标准化病人培训剧本—消化性溃疡.doc
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1、消化系统病例男性,38岁,间断上腹痛4年,加重4天。患者4年前饮食不当后出现上腹痛,胀痛,伴恶心,嗳气,无呕吐,自服“胃药”好转,此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛,无反酸、烧心,空腹减轻,食欲可,进食减少。发作期间体重略有下降,症状缓解后体重可恢复。4天前劳累后再次出现上述症状,二便正常。既往无其他病史,吸烟史5年。查体:T36.7,P80次/分,R16次/分,BP110/70mmHg。体型瘦高,无贫血貌,浅表淋巴结不大,心肺无异常,腹平软,剑下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,Merphy征阴性,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。血常规:Hb135g/L,WBC7.2109/L,N65%
2、,L35%,血小板200109/L;腹部B超示:肝、胆、脾、胰、肾未见异常。分析步骤:1. 诊断及诊断依据本例初步印象是:消化性溃疡(胃溃疡)。其诊断依据是:(1) 慢性病程,反复上腹痛4年,季节性(秋冬、冬春交季)、规律性(餐后明显,空腹减轻)。(2) 查体除剑下压痛(+),无其他阳性体征。(3) 辅助检查:血常规正常,B超未见异常。2. 鉴别诊断(1) 十二指肠球部溃疡。(2) 慢性胃炎。(3) 胃癌。(4) 功能性消化不良。(5) 慢性胆囊炎、胆石症。3. 进一步检查(1) 大便常规(包括隐血)。(2) 胃镜及粘膜活检、Hp检测。(3) 胃液分析。4. 治疗原则(1) 一般治疗:戒烟、避
3、免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。(2) 药物治疗:抑酸剂或碱性抗酸剂;胃粘膜保护剂;对Hp阳性者抗Hp治疗。(3) 预防复发。消化性溃疡剧本医生:你好,我是张大夫,是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名?患者:我叫刘学宏。医生:多大年纪了?患者:38岁。医生;能不能说一下哪不舒服?患者:这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了,来看看有什么问题?医生;指给我看看具体在哪。患者:(手指剑突附近)医生:有多久了?患者:大约有四年了。反反复复时好时坏。工作忙时就厉害一些,吃药就好一些,但最近三个月好象一直疼,吃药也没有以前那么好使了。医生:您能讲一讲都怎么疼法的么?是一阵阵的疼还是一
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