附件1镇 村老人服务需求调查表.doc

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1、【附件1】： 镇 村老年人服务需求调查表老人姓名: 性别: 出生日期: 老人住址: 老年人电话: 家庭联系人姓名： 家庭联系人电话： 家庭人员姓名关系是否在本村？居住情况老人居住状况: ( )独居 ( )2人 ( ) 其他： 健康状况健康水平：( )很好 ( )好 ( )一般 ( )差 ( )非常差具体情况服务对象自己描述：残障调查人员主观判断，描述问题： 视力: 听力: 语言: 肢体: 其它: 需要的服务类型( )探望聊天、读报 ( )个人护理洗脸、洗澡、剪头发等 ( )做家务打扫卫生、购物、做饭 ( )健康帮助陪同就医、健康知识、康复锻炼其它：【附件2】： 镇 村老年服务对象花名册序号姓名

2、性别出生日期住址电话备注【附件3】： 镇 村帮扶老年人志愿者登记表姓 名性别出生年月照片文化程度身体状况联系电话有何特长详细住址服务情况预估1. 可以提供的服务种类： 探望聊天、读报 ( ) 个人护理洗脸、洗澡、剪头发等 ( ) 做家务打扫卫生、购物、做饭 ( ) 健康帮助陪同就医、健康知识、康复锻炼 ( )2. 服务时间（频率）： 一个月可以提供服务的次数： 一周可以提供的时间： 是否可以持续1年：3. 服务几个老人：4. 是否愿意配合，完成有关报告：5. 其他：【附件4】： 镇 村帮扶老年人志愿者花名册序号姓名性别出生日期住址电话备注【附件5】：“邻里守望一帮一”志愿服务计划表志愿者姓名：

3、服务对象姓名：服务内容：服务时间1月份2月份3月份4月份5月份6月份 探望聊天、读报 个人护理洗脸、洗澡、剪头发等 做家务打扫卫生、购物、做饭 健康帮助陪同就医、健康知识、康复锻炼 其它：备注：【附件6】：“邻里守望一帮一”服务记录志愿者姓名服务对象姓名服务内容日期日期日期日期日期日期日期日期日期探望聊天读报做家务打扫卫生购物做饭个人护理洗脸洗澡剪头发健康帮助陪同就医健康知识康复锻炼其它备忘录【附件7】：志愿者招募倡议书倡 议 书全村父老乡亲们：莫道桑榆晚，为霞尚满天。老年人是社会大家庭的重要组成部分，他们曾是社会的主力军，为祖国建设和家庭幸福付出了宝贵的青春与辛勤的劳动，为区域经济社会事业又

4、好又快的发展作出了重要贡献。而今，农村60-70岁的老年人依旧是家庭主要劳动力，肩上承担的责任仍然很重。让60岁以上的老年人能真切的体会到我国尊老、敬老的传统美德，满足他们日益增长的精神需求，确保他们精神愉快，安享晚年，这既是家庭的责任，也是全村与全社会的职责。我们的一声问候，一个微笑，一个电话，一次上门探望，一个微不足道的搀扶，就能传达我们的关爱，使他们倍感欣慰与满足。我们倡议全村党员干部、热心村民积极踊跃报名参加“邻里守望一帮一”关爱老年人志愿者队伍，为社会、为家庭、为老年人做自己力所能及的贡献，尽一份责任，献一份爱心。符合下列条件的均可自愿到村委会(村老年人协会）报名： 本村18岁以上的

5、成年人 愿意提供没有酬劳的服务 身体、精神及心理状况良好，认可志愿服务，有奉献精神 能参加志愿者培训 能够每周给老年人提供一次服务，至少持续1年 有兴趣照护老年人，对志愿服务有热情 能够得到村两委会的认可 遵纪守法，遵守其它有关规定 2015年3月25日 【附件8】：志愿者条件 本村18岁以上的成年人 愿意提供没有酬劳的服务 身体、精神及心理状况良好，认可志愿服务，有奉献精神 能参加家庭照护活动宣介会及培训班 能够每周给老年人提供一次服务，至少持续1年 有兴趣照护老年人，对志愿服务有热情 能够得到村两委会及老年人协会的认可 遵纪守法，遵守其它有关规定【附件9】：志愿者守则 遵纪守法，配合、支持

6、村级协调人员的工作，认真完成帮老服务工作。 着装要合理，举止文明，戒烟限酒，礼貌交流。 对老人有爱心，尊重老人，乐于奉献，为老年人提供人性化的关怀和照护。 尊重老人生活习惯，不利于老人团结的话不说，不利于老人健康的事不做，不得收受或索要老人财物。 尊重老年人的隐私，并且要保密。 不能接受老年人任何形式的馈赠。不能借钱给老年人，也不能向老年人借钱。 老年人生活中的事务，应该让老年人自己决定，不能替老年人随便做决定，除非这种决定有潜在的风险。 遵守与老年人预约的时间，为老年人提供照护服务。如有其它原因不能在事先预定的时间帮助老年人，要第一时间通知老人与村级协调人员。 做好服务记录，按计划完成服务活动。 汇报所提供的服务，分享经验与发现的问题，商讨解决方案。 遵守活动安排以及有关管理规定，同各方保持良好联系。 如果服务要终止，必须提前1个月时间通知村两委，以保证需要帮助的老年人能够接受到不中断的服务。【附件10】：服务对象标准 本村60岁以上的老年人 日常生活活动不能独立完成的老人 空巢独居老年人 家庭成员不能提供合适照护的老年人 呆在家中的体弱多病的老年人 无法承受有偿服务的老年人 其他有需求的老年人