成人危重患者营养支持疗法提供和评定指南.doc

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1、2016+SCCMASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南，分别刊登于2016年2月第2期的肠外肠内营养杂志（JPEN）和重症医学（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的4

2、80篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。2016年版指南的主要推荐意见包括： A 营养评估 A1-根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。A2-根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。A3

3、b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。A4-根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。B 启动肠内营养 B1-我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。B2-对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。B3-根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置

4、于下段胃肠道。B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。B5-根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。C 肠内营养量 C1-根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-20023或者NUTRIC评分5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。C2-我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养

5、性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。C3-根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-20025或者NUTRIC评分5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。C4-我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。D 耐受性监测及肠内营养是否足够 D1-根据专家共识，我们建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。我们建议应该避免不合理的

6、暂停肠内营养。我们建议对于进行诊断性试验或者操作，需要进食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。D2a-我们建议GRV（胃残留量）不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目。D2b-我们建议，对于仍然在使用GRV的ICU，应当避免对于GRV6天，持续性脏器功能不全需要住进ICU21天者）进行积极的高蛋白肠内营养治疗。如果可行，可以使用抗阻力运动项目。Q 肥胖 Q1-根据专家共识，我们建议，不能维持自主进食的肥胖危重症患者在入住ICU的24-48h内开始肠内营养。Q2-根据专家共识，我们建议肥胖的危重症患者的营养评估，除了需要关注常规指标外，还需要关注反映代谢综合症的生物

7、标志物，评估基础疾病以及判断炎症水平。Q3-根据专家共识，我们建议肥胖的危重症患者的营养评估需要关注可以导致肥胖相关的心血管事件和死亡率增加的证据，包括中心型肥胖，代谢综合症，骨骼肌减少症，BMI40，SIRS以及其他并存疾病。Q4-根据专家共识，我们建议肥胖危重症患者使用高蛋白地热卡营养，以保存无脂体重，加快脂肪动员同时减少营养过度导致的代谢并发症。Q5-根据专家共识，我们建议，对于所有等级的肥胖患者，肠内营养的目标不要超过通过间接热量测量获得的预计目标能量的65-70%。如果间接热量测定法无法获得，我们建议使用基于体重的计算公式，BMI 30-50的患者11-14kcal/kg（实际体重）

8、，BMI50的患者22-25kcal/kg（理想体重）。我们建议蛋白质的摄入范围是，BMI30-40的患者为2.0g/kg（理想体重），BMI40的患者2.5g/kg（理想体重）。Q6-根据专家共识，我们建议，如果可行，在成人肥胖ICU患者中使用低热量肠内营养配方，同时减低非蛋白热量与蛋白热量的比值。尽管在肥胖患者中存在增强的免疫反应，可能意味着在肥胖患者中是免疫调节配方是有益的，但是目前还缺乏相应的结局数据，无法做出推荐。Q7-根据专家共识，我们建议肥胖危重症患者需要额外监测用于评估高血糖、高脂血症，的进展，高碳酸血症，液体过负荷以及肝脏脂肪累积的进展。Q8-根据专家共识，我们建议接受过减重手术的肥胖ICU患者，在开始静脉输注含糖液体或者开始营养治疗前，需要补充硫胺素。除此之外，对于也需要考虑对微量营养素包括钙、硫胺素、维生素B12、脂溶性维生素（A/D/E/K）、叶酸、微量元素铁、硒、锌以及铜缺乏的评估和处理。R 临终患者 R1-根据专家共识，我们建议对于救治无望或者处于生命终末期的患者，使用人工营养和补充水分不是必须的。提供人工营养和补充水分的决定需要基于最佳的证据，最佳实践，临床经验以及判断，以及与患者、患者家属/其他授权人进行有效的沟通，同时需要尊重患者的自主权与尊严。