及基因与环境之间关系的研究;加强衰老修复的研究,尤其是对基因损伤后修复机制的研究;开展延缓衰老中药研究.5.2加强老年医学的临

10、床研究老年医疗保健迫切需要解决的是减缓老年人的痛苦,延长健康寿命,改善生命质量.随着高龄老龄化社会的发展,老年人的疾病谱和临床症状也在嬗变,要不断发现,总结和完善老年病的防治规律,研究和认识高龄老人临床中出现的特殊症状.5.2.1充分认识老年综合征:老年病人的致病,致残,甚至是致死,究其原因是由于常规致病因素,还是由于正常衰老,老化所致,至今尚无肯定的答案,可以有多种不同的解释.临床实践发现老年人的心理和精神因素可影响疾病的发生与转归.多病老人临床上常会出现:急性意识紊乱,抑郁,气短,乏力,头晕,跌到,排尿困难,晕厥等症状,被称为老年综合征,临床上鉴别诊断较困难,易造成漏诊,误诊,潜藏着医疗安

11、全隐患.临床医师扎实的基本理论,规范的体检操作,及时获取必要的实验室资料,是消除老年病临床医疗安全隐患的关键.5.2.2充分认识增龄老化性失能:增龄老化性失能是真正意义上的老年性疾病,可严重影响老年人的生活质量.如白内障,神经性耳聋,骨质疏松,老年性痴呆,老年期抑郁症,前列腺肥大,围绝经期综合征,部分睾酮缺乏综合征等.这类高龄老人的相关疾病急待通过临床研究制定相关的诊疗指南.5.2.3充分认识老年药物不良反应:这是老年医疗安全的又一重要隐患.WHO公告全球有1/7的老人不是死于自然衰老或疾病,而是死于不合理用药.此外.约1/3的人是死于不合理用药.因此,药物不良反应已成为全球关注的热点.WHO

12、评估:中国每年约有5000万人住院,其中至少有250万人是因为药物不良反应而住院,5O万人是严重的药物不良反应,每年约死亡l9万人,从而增加医药费4O亿.由于滥用非处方药及未按医嘱或说明书用药.使非住院老人药物不良反应很普遍.老年药物不良反应有以下特点:发生率高:占药物不良反应15%27%,通常比一般成年人高3倍以上,老年药物不良反应发生率随年龄增长,用药数增多上升,但老年药物不良反应因对其特点缺乏了解和警惕.极易被忽视.后果严重:老年人应用降压药可因直立性低血压而发生跌倒导致骨折,甚至硬膜下血肿,随后并发坠积性肺炎,肺栓塞而死亡;应用负性传导药物可因完全性房室传导阻滞而导致阿斯综合征.配伍用

13、药的复杂性也始料不及,用药时一不谨慎即造成严重后果,如乙胺碘肤酮陆惠华,等:老龄化时代老年医学发展的展望静脉滴与氯丙嗪合用可导致严重心律失常,乃至心跳骤停等临床症状,因此,老年人药物不良反应可使病情急转直下,甚至死亡.症状特殊:老年药物不良反应的临床常见症状有精神错乱,跌倒,晕厥,大小便失禁,便秘,运动失调等老年特有症状,而这些症状在一般成年人中罕见.这种特殊的症状多见于高龄,体弱老年人,而且与老年病的常见症状相似,容易误诊漏诊.死亡率高:老年人占药物不良反应致死病例的50%,是药物不良反应致死的主要受害者.引起药物不良反应的主要药物为:心血管药占24.8%;利尿药占22.1%;非阿片镇痛药占

14、15.4%;降血糖药占10.9%;抗凝药占10.2%.现实生活中药物不良反应对老年人的危害远比人们认识的严重得多,因此在老年人用药时必须权衡利弊,遵循受益原则,应个体化,并重视药物和其他因素的影响,高度警惕药源性损害.多数药物不良反应是可预防的,尤其是严重反应,预防的重点是处方和用药监护,教育患者正确对待药物不良反应.临床医药工作者应落实埃利斯宣言(TheEriceDeclaration,1997年9月2713),该宣言核心是:把药物安全性监测工作当作衡量从业人员职业道德水平的标准,消除隐患.以往新药临床试验均无老年人和高龄老年人的参加,而临床应用最多的却是老年或高龄老年人,这是不科学的,也是

