医院医疗质量管理制度汇编.doc

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1、医院医疗质量管理制度汇编 医疗质量管理制度科右中旗人民医院2012年2月20日第二次修订目 录医疗质量管理制度3医疗质量管理方案与考核细则4医疗质量管理和持续改进方案医疗安全警示制度15医疗事故防范预案23病历管理制度25住院病历环节质量与时限基本要求26病历点评制度29病例讨论制度29查房制度30医嘱制度31处方制度32处方点评制度33查对制度35会诊制度37转院转科制度38值班交接班制度38围手术期管理制度39手术分级管理制度41术前讨论病种目录45重大医疗过失行为和医疗事故报告制度48患者评估管理制度49抗菌药物使用管理制度49平阳医院抗菌药物分级目录52病历及其他医技文书质量检查考核制

2、度55医疗技术管理制度57新技术准入制度57病历质量考核及奖惩办法58业务学习制度61三基三严培训制度62医务人员外出进修学习管理规定63医疗质量管理制度1医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题医院必须把医疗质量放在首位把质量管理是不断完善持续改进的过程要纳入医院的各项工作2医院要建立健全医疗质量保证体系即建立院科二级质量管理组织职责明确配备专兼职人员负责质量管理工作21 医院设置的质量管理与改进组织例如医疗质量管理委员会病案管理委员会 药事管理委员会医院感染管理委员会输血管理委员会要与医院功能任务相适应人员组成合理职责与权限范围清晰能定期召开工作会议为医院质量管理提供决策依据22 院长作为

3、医院医疗质量管理第一责任人应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能其它医院领导干部应切实参与制定监控质量管理与改进过程23 医疗护理医技职能管理部门行使指导检查考核评价和监督职能24 临床医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作25 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责并应具备相应的质量管理与分析技能3院科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案31 医疗质量管理与持续改进方案是全面系统的书面计划能够监督各部门重点是医疗护理医技科室的日常质量管理与质量的危机管理32 质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标指标计划措施效果评价及信息反馈等加强医

4、疗质量关键环节重点部门和重要岗位的管理4健全医院规章制度和人员岗位责任制度严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度41 核心制度包括首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度技术准入制度等42 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5加强全员质量和安全教育牢固树立质量和安全意识提高全员质量管理与改进的意识和参与能力严格执行医疗技术操作规范和常规医务人员基础理论基本知识基本技能必须人人达标6质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告定期逐级上报通过检查分析评价反馈等措施持续改

5、进医疗质量将质量与安全的评价结果纳入对医院科室员工的绩效评价评估7建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制8加强基础质量环节质量和终末质量管理要用诊疗常规指导对患者诊疗工作有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为9逐步建立不以处罚为目标的是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统能够把发现的缺陷用于对医疗质量管理制度运行机制与程序的改进工作10建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上逐步形成结果性指标结构性指标过程性指标的监控与评价体系医疗质量管理和持续改进方案一指导思想 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题是不

6、断完善持续改进的过程为严格执行规章制度技术操作规范常规标准加强基础质量环节质量和终末质量管理建立和完善可追溯制度监督评价和持续改进机制提高医疗服务能力为患者提供优质安全的医疗服务提高医院的核心竞争力特制定医疗质量管理和持续改进方案二组织领导 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理制定医院质量管理方案对医院医疗质量管理做出评估制定改进措施院长是医疗质量管理的第一责任人护理部院感等职能部门行使医疗质量管理的指导检查考核监督职能并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理制定科室医疗质量管理措施和考核办法督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范对科室的医疗质量进

7、行检查和考核各科主任是科室质量管理的第一责任人医院实行医疗质量管理全员参与全过程监控制度每一位职工既是医疗质量管理的执行者又是医疗质量管理的监督者医院实行医疗质量管理责任追究制三医疗质量管理内容 一强化医疗业务管理提高医疗服务质量和效率控制医药费用 1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度如首诊医师负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度临床用血管理制度等有效防范控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患 2加强医疗质量关键环节重点部门和重要岗位的管理 3规范临床检查诊断治疗使用药

