上消化道出血的诊治进展.doc
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1、上消化道出血的诊治进展上消化道出血可以根据以下诊断条件确立:呕吐咖啡样物或鲜血,解柏油样黑便;血容量不足的临床表现:头晕、眼花、出冷汗、心悸气促昏厥等;实验室证据:呕吐物或粪便潜血强阳性,红细胞计数和血红蛋白浓度下降;消化内镜。 内镜是目前上消化道出血进行病因诊断和判断出血部位的首选方法。除明确出血部位和病因诊断外,还可通过内镜进行止血治疗。美国胃肠病学会ACG于2012年2月7日颁布了溃疡出血患者处理指南,就溃疡出血患者的内镜前风险评估、内镜治疗以及溃疡再出血的长期预防等问题进行了论述。 1.上消化道出血患者的风险评估方法 消化道出血病情急、变化快,严重者危及生命,应采取积极措施进行抗休克、
2、迅速补充血容量。故应当对患者进行病情评估,并根据评估结果对患者实施不同的治疗。目前临床常用Rockall和Blatchford评分系统。 病情严重程度分级 一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将UGIB分为轻度、中度及重度。年龄65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血风险增高。无肝肾疾患的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者,病死率增高。 Rockall评分系统分级 Rockall评分系统07分是目前临床广泛使用的评分依据,又称为临床评分,用于预测UGIB住院患者的再出血风险和死亡风险。该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标将患者分为高危中
3、危或低危人群,积分5分者为高危,34分为中危,02分为低危。详见表1。 Blatchford评分系统分级 包含了临床数据和实验室检查信息,用于判定需要干预的方式(输血、内镜或外科手术治疗)及死亡风险。当Blatchford评分为0时,患者不需要入院行输血、内镜或手术治疗。积分6分为中高危,6分为低危。详见表2。 Stanley等于2009年在柳叶刀发表的一篇多中心前瞻性研究,选取了123例Blatchford评分为0的患者,有84人未入院治疗,其中23人在门诊接受了内镜检查,全部未发现溃疡、静脉曲张或肿瘤,也未采取任何特殊治疗,对其余患者随访6个月后,也未出现患者因上消化道出血而再入院。 2.
4、上消化道出血患者的内镜治疗 内镜的时机 对于大多数UGIB都应在24h内行内镜治疗,但是对高危和低危患者则推荐不同。对血流动力学稳定,无严重多病共存的低危患者是否早期胃镜检查有不同意见。源于一项随机对照试验(randomizedcontroltrial,RCT),研究观察了110例患者,对比2h内和48h内行胃镜者的预后,结果显示其在出血、外科手术及死亡率上无明显差别。另一项RCT比较了93例在6h与48h内行胃镜,得出同样结果,但是早期胃镜检查,能明显缩短住院时间和减少住院费用。而前面提到Blatchford评分为0者,不行内镜治疗对患者预后无影响,因此总体而言,对低危患者早期胃镜检查并不重
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