15、老年人药物不良反应发生率高的原因之一.适合老年人尤其高龄老年人药代动力学和新药临床试验及药物不良反应的研究也是高龄老龄化社会发展的必需.6老年预防医学的研究6.1关注亚健康的重要性树立终生健康,健康老年的理念.近年来,我国老年心,脑血管疾病,恶性肿瘤的发病率呈上升趋势,这3类疾病占老年人死因的70%以上.感染病引起的死亡,占总死亡的比例已下降至第9,10位.而脑血管和心脏病在死亡原因中所占比例上升至第1,3位.中国人AD患病率达到5.9%,VD患病率为1.3%.目前,人们对疾病的认识和评价也在发生变化,医务界已开始将工作的重点从单纯的防病,治病转到关注健康,或者说关注亚健康上来,把70%的亚健

16、康人群争取到健康队伍中来.如果重视早期去除吸烟,酗酒,营养失调等不良生活方式与行为和精神紧张等重要致病因素,降低和延缓慢性疾病的发生,可直接影响老年期的生活质量.6.2疾病诊断的关口前移或早期预警关口是我们疾病诊断的标准,入了关就已经患上了疾病.实际上许多衰老和疾病前的信号在年轻时期就会出现,这种现象定义为早期预警.我们提出关口前移的概念,就是要把诊断标准向前移到健康与亚健康之间,而不是健康与疾病之间,这样才能更好地提高人们的预防和保健水平,提高年轻人对自己健康的重视.如糖尿病空腹血糖诊断的下切点下调至5.6mmol/dL;高血压诊断的标准下降至140/90mmHg;根据危险度分层后血糖,血压

17、,血脂等诊断的标准又有进一步的下调,这些都是关口前移或者早期预警概念的体现,只有终身健康,才有健康老年的可能.同时,还要普及健康教育,强化健康管理.加强人群的自我保健意识和能力,做到早期检查,早期诊断,把健康人群带进人口老龄化社会,这是直接关系到未来我国每一位老人的生命质量.延长健康期,缩短带病期和伤残期,并尽可能提高老年人的自理能力,这是一项长期奋斗的目标.6.3加强多学科的合作研究拓宽思路,开展多学科,多领域的合作研究.人类衰老机制的研究,探索延缓衰老,推迟器官功能受损的方法;早老性痴呆,老年人认知和记忆功能下降的防治;性激素与靶器官的功能保护;影响老年期生活质量和生命的慢性疾病如糖尿病,

18、高血压,心脑疾病,肿瘤,感染(尤其是结核病),骨质疏松等疾病的防治规范;老年人意外伤害的防治;临终关怀的相关观念,决策,方案;医疗保健和生活服务一体化的社区服务综合体的构建等.7重视老年医学教育的研究为创建和谐健康的老龄化社会,我国已把老龄化问题作为重要国情对待,老年医学教育事业相对滞后,合格的老年医护工作者严重缺乏,高层次人才更缺乏,必须把老年医学教育的建设纳入2l世纪医学教育的改革,加速培养不同层次老年医疗保健人才.展望2l世纪,提高老年人生命质量,关注和运用高新科学技术领域的发展成果,为人类长寿和健康造福,真正实现和谐健康老龄化,同一个世界,同一个未来的目标,老年医学的发展刻不容缓.参考

19、文献:1杜鹏,翟振武,陈卫.中国人口老龄化百年发展趋势J.人口研究,2005,29(6):90-93.2陆惠华.实用老年医学M.上海:上海科技出版社,2005:350,529611.(下转第496页)496?上海交通大学(医学版)VoI.28受到损伤与抑制,其中糖,脂类代谢紊乱以及伴随的氧化应激状态对内皮细胞的攻击可能在DM内皮功能受损中起着重要作用.DM大血管病变的发生机制十分复杂,包括代谢异常,氧化应激,血管内皮功能,晚期糖基化终产物,炎症因子及细胞因子改变等多种因素.本研究结果表明,STZ所致的I型DM高血糖状态,对大鼠缺血下肢的血管有明显抑制作用.我们推测这可能与DM高血糖状态下糖脂代

