社区戒毒、社区康复戒毒康复基本台帐参考样本.doc

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1、社区戒毒台帐社区戒毒人员情况登记表编号： 填表日期： 年 月 日社区戒毒人员基本信息姓名绰号/别号性别照片民族出生日期文化程度身份证号联系电话服务场所决定机关户籍地详 址户籍地派出所居住地详 址居住地派出所初次吸毒时间吸食毒品类型吸毒方式健康状况家庭主要成员关系姓名住址工作单位联系电话社区戒毒信息戒毒机构社区戒毒小组成员开始日期结束日期社区戒毒期限本人简 历违法犯罪记录查处日期查处单位处理原因处理结果释放日期备注维持治 疗治疗单位开始日期脱失日期备注填表单位（盖章） 填表人： 审核人：（此处印制公安机关名称）责令社区戒毒/社区康复决定书 X公（ ）社戒/社康决字 第 号 被责令社区戒毒/社区康

2、复人： 性别： 出生日期： 身份证件种类及号码： 户籍所在地： 现住址： 工作单位： 现查明 。根据中华人民共和国禁毒法第 条第 款之规定，我局决定责令其接受社区戒毒/社区康复 （自 年 月 日至 年 月 日止）。被责令接受社区戒毒/社区康复人员应当自收到本决定书之日起七日内持此决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒毒/康复。被责令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中要根据公安机关的要求，定期接受检测。社区戒毒/社区康复执行地社区名称： 地址： （公安机关印） 年 月 日 被责令社区戒毒/社区康复人（签名）：年 月 日一式三份，被责令接受社区戒毒/社区康复

3、人、社区戒毒/社区康复执行地各一份，一份附卷。社区戒毒宣告书 根据中华人民共和国禁毒法有关规定， （姓名）于 年 月 日起，由 社区戒毒机构实施社区戒毒。社区戒毒（康复）期限为 年，至 年 月 日结束。 社区戒毒对象（签名）： 年 月 日 社区戒毒工作机构（盖章）： 年 月 日社区戒毒协议书甲方：（社区戒毒工作机构）乙方：（社区戒毒人员） 根据中华人民共和国禁毒法的有关规定，（社区戒毒工作机构）组成社区戒毒工作小组（甲方），帮助吸毒人员 （乙方）戒除毒瘾。经双方协商同意，签订如下协议： 甲方履行下列职责：（一）根据禁毒法及相关规定，认真履行职责，制定社区戒毒计划，落实有针对性的社区戒毒。（二）

4、经常性与乙方 联系见面，了解其在戒毒治疗、身体康复、工作以及学习培训等方面的情况，并对其提供生理脱毒、心理康复、行为矫治、司法救助等方面的辅导和帮助。（三）在力所能及的范围内，帮助解决乙方的实际困难和合理要求，使其感受到社会的温暖。（四）发现乙方出现急性戒断症状或其他疾病危及生命的，应当协助其亲属将其送往医疗机构进行救治。（五）督促乙方定期接受公安机关或者公安机关指定部门的检测。具体标准为：第一年12次（每月一次），第二年6次（时间间隔不少于1个月），第三年4次（时间间隔不得少于2个月）。（六）对提出短期（五日以内）离开社区戒毒地点，由社区戒毒/工作小组研究决定。对于五日以上的，由社区戒毒工作

5、小组报城市街道办事处（乡镇人民政府）或者县级以上公安机关予以审批。（七）对申请参加社区药物维持治疗的，由社区戒毒工作小组审核后报公安禁毒部门或药物维持治疗门诊审批。（八）对违反社区戒毒协议规定的行为进行告诫，对严重违反社区戒毒协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关和城市街道办事处、乡镇人民政府报告。乙方应遵守以下规定：（一）遵守法律法规，自觉履行本协议，接受甲方监督。（二）戒毒过程中出现急性戒断症状的，应当主动到卫生部门指定的戒毒医疗机构接受脱毒治疗或者向甲方求助。（三）自觉服从和配合甲方的管理，在第一年戒毒期内，每周主动向甲方负责人如实报告戒毒情况，每季度向甲方书面报告一次戒毒情况。第

