医疗机构校验申请书3021029104341.doc

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1、医疗机构校验申请书申请单位： （章）法定代表人： （章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）：申请日期： 年 月 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明 一、封面填写：1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、申请单位和法定代表人（主要负责人），填写医疗机构执业许可证上医疗机构第一名称和法定代表人（主要负责人）。3、登记号：填写医疗机构执业许可证上的登记号。4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。5、批准文号：由卫生行政部门统一编号填写。二、医疗机构简况填写：1、医疗机构名称：填写医疗机构执业许可证上医疗机构名称（包括第二名称）。2、所有制

2、形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。3、医疗机构性质：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。4、服务对象：在后面括号中填写应选项的号码，只选择一项填在括号中。5、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是市（地级市）属，它的隶属关系填市（地级市）属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（8）中。6、医疗机构类别：按照医疗机构执业许可证填写，只能填一个。7、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“

3、尚未评审”。8、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。9、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。10、设置单位性质：只能填一个。11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。身份证号码、专业、职称等不能缺项，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资

4、产盘亏。三、诊疗科目的填写：1、在实际开展的诊疗科目代码前的划“”。并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。2、已通过卫生部或省卫生厅医疗技术临床应用能力评价（二类和三类医疗技术）并经卫生行政部门登记的医疗技术临床应用项目应在相应的诊疗科目中注明。3、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。4、开展的专科（病）门诊并已经卫生行政部门批准的，应在所属的相关诊疗科目旁注明专科（病）名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。四、人员情况的填

5、写：1、在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确，不得重复统计。2、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。3、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。4、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生

6、”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。5、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。6、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。7、“管理人员”指医

7、疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。8、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。9、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。五、仪器设备的填写：1、已取得大型医疗设备配置许可证的设备请填写在备注栏，并注明许可证编号。2、“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，可另附页。六、业务工作概况的填写：1、出院人数：指所有住院后出院的人数。2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日

8、数（365天或是66天）除所得的商数。3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。6、床位周转次数计算公式：出院人数

9、 / 平均开放病床数7、出院者平均住院日计算公式：出院者占用床日数 / 出院人数8、床位使用率（%）计算公式：实际占用总床日数 / 实际开放总床日数9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。15、药品费：包括西药费、中成药费和中草药费的总和。并填写西药费、中成

10、药费和中草药费。16、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入等。17、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。18、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。19、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。20、基本工资：工资目开支的工资。21、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。22、药品购置：指药品费支出。 23、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。24、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。25、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费

11、。26、其他：指补助工资业余医疗提成职工福利公务费原材料业务费租赁费其他费用院长基金支出集体福利基金支出。27、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数急诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。28、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。29、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日七、提交文件、证件和申请承诺的填写申请校验时应如实提交的文

12、件、证件并在相应的题前打勾，并在承诺一栏中由法定代表人签字。医疗机构的上级主管部门须签署意见。八、审查、主管领导意见、局长核批等由卫生行政部门填写。表1 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月 日登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 （ ）经营性质 （1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性 （ ）服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省属（3）市（地级市）属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属（6）乡（镇）属（7）村属（8）其他

13、 （ ）医疗机构类别（1）综合医院（2）中医医院（3）中西医结合医院（4）口腔医院（5）肿瘤医院（6）儿童医院（7）精神病医院（8）传染病医院（9）心血管病医院（10）妇产(科)医院（11）眼科医院（12）骨科医院（13）整形外科医院（14）美容医院（15）康复医院（16）疗养院（17）妇幼保健院（18）社区卫生服务中心（19）社区卫生服务站（20）乡（镇）、街道卫生院（21）综合门诊部（22）中医门诊部（23）中西医结合门诊部（24）口腔门诊部（25）整形外科门诊部（26）医疗美容门诊部（27）诊所、（28）中医诊所（29）中西医结合诊所（30）口腔诊所（31）医疗美容诊所（32）卫生所（室