20、谢紊乱,氧化应激状态及内皮功能受损有关.随着对DM大血管病变危险因素及其发生机制的深入研究,相应的干预措施和治疗药物也将越来越多.参考文献:1BuseJB,GinsbergHN,BakrisGL,eta1.Primarypreventionofcardiovasculardiseasesinpeoplewithdiabetesmellitus:ascientificstatementfromtIIeAmerieanHeartAssociationandtheAmericanDiabetesAssociationJ.Circulation,2007,115(1):114126.2沈亚非,徐焱成.

21、链脲佐菌素诱导实验性糖尿病大鼠模型建立的研究J.实用诊断与治疗杂志,2005,19(2):79-80.3DuanJ,MuroharaT,IkedaH,eta1.HyperhomocywteinemiaimpairsangiogenesisinresponsetohindlimbisehemiaJ.ArterioselerThrombVascBilo,2000,20(12):25792585.4乔海兵,邢开宇.改良碱性磷酸酶染色法J.实用医技杂志,2006,13(6):10111012.5GrundySM,GarberA,GoldbergR,eta1.PreventionConferenceVI

22、:DiabetesandCardiovascularDisease:WritingGroupIV:lifestyleandmedicalmanagementofriskfactorsJ.Circulation,2002,105(18):e153158.6AbaciA,OguzhanA,Kahramans,eta1.EffectofdiabetesmellitusonformationofcoronarycollateralvesselsJ.Circulation,1999,99(17):22392242.7BenjaminLE.Glucose,VEGFA,anddiabeticcomplica

23、tionsJ.AmJPathol,2001,158(4):11811184.8RivardA,SilverM,ChenD,eta1.Rescueofdiabetes.relatedimpairmentofangiogenesisbyintramusculargenetherapywithadenoVEGFJ.AmJPathol,1999,154(2):355363.9EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications(EDIC).Design,implementation,andpreliminaryresultsofalongtermfol

24、lowupoftheDiabetesControlandComplicationsTrialeohoMJ.DiabetesCare,1999,22(1):99111.1O罗敏.分子内分泌学M.北京:人民军医出版社,2003.11FoxCS,PeneinaMJ,MeigsJB,eta1.Trendsintheincidenceoftype2diabetesmellitusfromthe1970stothe1990s:theFraminghamHeartStudyJ.Circulation,2006,113(25):29142918.12OnozatoML,TojoA,GotoA,eta1.Oxi

25、dativestressandnitricoxidesynthaseinratdiabeticnephropathy,efeetofACEIandARBJ.KidneyInt,2002,61(1):186194.13YuY,LyonsTJ.Alethalteadindiabetes:hyperglycemia,dyslipidemia,oxidative8tress,andendothelialdysfunctionJ.AmJMedSci,2005,330(5):227232.收稿日期:20080218本文编辑:周珠凤(上接第487页)3童坦君,张宗玉.衰老分子生物学在新世纪面临的机遇与挑战J

26、.中华老年医学杂志,2000,19(3):167169.4印大中,刘希彬.自由基伤害衰老理论的严重缺陷J.中国老年学杂志,2003,23(2):123126.5龚萍,印大中.DNA与衰老J.激光生物,2003,12(1):7175.6王琳.中国老年人口状况的国际比较分析J.西北人口,2004,95(1):4952.7MarusfcL,AntonM,TidyA,eta1.ReprogrammingoftelomerasebyexpressionofMutanttelomeraseRNAtemplateinhumanceUsleadstoalteredtelomeresthatconelatewi

27、threducedcellviabilityJ.MolcellBiol,1997,17(11):639464O1.8MalhotraS,KaranRS,PandhiP,eta1.Drugrelatedmedicalemergenciesintheelderly:ruleofadversedrugreactionsandnoncomplianceJ.PostgradMedJ,2001,77(913):703707.9EvansJG,WilliamsTF,BeattieBL,eta1.OxfordTextbookofGriatrieMedicineM.2nded.Oxford:OxfordUniv

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