【word】 肠梗阻导管使用中的若干问题.doc

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1、肠梗阻导管使用中的若干问题医学信息201o年11月第23卷第11期临床医学盐酸氨溴素针剂致不良反应分析邹德芹【摘要】盐酸氨溴素针剂是目前最强的祛痰药,近几年来在国*l-P泛使用,上世纪80年代初在德国上市,以后在日本,欧洲许多国家纷纷上市,临床使用以来,除了少数皮疹1,关节肿痛及胃部灼热报道,未曾发生过敏性休克等严重不良反应.【关键词】盐酸氨溴素针剂;不良反应;静脉滴注【中图分类号R969【文献标识码】C【文章编号11006-1959(2010)I1009501本院门诊2008年11月至2010年6年期问静脉滴注盐酸氨溴素针剂,共发生不良反应5例,年龄在557岁,平均年龄38岁,其中3例为皮疹

2、,另有两例为严重过敏性休克,两例患者均首先静滴氨溴素组,排除了其他药物引起的不良反应.1临床资料1.1病例1,男,57岁,因发热,咳嗽一周就诊,体检T38”C,血压150/80mmHg,心率72次/分,律齐,双肺呼吸音粗,肺底可闻及湿罗音,胸片提示肺部感染,给予头孢三代抗炎,联合氨溴素45rag十5Vo葡萄糖100ml静脉滴注,滴注氨溴素数毫升时患者即感鼻部不适,打喷嚏,喉头发紧,胸闷,呼吸困难,查Bp80/60mraHg,考虑药物过敏性休克,立即更换药物,给予肾上腺素lmg稀释至lOml,1m1静推,同时给予地塞米松lOmg静推,非那根25rag肌注,数分钟后胸闷呼吸缓解,Bp为130/70

3、mmHg,收入院治疗.1.2病例2,患者男,5岁,因反复咳喘,咳痰数天,来我院就诊,儿科诊断喘息性支气管炎,给予静滴二代头孢,同时予氨溴素15mg+5葡萄糖50m1静滴,静滴氨溴素数分钟时,患儿突发呼吸困难,颜面发绀,立即更换药物,给予地塞米松3mg静脉推注,异丙嗪lOmg肌注,密切观察患儿体征,数分钟缓解,呼吸平稳,转儿童医院进一步治疗.2讨论盐酸氨溴索是新一代的呼吸道粘液调节剂,是目前临床上作用最强的祛痰药,具有优越的祛痰效能,并对肺泡表面活性物质的合成和分泌具有显着的促进作用.盐酸氨溴索能刺激支气管粘液腺分泌更易于流动的粘液,使痰液稀释,粘稠性降低,并且能增加肺表面活性物质的生成和分泌,

4、从而降低气道阻力,降低牯液的附着力,激活粘液纤毛毯功能,促进粘液纤毛转运.与第一代及第二代祛痰药物相比,盐酸氨溴索除具有强大的粘液溶解作用外,其最大特点在于它能刺激肺泡II型细胞,促进肺泡表面活性物质的合成和分泌,从而有力地增强粘液转运,促进排痰.肺泡表面活性物质的主要磷脂酰胆碱,其基本成份是软脂酸.盐酸氨溴索能促使软脂酸摄人肺泡II型细胞,从而显着增强肺泡表面活性物质的合成及分泌.盐酸氨溴索在I临床上常用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性,慢性呼吸道疾病的祛痰治疗,如急慢性支气管炎,支气管哮喘,支气管扩张,肺结核等引起的痰液粘稠,咳嗽困难.氨溴索可提高肺部功能指标,病人的咳嗽,呼吸不能

5、,肺部罗音等也有明显好转,其比N一乙酰半胱氨酸,必漱平等起效快.另外,该药还可预防呼吸道感染.氨溴素作为临床应用最广的祛痰药,不论在三级医院还是基层医院都广泛使用.本院几例应用氨溴素出现不良反应者均无过敏史,至于出现不良反应尤其过敏性休克的机理尚不清楚,本报道旨提醒我们临床用药过程中严密观察,避免不良后果产生.参考资料E1张月莉,盐酸氨溴索针剂导致皮疹1例J.中国抗感染化疗杂志,2002,2(2)E2李丽君,盐酸氨溴索注射液不良反应2例J.中国药业,2009,18(18)作者单位:430010湖北武汉市长江医院急诊内科肠梗阻导管使用中的若干问题金殷植金虎【中图分类-R656【文献标识码】B【文

