医疗机构校验申请书 山西卫生信息网.doc
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1、附表14医疗机构校验申请书申 请 单 位 (章) 法定代表人(主要负责人) (章)登 记 号(医疗机构代码) 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制附表14-1填表说明1. 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2. 附表14-2 医疗机构代码 按照为统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3. 附表14-2 隶属关系 在后面的 括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4. 附表14-2 所有制形式 在后面的 括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5. 附表14-2 服务对象 填写要求同4。6. 附表14-2 法定代表人
2、医疗机构为法人单位的, 填写其法定代表人的姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。7. 附表14-3 在每项空格中填写相应的人数。8. 附表14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的 各级管理人员,财会人员出外。9. 附表14-3 康复治疗人员 指从事运动治、疗作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员。10. 附表14-4 普通设备 按医疗机构基本标准逐业页填写。11. 附表14-5 出院者平均住院日计算公式; 出院者占用总床日数 出院人数 12. 附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊诊疗费总数(元)上一年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包
3、括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13. 附表14-5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院人次总数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14. 附表14-5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式 (1)国营(2)集体经济经营(3)私营(4)中外合资合作(5)其他( )隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区
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