8、物和植介入类医疗器械行为优先使用基本药物和适宜技术 4优化服务流程改善服务环境加强医患沟通提高病人满意度 5进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施认真落实医德考评和医师定期考核制度规范医疗服务行为提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平 6规范医疗质量安全评价控制体系强化医疗服务质量管理进一步完善医疗质量持续改进机制 7加强应急管理定期开展应急演练 8加强全员培训医务人员三基必须人人达标 9加强全员质量和安全教育提高全员质量管理与改进的意识和参与能力严格执行医疗技术操作规范和常规 二加强手术和麻醉医疗安全管理 1实行患者病情评估制度遵循诊疗规范制定诊疗计划并定期进行评估根据患者病情

9、变化和评估结果调整诊疗方案 2实行手术资格准入分级管理制度重大手术报告审批制度手术安全核查与风险评估制度加强围手术期质量管理重点是术前讨论手术适应症风险评估操作规范术后观察及并发症的预防与处理医患沟通制度的落实 3建立麻醉操作主治医师负责制麻醉工作程序规范术前麻醉准备充分加强对麻醉术中和术后患者的监护实施规范的麻醉复苏全程观察麻醉意外处理及时 三严格执行查对制度提高医务人员对患者身份识别的准确性 1建立健全患者识别制度医嘱查对制度输血查对制度手术查对制度操作查对制度三查七对制度并在实际工作中认真执行准确识别患者 2抽血给药输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别 3建立健全手术介入手术术前医患沟

10、通制度手术介入手术术前患者确认制度 4手术责任者应按照上述制度的要求与患者家属进行主动沟通准确识别患者 5建立健全急诊与病区急诊与手术室急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范详细规定患者的识别和交接措施并建立识别和交接记录 6建立健全手术麻醉与病区手术麻醉与ICU 之间的管理流程和交接规范详细规定患者的识别和交接措施并建立识别和交接记录 7建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范详细规定患者的识别和交接措施并建立识别和交接记录 8建立健全腕带标识制度 9腕带标识清楚包括患者的病区床号住院号性别年龄诊断等信息 10对于手术昏迷神志不清无自主能力的重症患者使用腕带标识作为各项诊疗操作前辨识患者的

11、一种方法 11在重症监护病区手术室急诊抢救室新生儿等特殊患者群使用腕带标识作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法 12患者佩戴腕带标识应准确无误佩戴部位皮肤完整无擦伤手部血运良好 四严格执行各种诊疗工作常规严格防止手术患者手术部位及术式发生错误 1建立健全手术前确认制度与工作流程 2建立手术患者及物品交接记录表登记并记录手术所需必要的文件资料及物品如病历影像资料术中特殊用药等手术室护士与病区护士做好交接 3制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范 4手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识并与患者共同确认及核对 5手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对再次确认手术部位体表标识 6手

12、术医生麻醉师手术室护士患者在麻醉开始前应进行四方核对再次确认手术部位及体表标识 五着力落实医院感染管理各项措施贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范加强重点部门重点环节的医院感染控制工作有效预防和控制医院感染开展各科医院感染治理相关活动 六以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点认真做好医疗技术临床应用管理促进临床合理用药等项工作 1认真贯彻医疗技术临床应用管理办法实施医疗技术准入制度促进医疗技术临床合理应用持续提高医疗质量保障医疗安全 1院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度建立医疗技术管理档案对开展的第一类医疗技术进行技术审核严格管理同时

13、做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作 2对已经开展的医疗技术进行全面清理一是尚不成熟或存在较多伦理问题的二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的三是未取得相关诊疗科目的 3落实手术分级管理制度制定具体实施细则和管理办法对手术医师的专业技术能力进行审核确认授予相应的手术权限并实施动态管理 2认真贯彻实施处方管理办法抗菌药物临床应用指导原则关于加强全国合理用药监测工作的通知及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知积极推进临床合理用药 1临床药学室要认真落实处方点评制度对处方实施动态监测及超常预警对不合理用药及时予以干预 2按照抗菌药物临床应用指导原则 和抗菌

14、药物分级管理制度严格各级医师使用抗菌药物的权限切实采取措施推进合理用药工作 3以严格控制I类切口手术预防用药为重点进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理加强临床微生物检测抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制 4认真做好合理用药监测工作医院要按照监测工作方案的要求认真及时准确做好数据的收集和上报工作 5建立健全毒麻精放等特殊药品的安全管理制度并认真落实 七加强临床检验的质量控制 1贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例医疗机构临床实验室管理办法等有关规定开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录特殊实验室取得审批许可 2严格执行临床检验项目标准操作规程和检验

