产科一般护理记录单1.doc

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1、xxx中心卫生院产 科 一 般 护 理 记 录 单姓名 年龄 床号 住院号 诊断 日期 时间项 目健康教育安全 饮食 用药心理术前术后检查入院评估1.意识（ ） 2.活动（ ） 3.皮肤（ ）4.自理能力（ ） 5.危险因素（ ） 6.各种管路（ ）病情观察及护理胎 心 次/分宫颈扩张厘米宫 缩无 不规则 规则阴道流血量：大量中量 少量胎膜情况胎膜破裂：是 否安定静注是 否催产素静点是 否吸 氧是 否产 后子宫情况宫 底 高 度：脐下（）指收缩良好 收缩欠佳措施：按摩子宫使用宫缩剂阴道流血多于月经量 少于月经量同月经量排尿情况已解 未解 不畅母乳喂养知识指导 含接指导挤奶手法乳房情况乳汁量：少

2、 中 多质：软 硬块 肿胀剖宫产术后病情观察及护理措施导 尿 管通畅 扭曲 滑脱拔管后排尿情况：已解 未解 不畅措 施及 时 解 决 、报 告 医 生尿 量量（ml）阴道流血多于月经量 少于月经量同月经量措 施报告医生按摩子宫使用宫缩剂切口敷料干燥 渗液 渗血措 施报告医生 腹部理疗疼 痛轻微 剧烈措 施心理疏导 舒适体位使用止痛药 肠功能情况腹软 腹胀 排气 未排气措 施下 床 活 动 肛 管 排 气开塞露肛注 遵医嘱用药基础护理整理床单元 口腔护理皮肤护理 会阴护理护理级别 一级 二级 三级 特级护士签名备注：1.意识：清醒 嗜睡 烦躁 昏迷 2.活动：自如 受限 3.皮肤：正常 紫绀 水

3、肿 皮疹 4.自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 5. 危险因素：压疮 跌倒 坠床 视力异常 听力异常 情绪异常 6.各种管路：留置尿管 留置胃管气管插管 腹腔引流 静脉置管（普通） 静脉置管（PICC）梨树县东河镇中心卫生院妇 科 一 般 护 理 记 录 单姓名 年龄 床号 住院号 诊断 日 期 时间 项 目健康教育安全 饮食 用药心理术前术后检查入院评估1.意识（ ） 2.活动（ ） 3.皮肤（ ）4.自理能力（ ） 5.危险因素（ ） 6.各种管路（ ）病情观察及护理腹 痛轻微 剧烈措 施卧床休息 指导放松技巧汇报医生 理疗阴道流血多于月经量 少于月经量同月经量颜色:鲜红 暗红措 施

4、卧床休息 汇报医生终止妊娠药物引产是否已流产利凡诺引产是否已流产已引产分娩其他疾病术后病情观察及护理措施疼 痛轻微 剧烈措 施心理疏导 舒适体位使用止痛药切口敷料干燥 渗液 渗血导 尿 管通畅 受压 滑脱拔管后排尿情况：已解 未解 不畅措施及 时 解 决 报 告 医 生引流管引流液：量 左( )ml/右( )ml阴道引流液量：（ ）ml颜色鲜红血色淡黄色通畅扭曲滑脱及时解决报告医生其他引流量/尿量肠功能 情况腹软 腹胀 未排气 排气措 施下床活动 肛管排气开塞露肛注遵医嘱用药发 热T（） 措 施嘱多饮水 卧床休息物理降温 遵医嘱给药基础护理口腔护理 会阴护理整理床单位皮肤护理 功能锻炼护理级别

5、 一级 二级 三级 特级护士签名备注：1.意识：清醒 嗜睡 烦躁 昏迷 2.活动：自如 受限 3.皮肤：正常 紫绀 水肿 皮疹 4.自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 5. 危险因素：压疮 跌倒 坠床 视力异常 听力异常 情绪异常 6.各种管路：留置尿管 留置胃管气管插管 腹腔引流 静脉置管（普通） 静脉置管（PICC）梨树县东河镇中心卫生院产 科 新 生 儿 护 理 记 录 单 母亲姓名 床号 出生日期 住院号项目日期时间哺乳量ml哺乳次数面色哭声呼吸脐部护理眼部护理口腔护理臀部护理排尿次数排便次数特殊情况及处理 护士签 名备注：面色：1红润 2苍白 3青紫 哭声：1响亮 2 微弱 3尖叫 呼吸：1平稳 2急促 3微弱