14、）（33）医务室（34）中小学卫生保健所（35）卫生站（36）村卫生室（所）（37）口腔病防治所（38）职业病防治所（39）职业病防治院（40）急救中心（41）急救站（42）市级临床检验中心（43）护理院（44）护理站（45）其它 （ ）医疗机构等级：主管单位名称：设置单位名称：设置单位性质：（1）卫生行政部门（2）其它行政部门（3）事业（4）企业（5）社会团体（6）医学院校（7）个体（8）其他 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别主要负责人姓名 性别身份证号码身份证号码出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中

15、业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数牙科诊椅数备注表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）1、请在前划“”，并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。2、已通过医疗技术临床应用能力评价（二类和三类）并经卫生行政部门登记的请在相应的诊疗科目中注明。代码 诊疗科目 医师人数 代码 诊疗科目 医师人数01. 预防保健科02. 全科医疗科03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫

16、学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业 04. 外科 04.01 普通外科专业04.01.01 肝脏移植项目04.01.02 胰腺移植项目04.01.03 小肠移植项目04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.04.01 肾脏移植项目04.05 胸外科专业04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业04.06.01 心脏移植项目04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业06. 妇女保健科06.01

17、青春期保健专业06.02 围产期保健专业06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业表2-2医疗机构诊疗科目申报表（二）1、请

18、在前划“”，并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。2、已通过医疗技术临床应用能力评价（二类和三类）并经卫生行政部门登记的请在相应的诊疗科目中注明。代码 诊疗科目 医师人数 代码 诊疗科目 医师人数09. 儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业12. 口腔科12.01 牙体牙髓病专业12.02 牙周病专业12.03 口腔粘膜病专业12.04 儿童口腔专业12.05 口腔颌面外科专业12.06 口腔修复专

19、业12.07 口腔正畸专业12.08 口腔种植专业12.09 口腔麻醉专业12.10 口腔颌面医学影像专业12.11 口腔病理专业12.12 预防口腔专业13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科14.03 美容皮肤科14.04 美容中医科15. 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业16. 传染科16.01 肠道传染病专业16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫

20、媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科表2-3医疗机构诊疗科目申报表（三）1、请在前划“”，并在诊疗科目后填写相应的注册医师人数。2、已通过医疗技术临床应用能力评价（二类和三类）并经卫生行政部门登记的请在相应的诊疗科目中注明。代码 诊疗科目 医师人数 代码 诊疗科目 医师人数23. 职业病科23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业23.05 职业健康监护专业24. 临终关怀科25. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科

21、27. 疼痛科28. 重症医学科30. 医学检验科30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床化学检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业31. 病理科32. 医学影像科32.01 X线诊断科专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业50. 中医科50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业50.0

22、5 皮肤科专业50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学52. 中西医结合科表3-1人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人 员 数：行政后勤人 员 数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西

23、医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教 授副 教 授讲 师助 教表3-2人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主

24、任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会人员高级会计师会 计 师助理会计师会计员其他人员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：表4 仪 器 设 备 情 况名 称数 量名 称数量大型仪器设备1、伽马刀10、 - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身CT12、腹

25、腔镜（手术用）4、头部CT13、碎石机5、钴-60治疗仪14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自动生化分析仪（10万元以上）7、500 mA X光机16、血液透析机8、800 mA X光机17、环氧乙烷消毒设备9、1000 mA 以上X光机普通设备备注注：已取得大型医疗设备配置许可证的设备请填写在备注栏，并注明许可证编号。可另附页。表5 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集

26、资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费其中：西药费其中：中成药费其中：中草药费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住院收入分类（万元）药品费其中：西药费其中：中成药费其中：中草药费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出（万元）人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理 后勤管理 财务管理 人事管理 其他表6 提交文件、证件及上级主管部

27、门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件、证 件（提交的请划）（ ）医疗机构校验申请书；（ ）医疗机构执业许可证及其副本；（ ）各年度工作总结；（ ）诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况；（ ）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（ ）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（ ）特殊医疗技术项目开展情况；（ ）不良执业行为记分情况；（ ）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定提交的其他材料。申请人承诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有

28、不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人签名： 年 月 日 医疗机构上级主管部门意见（盖章） 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字 年 月 日表7 校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日 校验结果（划）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；2、不符合医疗机构基本标准；3、限期整改期间；4、停业整顿期间；5、省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日备注表8 医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：受理人签字： 日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日备注