15、仪器的标准操作维护规程并能有效保证检测系统的完整性和有效性 3提供24小时急诊检验服务临床检验项目及时间满足临床需要 4对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制 八根据病原微生物实验室生物安全管理条例人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法医疗机构临床实验室管理办法等有关规定对医院内实验室生物安全质量控制和管理进行全面检查重点检查制度建设硬件设施人员管理应急处置执行落实等方面情况 九贯彻执行临床用血管理办法和临床输血技术规范进一步规范临床用血管理保证临床用血安全 十单病种质量管理改进 继续开展对项单病种的质量管理将单病种质量管理改进评价指标进行量化由科室控制医

16、教科组织考核 十一贯彻落实病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定强化病历书写质量和病历管理及时进行病历质量评比活动争取消除丙级病历 十二优化服务环境和流程提高服务效率 1门诊有就诊咨询及其他便民服务服务环境和设施清洁温馨服务标识规范醒目挂号划价收费取药采血等服务窗口的数量布局合理积极推行复诊病人预约诊疗服务缩短患者等候时间 2门急诊与住院入院与出院诊断与治疗转科与转院等服务流程合理便捷连贯 3采取有效措施提高医技科室工作效率缩短出具检验检查报告时间 4以确保医疗质量与患者安全为前提合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日 十三继续深入开展以病人为中心医疗安全专项活动落实患者安全目标 严格按照

17、医疗安全管理的相关法律法规的要求着重抓好医疗安全教育和安全防范完善制度明确责任采取有效措施确保医疗安全工作的各项措施落到实处实现病人安全各项目标 十四广泛开展多层次多形式的宣传教育强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识 1加强对医务人员医疗质量安全教育和相关技能培训提高医务人员医疗风险安全责任意识加大各科室主要负责人质量安全管理人员和全体工作人员的管理教育力度更新质量安全观念提高质量管理理论水平和实际操作能力 2开展公众就医知识宣传教育要组织编写相关科普读物和宣教材料采取现场讲座网络视频展览展示专题报道等多种宣传培训形式充分利用领导小组组织编写的相关材料引导群众正确认识医学科学和医疗风险正

18、确择医就医提高群众医疗安全意识和甄别假医假药虚假宣传的能力保障患者合法权益四医疗质量管理的措施和方法 一医疗技术的管理医院实行新业务新技术准入制度开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术符合国家有关规定并且具有相应的专业技术人员支持系统能确保技术应用的安全有效每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科由院学术委员会审定批准后方能实施为每一项目应建立医疗技术档案以备查任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术二基础医疗质量管理1护理部院感等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核每月一次基础医疗质量检查每季度组织一次由医疗质量管理委员会医院感染管理委员会病案质量管理委

19、员会药事管理委员会参加的全面医疗质量检查2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案定期对科室医疗质量进行检查并作好记录和科室内考核3医院对医疗质量中存在的问题进行考核并进行全院通报针对个别现象实行反馈制度而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度限期整改 五医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进增强实施效果的重要途径通过监测与评价可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题对持续医疗质量改进的科学性合理性和有效性进行验证相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议根据医疗质量中存在的问题提出具体的改进措施医疗安

20、全制度一 总则一目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识强化医疗安全的监控机制更有效的防止医疗缺陷的发生制定本制度二范围全院职工尤其是医务人员在实施诊断治疗和其他服务的过程中由于作为不规范或不作为而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践无论患者与家属有无投诉都属于医疗安全的范围三原则医疗安全要遵守以病人为中心的服务宗旨以强化医疗质量管理为主要内容以医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范常规为准绳以深挖细查质量要素的各方面医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段以及时消除安全隐患并责任人从而确保医疗安全为目的四要求医疗安全工作分级进行医院及各职

21、能部门各临床科室应各司其职各负其责全面抓好落实二 医院安全分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质成都及后果将医疗安全项目分为三级一一级医疗安全项目一级医疗安全项目主要是指违反各项规范要求但是尚未造成患者投诉等后果的行为1 医疗文书1 门急诊医师未书写门诊或急诊病历2 在门急诊病历和住院病例中记录药物过敏史输血患者未记录输血史3 未在规定时间内完成首次病程记录日常病程记录及其它记录4 凡决定转出的病人经治医师未书写转科转院纪录5 意外死亡病未及时讨论并上报医务科或总值班6 手术未进行术前讨论7 及时医院规定的各种医患协议类文书8 造成病历等资料损失或丢失2 纪律1 工作人员擅