6、二年为每月面报、每季度书面报告戒毒情况；第三年为每季度面报、每半年书面报告戒毒情况。（四）根据公安机关的要求在规定时间内主动接受身体毒品成分含量检测，并随时接受抽查检测。（五）短期（五日内）离开社区戒毒地点的，应当提前一天就离开事由、时间、去向、随行人员等情况向甲方提出申请，经批准后方可离开，并及时销假。对于五日以上的，应当提前三天向甲方提出申请，由社区戒毒工作小组报城市街道办事处（乡镇人民政府）或者县级以上公安机关予以审批。（六）经批准参加戒毒药物维持治疗的，应当自觉遵守相关规定和要求。三、违反协议应承担的后果：（一）甲方成员不履行职责的，根据有关规定予以纪律或者行政处分。（二）乙方在社区戒

7、毒期间违反国家法律法规的，由有关部门依法予以处罚。（三）社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，由社区戒毒执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：1、拒不报告戒毒情况，经公安机关两次书面告诫，拒不改正的；2、逃避或者拒绝接受检测三次；3、擅自离开社区戒毒地点三次，或者擅自离开社区戒毒地点累计超过三十天的。四、社区戒毒人员期满，由城市街道办事处、乡镇人民政府提出意见，报经社区戒毒执行地公安机关批准，开具解除社区戒毒通知书，予以解除。五、社区戒毒地点： 。六、社区戒毒时间为三年，自 年 月 日起至 年 月 日止。七、本协议一式三份，社区戒毒人员、社区戒毒人员家属和社区戒毒工作

8、小组各执一份。 甲方（签章）： 乙方（签字）：年 月 日 年 月 日社区戒毒第一年 年度社区戒毒工作计划填表单位： 适用时间 至 社区戒毒小组成员工作单位与社区戒毒对象关系联系电话备注社区戒毒工作计划填报日期：尿检记录序号时间地点类别检测结果被检人签名检测人签名定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定

9、期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 定期 突击 阳性 阴性 家访、谈话、汇报活动记录时间地点内容表现评估工作人员戒毒人员或家属签名家访、谈话、汇报活动记录时间地点内容表现评估工作人员戒毒人员或家属签名社区戒毒人员请（销）假情况记录表序号请假时间期限事由外出地址尿检情况销假情况请假人签名社区戒毒人员外出请假审批表社区戒毒工作小组：请假人姓名性别社区戒毒期限自 年 月 日至年 月 日家庭住址联系电话被访人基本情况姓名与戒毒人员关系工作单位家庭地址活动范围请假时间共 天自 年 月 日至年 月 日请假事由工作小组意见主管部门意见备注社区戒毒阶段

10、性考察评定小结被考察人考察阶段考察情况考察评定结果考察机构考察人日期社区戒毒人员告诫书 （社区戒毒人员）： 你因 ，违反了社区戒毒协议第 条的规定，根据社区戒毒协议书及相关法律、法规，决定给予你书面告诫一次。 告诫部门（盖章）告诫人签名： 年 月 日被告诫人签名： 年 月 日 见证人签名： 年 月 日 本告诫书一式两份，一份交社区戒毒人员，一份存档。粘贴社区戒毒相关主文书资料粘贴社区戒毒相关主文书资料社区戒毒第二年社区戒毒第三年（此处印制公安机关名称）解除社区戒毒/社区康复通知书 X公（ ）社解通字 第 号 被责令接受社区戒毒/社区康复人： 性别： 出生日期： 户籍所在地： 现住址： 工作单位： 因 ，被 决定其接受社区戒毒/社区康复 年（自 年 月 日至年 月 日止）（决定书文号: ）。现期限届满，予以解除。特此通知。 （社区戒毒/社区康复执行地公安机关印） 年 月 日一式三份，被解除社区戒毒/社区康复人、原社区戒毒/社区康复的决定机关各一份，一份存档。