6、章编号10061959(2010)I1009502近年,随着肠梗阻导管的材质,形状,结构的不断改进,肠梗阻导管开始广泛应用于单纯性肠梗阻的治疗,取得了良好的疗效,使很多患者免受手术之苦.2006年1月至2009年12月我科使用肠梗阻导管治疗各种原因引起的肠梗阻患者60例,现总结肠梗阻导管使用中需要注意的一些问题总结如下.1适应证和治疗前的沟通肠梗阻导管可适用于以下情况:单纯性肠梗阻;绞窄性肠梗阻,术中需行小肠排列者,可术前留置肠梗阻导管行肠腔减压,缓解症状,术中用于小肠支撑管;年龄不是肠梗阻导管的禁忌,本组中有数例6O一8O岁的患者,对导管均有很好的耐受性.肠梗阻导管虽然有其优越性,但由于价格

7、昂贵,不能解除肠粘连,有一定的失败率等原因,以及大部分患者对肠梗阻导管了解甚少,在接受导管治疗时有所顾虑.所以,治疗前的沟通非常必要,包括导管的治疗原理,疗效,价格以及治疗失败的可能性,交代清楚失败后导管还可用作术中小肠支撑管,使患者能够认可肠梗阻导管治疗,同时避免治疗失败时发生不必要的纠纷.2置管方法的选择操作者必须熟悉各种插管方法,包括术前和术中的插管方法术前肠梗阻导管的插入法分胃镜下插入法和透视下插入法.国内外多数单位采用透视下插入法,其优点是经济,可以将导管送人更深的部位,使导管较短时间内到达梗阻部位,肠腔减压速度快;缺点是患者和医生接受放射线辐射,插管操作需要熟练过程,不易马上开展.

8、我们采用胃镜下插人法,即在胃镜辅助下将肠梗阻导管的前端送到十二指肠降段,前气囊注人15ml蒸馏水,以后导管随肠蠕动移行至梗阻部位.其优点是患者无放射线接触,直视下将导管送入十二指肠,插管成功率高,易于f临床医生开展;缺点是不能将导管送入更深的部位,减压速度相对较慢;胃镜检查时若送气过多,有可能加重腹胀.我们体会刚开始应用肠梗阻导管治疗时,首选胃镜辅助下插入法,可保证插管成功率,待积累一定的操作经验,熟悉导管的特点后尝试透视下插入法.术中插管方法是肠梗阻手术中完成肠粘连松解后,为预防术后小肠再次发生扭转,成角粘连等引起梗阻,在整个小肠内留置肠梗阻导管的方法.术中可将术前留置的导管用手引导至回盲部

9、即可,若腹腔感染重,粘连广泛,术后需长期留置导管者可通过胃造瘘口插管放置,或者从回盲部逆行插管,以避免鼻咽部的炎症,肺炎等并发症.3肠梗阻导管的管理要点3.1导管的固定:插管操作结束后,固定导管时在鼻腔外要留有102Ocm的松缓弯曲量,以保证导管继续向前移行.当导管下移时,应及时重新固定另外,叮嘱患者在出现打喷嚏,恶心等动作时保护好导管,以免脱出,本组有2例患者出现导管脱出至胃腔内,重新予以留置.3.2导管的定位:留置导管后需定时拍摄腹平片判定导管位置,气囊的大小,导管在胃腔内有无扭曲,打折,以便及时调整.3.3密切观察导管移行情况和胃肠减压量:一般情况下插管成功后胃肠减压量明显增多,12d后

10、导管随着肠蠕动迅速向下移动.如果插管后3d导管仍无移动,必须寻找原因,及时处理.4正确判定影响导管移行的原因肠梗阻导管治疗成败的关键是留置的导管能否尽快的移行至梗阻部位,吸除潴留的消化液和气体,迅速降低肠腔的压力,减轻肠壁水肿,缓解全身症状.及时准确的判定导管受阻原因对于提高疗效至关重要常见原因包括:肠蠕动减弱或消失:肠梗阻导管的移动主要依靠肠蠕动带动前气囊向前移行.当腹腔感染,营养不良,电解质紊乱等情况导致肠蠕动减弱或消失时,导管的移行速度减慢.肠管粘连:肠梗阻患者既往多数存在腹部手术史,腹腔内存在粘连.当存在广泛粘连或成角粘连,特别是上段空肠粘连时导管移行受阻.肠管受压:纤维条索带或复发肿