22、自离岗2 对于疑难危重病人会诊和辅助检查科室医技师在接到急会诊邀请后未在10分钟内到达现场诊查患者3 医务人员在为患者诊治发药过程中聊天打手机4 门急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科病区5 首次开展的新手术新疗法新技术未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施6 违反相关规定使用麻醉药品医用毒性药品精神药品及放射性药品7 将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露8 不负责任地解释其他医务人员的工作造成患者或家属误解9 违反医疗保险的有关规定10 出现医德医风问题3 诊疗规范1 门急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊2 危重病人到达急诊科后未

23、在三分钟内开始抢救3 会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊4 门急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制5 门急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱6 三级医师查房不及时或记录签字不及时7 病情突然恶化且初步处理效果不佳时未及时请上级医师会诊8 对疑难病例未及时提请科内科间全院院外会诊9 需马上执行的医嘱未向护士交待清楚导致延缓执行10 对病危病人未作床旁交接班或将危重病人的病情处理事项记入交班纪录11 临床医师迟报漏报传染病或发现传染病或疑似传染病时未就地隔离按规定消毒或转12 择期手术未在术前上报医务科13 麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查

24、病人14 手术医师在术后未及时诊查手术病人15 错发漏发药物16 医务人员的原因导致择期手术前准备不充分延误手术进行17 供应过期灭菌器械或不合格材料18 护士未正确执行医嘱19 采取体液标本时采错标本贴错标签错加抗凝剂非因患者原因导致采集量不够而需重新采取20 处方中出现用法错误用药禁忌配伍禁忌或用量超过极量而未注明但尚未造成患者人身损害21 重大交通事故大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报22 术后病人观察不细致未能及时发现出血异常渗血23 因治疗需要且病情允许需要转科转出科室未及时联系转入无正当理由拖延转入4 医疗保障1 抢救药品材料未及时补充更换出现帐物不符或过期药品材料2

25、 设备器材故障未定期检测或维修不及时而影响使用3 医技科室对于仪器设备疏于检测维护导致结果失真4 医技科室疏于查对弄错标本或项目部位5 血尿粪等检查遗失标本6 特殊检验标本病理标本的保留存时间短于规定时间7 检查结果与临床不符或可疑时未与临床科室及时联系并提议重新检查发现检查目的以外的阳性结果未主动报告8 药剂科未能及时发现处方中药物用法不当用药禁忌配伍禁忌用量超过基线量等9 调剂人员对中药方剂中需先煎后下冲服等特殊用法的药物未单包注明10 调配中草药不是用计量器具估计取药11造成患者投诉的医疗收费错误12计算机网络因疏于管理和维护导致运行障碍二二级医疗安全项目1 因发生一级医疗安全而引起病人

26、投诉2 一年内被两次医疗安全3 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷经协商或调解或判决给医院造成的经济损失金额低于2000元人民币级医疗安全项目 一年内被两次医疗安全 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷经协商或调解或判决给医院造成的经济损失金额2000元人民币4 严重医德医风时间被新闻媒体曝光造成医院声誉的毁损 三 医疗安全程序一 立案1 自查立案医务护理部临床科室及部门均有权利和义务在日常工作中检查发现医疗安全预警项目内容并交相关部门处理2 接受投诉立案医务护理部等职能部门接到患者投诉经核实确有医疗安全项目之一的于接到投诉后24小时内立案二 处置1 自查立案的立即下达医疗缺陷限期整改通知书

27、2 接受投诉立案的于接到投诉后72小时内下达医疗事故争议投诉通知单和医疗缺陷限期整改通知书3 可能构成医疗事故的按照医疗事故处理程序办理4 被二三级医疗安全警示的责任人在接到通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话谈话后本人的悔错表现10个工作日内给予处罚5 经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理四 处罚一处罚原则1 根据警示等级参考情节轻重本人态度和一贯表现确定额度2 区别直接责任人间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任并给予相应处罚3 对于受到医疗安全警示的个人科室和部门坚持教育为主处罚为辅的原则对于及时发现安全隐患并积极设法补救者给予一定的精神全院通报表扬和物质奖励

28、二处罚类别 处罚人员 一级警示 二级警示 三级警示 直接责任人 扣罚奖金 50 元书面检讨 扣罚奖金 100 元全院通报负担一定比例的赔偿金取消当年晋升资格 扣罚当月奖金负担一定比例的赔偿金全院通报视具体情况处以记过待岗两年内取消晋升资格等处罚 责任人 扣罚奖金 40 元书面检讨 扣罚奖金 80 元书面检讨 负担一定比例的赔偿金取消当年晋升资格 医疗事故防范预案病历书写制度1 医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历应用钢笔书写力求通顺完整简练准确字迹清楚整洁不得删改倒填剪贴医师应签全名2 病历一律用中文书写无正式译名的病名以及药名等可以例外诊断手术应按照疾病和手术分类名称填写3 门诊病历书

29、写的基本要求31 要简明扼要病员的姓名性别年龄职业籍贯工作单位或住所由挂号室填写主诉现病史既往史各种阳性体征和必要的阴性体征诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字32 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断并应写明初诊字样33 每次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间34 请求他科会诊应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚35 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见诊断和处理意见并签字36 门诊病员需要住院检查和治疗时由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断37 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要

30、4 住院病历书写的基本要求41 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历内容包括姓名性别年龄职业籍贯工作单位或住所主诉现病史既往史家族史个人生活史女病人月经史生育史体格检查化验检查特殊检查小结初步诊断治疗处理意见等由经治医师书写签字42 书写时力求详尽整齐准确要求入院后小时内完成急诊应即刻检查填写43 住院医师书写病历主治医师应审查修正并签字44 若病房设有实习医师可由实习医师可书写由带教住院医师审查签字认可负责并做必要的补充修改住院医师则须书写首次病程记录45 再次入院者应写再次入院病历46 病员入院后必须于小时内进行拟诊分析提出诊疗措施并记于病程记录内47 病程记录病程日志包括病情变化检查所

31、见鉴别诊断上级医师对病情的分析及诊疗意见治疗过程和效果凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间病程记录要及时记载一般应每天记录一次重危病员和骤然恶化病员应随时记录病程记录由经治医师负责记载主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见并签字48 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论应做详细记录请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字49 手术病员的术前准备术前讨论手术记录麻醉记录术后总结均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单410 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内阶段小结由经治医师负责填入病程记录内411 凡决定转诊转科或转院的病员经治医师必须书写较为详细的转诊转科或转院记录主治医师审查

32、签字转院记录最后由科主任审查签字412 各种检查回报单应按顺序粘贴各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上413 出院总结和死亡记录应在当日完成出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点住院期间的病情转变及治疗过程效果出院时情况出院后处理方针和随诊计划有条件的医院应建立随诊制度由经治医师书写主治医师审查签字414 死亡记录除病历摘要治疗经过外应记载抢救措施死亡时间死亡原因由经治医师书写主治医师审查签字凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断死亡病历讨论也应做详细记录5中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断和治疗内容住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范试行规定基本要

33、求是1病案首页准确地填写首页各个项目对个人信息要核实不能空项2入院记录21 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录22 一般项目填写齐全23 主诉体现症状部位时间能导出第一诊断24 现病史必须与主诉相关相符能反映本次疾病起始演变诊疗过程要求重点突出层次分明概念明确运用术语准确有鉴别诊断相关资料25 既往史个人史月经生育史 家族史齐全26 体格检查项目齐全要求全面系统地进行记录27 有专科或重点检查具有用于诊断鉴别诊断的重点信息3病程记录31 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成内容包括病例特点初步诊断诊断依据及鉴别诊断初始诊疗计划四部分32 日常病程记录要求33 对病危患者每天至少记录一

34、次病程记录34 对病重患者至少二天记录一次病程记录35 对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录36 病程记录内容要求要及时反映病情变化分析判断处理措施效果观察37 要记录更改重要医嘱的原因38 辅助检查结果异常的处理措施39 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿310 要有出院前一天病程记录内容包括患者病情现状出院标准是否达到上级医师是否同意出院等意见311 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48 小时内完成内容包括补充的病史和体征诊断及依据鉴别诊断分析诊疗计划等5上级医师日常查房记录要求51 病危患者每天病重病人至少三