11、瘤压迫肠管时导管移行受阻.当肠梗阻导管移行受阻时首先需要判定受阻原因是肠蠕动减弱引起的功能性因素还是肠管粘连受压所致器质性改变最确切的鉴别方法是经导管注人泛影葡胺溶液行小肠造影,通过造影可以观察到准确的导管位置,肠管扩张程度,肠蠕动情况,肠腔狭窄程度和范围,根据造影结果制定下一步治疗方案5何时中转手术治疗急性肠梗阻患者病情变化快,延误手术时机有可能导致肠坏死甚至造成患者死亡.在临床实际工作中,对于粘连性肠梗阻保守治疗疗效欠佳时,何时中转手术治疗仍是临床面临的难题,我们体会以下情况时中转手术:考虑有绞窄性肠梗阻;肠梗阻导管治疗后,症状缓解,经小肠造影显示肠管完全闭塞,择期手术;经导管治疗症状有所

12、缓解,但仍存在不全梗阻时,只要无剧烈腹痛,无腹膜刺激征,腹部立位片无巨大扩张肠袢,我们认为可以继续保守治疗5j,以待梗阻缓解,观察至一周后不缓解时手术治疗.但需要注意的是,老年患者由于症状不典型,感觉迟钝,一95临床医学2010年11月第23卷第11期医学信息至蒙加强结防机构与综合医院合作提高肺结核病人转诊率效果分析金满瑶【摘要1目的:评价加强结防机构与综合医院合作提高肺结核病人转诊率工作所取得的成效,并实施规划提供科学依据.方法:对我院发现的肺结核病人转诊单通过信件方式邮寄转病人所在地疾控中0,以便当地结防机构厦时发现并追踪登记该病人的结棱病情.结果;2007年1月一2009年12月我院通过

13、网络系统向结防所报告肺结核病人1787例,转诊1776例.2009年结核病人发现追踪到住率较2007年同比增长2z.18.结论:加强结防机构与综合医院合作提高肺结核病人的发现试点工作,规范了综合医院结核病人疫情报告,登记和转诊工作,有效的促进了结核病归口管理的落实工作.实现高发现率的目标,为周边县,市(州)的结核病控制工作可持续发展打下了良好基础.【关键词】肺结核;预防与控制;资料与方法【中图分类号R521【文献标识码】B【文章编号110061959(2010)l10O96011临床资料1.1资料来源:结核病人诊断数据来自于我院公共卫生科结防机构结核病人登记本和项目报表;转诊数据来自于临夏市结

14、防机构和我医院转诊单和转诊登记本.方法:我院发现的肺结核病人均一律填写传染病报告卡,肺结核病人转诊单并予以登记,转诊单一式三联,一联交病人到当地结防所检查周,诊断,治疗,一联由我院公共卫生科用信件的方式邮寄到病人当地结防所,进行核对追踪治疗,发往临夏周边县,市,省结核病转诊单情况见附表.一联为存根,由我院公共卫生科保留存档.凡是填写的转诊单一律要求填写病人电话号码,以便于结防所追踪调查,诊断,治疗.结防所对综合医院的督导:结防所组建由2名专职督导员和3名兼职督导员组成,采取定期与不定期的督导方法,重点加强对综合医院在结核病人的发现,登记,转诊,报告方面的督导力度和频率,随时指出工作中存在的问题

15、与不足之处,并提出改进意见,每月按时向综合医院反馈网报病人追踪及到位情况,督促综合医院相关科室做好登记,转诊,上报工作,并及时兑现报病费.1.2效果分析:2007年112月各级综合医院通过网络系统向结防机构报告肺结核病人l12例,转诊91例,转诊率达81.25.其中转诊自动到位49例,到位率52.1.未到位42例.追踪33例,追踪到位率78.57,追踪未到位占21.4z,总到位率9O.10;在追踪未到位9例.2008年1一l2月各级综合医院通过网络向结防机构报告肺结核病人l26例,转诊1oz例,转诊率达86.4,其中转诊自动到位8O例,占到位率67.79,未到位22例,追踪到位18例,追踪到位

16、率8l_81,追踪未到位4,总到位率96.O8.2009年112月各级综合医院通过网络向结防机构报告肺结核病人126例,转诊126例,转诊到位数l12例,转诊到位率89.O9%,其中转诊自动到位62例,到位率61.22.未到位50例,追踪到位数48例,追踪到位率96,追踪未到位占l6总到位率98.18.追踪未到位的原因:病人地址不祥;病人流动等.综上所述,结防机构与综合医院合作,是提高肺结核病人发现率行之有效的手段.实践证明,这项工作开展以后,不但提高了病人发现率,而且也最大限度地减少了病人流失,从真正意义上达到了”发现一个,诊治一个,管理一个”的目的.建立健全了大疫情网络直报系统,规范了综合