35、天内病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录52 对诊断不清治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录6手术科室相关记录含介入诊疗61 术前要有手术者麻醉师查看病人的记录62 术前一天病程记录术前小结63 中等以上的手术要有术前讨论应在手术医嘱下达之前完成64 手术记录应当由手术者书写特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名应于术后二十四小时内完成65 术后首次病程记录要及时完成66 术后连续记录三天病程记录此三天内要有手术者或主治医师的查房记录7辅助检查71 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果72 输血前要求查乙肝五项转氨酶丙肝抗体梅毒抗体HIV73 对辅助检查阳

36、性与重要阴性结果应在收到报告后48 小时有分析记录74 对属医院规定的检验危急值报告结果收到后有分析记录8医嘱单的基本要求81 字迹清晰无错别字自造字不允许有任何涂改82 打印病历不能有重复拷贝要符合有关规定83 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间要能辨认84 医嘱内容应当准确清楚每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间应当具体到分钟9知情同意书1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署内容包括术前诊断手术名称术中或术后可能出现的并发症手术风险患者签名医师签名等2 特殊检查特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署内容包括特殊检查特殊治疗项目名称目的可能出现的并发症及风险患者签名医师签名等10

37、出院记录101 内容包括主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录102 与交出院患者联或进入门诊病历联内容一致103 住院病历必须在患者出院或死亡后二十四小时内完成所有项目的填写包括患者主管医师主治医师对病案首页的签字11讨论记录111 疑难病例讨论会对诊断与治疗提出意见与建议讨论记录应在讨论当日完成并经科主任上级医师签字确认后纳入病历112 死亡病例讨论会凡死亡病例一般应在患者死后一周内召开特殊病例应及时讨论尸检病例待病理报告做出后一周进行要有完整的讨论记录有死亡原因分析并经科主任上级医师签字确认后纳入病历12住院病历的其它记录应在规定的时间

38、内完121 住院医师变更交接应在交班前由交班医师完成交班记录接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成122 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成123 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成124 患者入院不足二十四小时出院的应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录125 患者入院不足二十四小时死亡的应于患者死亡后二十四内完成死亡记录发现的问题进行汇病例讨论制度1临床病例讨论11 医院应选择适当的在院或已出院或死亡的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会12 临床病例讨论会可以一科举行也可以几科联合举行13 每次医院临床病例讨论会时必须事

39、先做好准备负责主治的科应将有关材料加以整理尽可能作出书面摘要事先发给参加讨论的人员预作发言准备14 开会时由主治科的主任或主治医师主持负责介绍及解答有关病情诊断治疗等方面的问题并提出分析意见病历由住院医师报告会议结束时由主持人作总结15 临床病例讨论会应有记录可以全部或摘要归入病历内疑难病例讨论会1 凡遇疑难病例由科主任或主任副主任医师主持有关人员参加2 认真进行讨论尽早明确诊断提出治疗方案术前病例讨论会1 对重大疑难及新开展的手术必须进行术前讨论2 由科主任或主任副主任医师主持手术医师麻醉医师护士长护士及有关人员参加必要时请医疗管理部门人员参加3 订出手术方案术后观察事项护理要求等4 讨论情

40、况记入病历一般手术也要进行相应讨论死亡病例讨论会1 凡死亡病例一般应在患者死后一周内召开特殊病例应及时讨论尸检病例待病理报告做出后一周进行2 由科主任主持医护和有关人员参加必要时请医疗管理部门人员参加3 讨论目的是分析死亡原因吸取诊疗过程中的经验与教训4 要有完整的讨论记录由科主任上级医师签字确认后纳入病历查房制度1 科主任主任医师或主治医师查房应有住院医师护士长和有关人员参加科主任主任医师查房每周次主治医师查房每日一次查房一般在上午进行住院医师对所管病员每日至少查房二次2 对危重病员住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师科主任主任医师检查病员3 查房前医护人员要做好准备工作如

41、病历光片各项有关检查报告及所需用的检查器材等查房时要自上而下逐级严格要求认真负责经治的住院医师要报告简要病历当前病情并提出需要解决的问题主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示4 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房主要检查护理质量研究解决疑难问题结合实际教学5 查房的内容51 科主任主任医师查房要解决疑难病例审查对新入院重危病员的诊断治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱病历护理质量听取医师护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作52 主治医生查房要求对所管病人分组进行系统查房尤其对新入院重危诊断未明治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听病员

42、的陈述检查病历并纠正其中错误的记录了解病员病情变化并征求对饮食生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出转院问题53 住院医师查房要求先重点巡视重危疑难待诊断新入院手术后的病员同时巡视一般病员检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗意见检查当天医嘱执行情况给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱检查病员饮食情况主动征求病员对医疗护理生活等方面的意见6 院领导以及机关各科负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题及时研究解决做好查房及改进反馈记录医嘱制度1 下达与执行医嘱的人员必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员其它人员不得下达与执行医嘱2

43、 医嘱一般在上班后二小时内开出要求层次分明内容清楚转抄和整理必须准确不得涂改如须更改或撤销时应用红笔填取消字样并签名临时医嘱应向护士交代清楚医嘱要按时执行开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间3 医师写出医嘱后要复查一遍护士对可疑医嘱必须查清后方可执行必要时护士有权向上级医师及护士长报告除抢救或手术中不得下达口头医嘱下达口头医嘱护士需复诵一遍经医师查对药物后执行医师要及时补记医嘱每项医嘱一般只能包含一个内容严禁不看病人就开医嘱的草率作风4 护士每班要查对医嘱夜班查对当日医嘱每周由护士长组织总查对一次转抄整理医嘱后需经另一人认真查对后方可执行5 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱重开医嘱并分别转抄

44、于医嘱记录单和各项执行单上6 凡需下一班执行的临时医嘱要交代清楚并在护士值班记录上注明7 无医师医嘱时护士一般不得给病员进行对症处理但遇抢救危重病人的紧急情况下医师不在现场护士可以针对病情临时给予必要处理但应做好记录并及时向经治医师报告处方制度1 医院及医师药师都应严格执行处方管理办法促进合理用药保障医疗安全2 执业医师助理医师处方权可由各科主任提出经医疗管理部门审核院长批准登记备案并将本人之签字或印模留样于药剂科3 药剂科不得擅自修改处方如处方有错误应通知医师更改后配发凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配4 有关麻醉药品和第一类精神药品医疗用毒性药品放射性药品处方及处方权应当严格遵守有关法律法

45、规和规章的规定5 医师应根据病情诊断开具处方处方一般不得超过7 日用量处方管理办法第十九条对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长处方当日有效超过期限须经医师更改日期重新签字方可调配医师不得为本人及其家属开处方6 处方内容1前记包括医疗机构名称费别患者姓名性别年龄门诊或住院病历号科别或病区和床位号临床诊断开具日期等可添列特殊要求的项目麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号代办人姓名身份证明编号2正文以Rp 或R拉丁文Recipe请取的缩写标示分列药品名称剂型规格数量用法用量3后记医师签名或者加盖专用签章药品金额以及审核调配核对发药药师签名或者加盖专用签章4急诊处方应在右上角加盖急

46、字图印7 处方一般用钢笔或黑炭素墨水笔书写字迹要清楚不得涂改如有涂改医师必须在涂改处签字一般用拉丁文或中文书写急诊处方应在左上角盖急字图章8 医师应当根据医疗预防保健需要按照诊疗规范药品说明书中的药品适应证药理作用用法用量禁忌不良反应和注意事项等开具处方处方管理办法第十四条9 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写剂量应当使用法定剂量单位重量以克g毫克mg微克g纳克ng为单位容量以升L毫升ml为单位国际单位IU单位 U 中药饮片以克g为单位片剂丸剂胶囊剂颗粒剂分别以片丸粒袋为单位溶液剂以支瓶为单位软膏及乳膏剂以支盒为单位注射剂以支瓶为单位应当注明含量中药饮片以剂为单位10 一般处方保存一年毒麻处方到期

47、登记后由院长或副院长批准销毁11 对违反规定乱开处方滥用药品的情况药剂科有权拒绝调配情节严重应报告院长业务副院长或主管部门检查处理12 药剂师药剂士对每一张处方均应审核定期对处方进行用药分析并将意见及时向全体医师通报有责任向医师提供科学用药合理用药的信息并给予用药指导13 本制度所指的处方含意包括在门诊急诊住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱处方点评制度贯彻执行处方管理办法规范医疗服务行为保障用药安全减少不合理用药维护就医患者身心健康结合我院实际特制订处方点评制度一组织领导成立处方点评领导小组领导小组行使对医生合理用药进行考评的职责按照医院制定的合理用药系列规章制度规范医务人员的用药行为二处方点评办法 一 点评范围 我院已注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的处方 二 点评内容1执行处方管理办法标准中的规定条款2无指