17、医院结核病人疫情登记,报告和转诊工作.促进了结核病归口管理的落实,实现了肺结核病人高发现率的目标.认真,负责的工作态度,是搞好这项工作的保证;各级业务部门关心支持,是搞好工作的动力.2讨论2.1提高l床医生对肺结核病人的诊断水平,强化他们对肺结核病人的发现与报告意识临床医生在诊断疾病的过程中,鉴别诊断是少不了的,一旦确诊肺结核就要求立即报告与转诊.2.2信息捕捉:传染病报告专职人员必须重视肺结核病人的信息捕捉,肺结核作为乙类传染病管理,从它的发现,报告,转诊有一定的时限性,因此,必须主动捕捉和掌握信息,追踪到底对放射科,检验科的肺结核登记本及主要l临床科室予以相当关注,互通信息,一旦明确诊断为

18、肺结核,就立即报告和转诊.2.3结核病人的发现与登记管理是整个肺结核防治工作的重要环节之一,大型综合医院是肺结核病人被发现的主要基层单位,这个工作做的好与坏,对准确掌握肺结核疫情有很大影响,并且关系到肺结核病人的合理化疗,控制传染源措施的落实等起着决定性作用.2.4横向沟通:与传染病专科医院保持良好的横向沟通,确保病人及时转达到结防所及时接诊.或者是有目的地去追踪,尽量减少肺结核病人在人群中的滞留和播散病菌.尚未明确诊断的肺结核病人散布在人群中,会扩散肺结核病.只有具备相当医疗水平的医院才能对前来就诊的患者进行各种检查而发现他们,综合性医院好比是个大网,他们有能力对肺结核病人进行筛选,从而报告

19、及转诊.如何利用现有卫生资源,扩大病人发现工作的覆盖面,提高病例发现数量和质量是影响结核病控制整体效果的关键,根据国内报导有7O左右病人首次就诊于综合性医院,9O%左右的涂阳肺结核病人由综合医院转诊而来,说明综合性医院是患者的首选就诊单位,各级综合性医院在人群中的知名度远远高于疾病控制机构.且综合性医院设备齐全,医疗环境及条件好.因此必须进一步加强结核病归口管理制度,全面执行(DOTS)策略,充分利用现有医疗资源,发挥综合性医核病病人的发现率和治愈率,对结核病控制工作是至关重要的.呼吁全社会肺结核转诊单第二联用信封寄往病人所在地结防所,让结防所发现更多结核病病人,使肺结核发病率得到有效控制.表

20、120072009年临夏州医院向周边县市州省肺结核转诊情况注:青海,四川病例有限在表格中未做详细统计说明参考文献:1中国社区医师.2008年第13期加强结防机构与综合医院合作提高肺结核病人发现效果分析2钱永福,赵东升,刘胜安等.全国结核病控制规划实施情况口.中华结核和呼吸杂志,1995,18(1):1618作者单位:731100甘肃省临夏州人民医院公共卫生科多伴有其他脏器疾病,对病情耐受性差,当症状不缓解时应尽快手术.国2内多数主张单纯性肠梗阻保守治疗1224h无缓解时尽快手术治疗.6拔管指征及注意事项肠梗阻症状缓解,腹部立位片显示气液平面消失后,不要马上拔管,拔管指征包括:小肠造影无明显的肠

21、腔狭窄;夹闭肠梗阻导管,停止负压吸引后,无腹胀,腹痛,恶心等肠梗阻症状出现;带管进全流食,无不适症状.满足以上情况时可以拔管.拔管时先给患者口服石蜡油,然后缓慢,匀速向外牵拉.注意不要在强负压下拔管,以免吸附肠粘膜引起肠套叠.当拔管有阻力时,不要强行牵拉,可拍摄腹部立位片,确定导管的位置,形状,再做处置.参考文献1GowenGF.Longtubedecompressionissuccessfulin9Oofpatientswithadhesivesinailbowe1obstruction.AmJSurg,2003,一96一3456粱国剐,毕伟,张盛林等.肠梗阻导营治疗肠梗阻一附36例报告口.

22、中国中西医结合外科杂志.2006.12(3):191193姚宏伟,傅卫,袁炯等.肠内全程导管减压法用于术后早期炎性肠梗阻治疗的研究J.中国实用外科杂志,2006,26(12);949951GowenGF.Rapidresolutionofsmallbowelobstructionwiththelongtube,endoscopicallyadvancedintothejejunum.AmJSurg,2007,193(2):184189金殷植,孙立波,宋彬.肠梗阻导管对粘连性肠梗阻的治疗作用J.中华胃肠外科杂志,2009,12(6):580王革非,李幼生.粘连性肠梗阻病情的判断及手术时机的选择J.实用临床医药杂志,2005,9(9):3132作者单位:130031吉林大学中日联谊医院胃肠外科