医疗质量安全综合检查评分表关于开展全市医疗质量安全综合检查的通知.doc

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1、附件1：医疗质量安全综合检查评分表（医疗器械临床合理使用与安全管理）检查单位： 检查时间： 总分：项目分值检查方法评分细则扣分情况实得分一、管理体系（3）1（一）成立由院领导负责的医疗器械临床使用安全管理委员会，由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理等人员组成，负责指导医疗器械临床安全管理和监测工作。1、未成立临床使用安全管理委员会扣1分；2、无院领导负责扣0.5分;3、未履行职责扣0.5分。2（二）建立健全并落实以下规章制度: 1、医疗器械临床使用安全管理制度；2、临床使用科室及器械保障管理部门工作管理制度；3、医疗设备采购管理制度；4、医疗设备安装验收制度；5、医疗

2、设备档案管理制度；6、医疗设备库房管理制度；7、医疗设备应用质量控制制度；8维修与预防性维护管理制度；9、计量器具管理制度、特种设备及射线装置管理制度；10、放射源安全管理制度；11、医疗设备报废管理制度；12、大型医疗设备配置与应用管理制度；13、突发事件应急管理制度；14、风险评估管理制度；15、医用耗材、器械采购管理制度；16、医用耗材、器械到货验收制度；17、医用耗材、器械库房管理制度；18、医用耗材、器械档案管理制度；19、医用耗材、器械临床科室临时储备库房管理制度（临床科室临时储备库指临床科室临时存放医用耗材及器械的库房）；20、高值耗材管理制度；21、医用耗材、器械临床科室临时储

3、备库监督管理制度；22、一次性使用医用耗材废物处理管理制度；23、医疗器械安全事件上报制度。 现场查看相关管理制度及落实情况：1、每缺一项制度扣0.2分，扣完2为止；2、制度没有落实，每项扣0.1分，扣完2分为止。二、临床准入（1.5）1.5（三）严格执行医疗器械临床使用安全管理准入制度。查看许可证和上岗证：1、需配置许可证的大型设备，未取得大型设备许可证每台扣0.3分；2、大型设备工作人员无上岗证，每人扣0.3分。三、人员资质与培训（4）1（四）建立健全并落实临床使用科室、医疗器械保障科室各类人员岗位职责。查看相应岗位职责， 每缺一项扣0.2分，扣完1分为止。3（五）医疗器械管理、保障相关人

4、员须具备临床相关专业学历、技术职称，取得相应资质。接受上岗前技术培训和有关专业技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格和技术准入资格。（0.5分）查看5名相关人员学历、技术职称、培训证和其他资质证明，每人缺少一项扣0.1分，扣完0.5分为止。（六）建立医疗器械临床工程技术人员（含设备维修人员）、临床使用人员的培训、考核、评价等人才培养制度。临床工程技术人员（含设备维修人员）须进行岗前培训和在岗培训（科室业务学习、培训，每月至少一次）。（1分）查看有关制度、档案和记录：1、没有建立人才培养制度，扣0.2分；2、无考核档案，扣0.2分；3、无岗前培训记录和考核记录，各扣0.1分；4、无在岗培训计划

5、，扣0.2分；5、无在岗培训（学习）记录，扣0.2分。（七）建立并落实医疗器械临床使用人员培训、考核制度。（0.5分）1、没有建立培训、考核制度，扣0.5分；2、无培训、考核记录，扣0.3分。（八）医疗器械临床使用应当严格遵照产品使用说明书、技术操作规范和规程，严格遵守注意事项。（1分）查看相关记录，甲、乙类大型医用设备、抢救类医用设备使用情况无记录各扣0.2分，扣完1分为止。四、安全管理（6）3（九）建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度、应急预案和监督管理小组。（1分）查看相关制度和名单，缺监测与报告制度、应急预案、管理小组，一项扣0.3分，扣完1分为止。（十）发生医疗器械临床使用安全

6、事件或者医疗器械出现故障时，应立即停止使用，并通知临床（医学）工程部门或医疗设备维修部门按规定检修，做好记录。（0.5分）查看检修记录，缺临床（医学）工程部门或设备维修部门检修记录扣0.5分。（十一）对各临床科室进行医疗器械安全事件培训，提高临床工作人员的医疗器械安全风险意识。（0.5分）查看培训记录，缺放射类、抢救类、透析类设备安全培训记录各扣0.2分，扣完0.5分为止。（十二）及时收集、分析医疗器械安全事件，妥善处置，并上报上级主管部门。（1分）查看有关资料和记录：1、没有及时妥善处置扣0.5分；2、没有上报至上级主管部门扣0.5分。1.5（十三）建立生命支持设备应急管理制度和应急备用方案

7、，并按照要求执行。查看有关制度、方案和记录：1、无应急管理制度、备用方案各扣0.5分；2、无备用方案落实记录扣0.5分。1.5（十四）除按规定配置医疗设备外，另配置一定数量设备待调配，如呼吸机、监护仪、除颤起搏器、输注泵等设备。现场查看，按要求配置以外的待调配设备：1、三级医院每类待调配的设备不足2台扣 0.5分，扣完1.5分为止；2、二级医院每类待调配的设备不足1台扣 0.5分，扣完1.5分为止；3、待调配应急医疗设备状态不正常，每台扣 0.5分，扣完1.5分为止。五、报废处置（0.5）0.5（十五）建立医疗设备的报废管理制度。（0.2分）无报废管理制度扣0.2分（十六）按照行政事业单位国有

8、资产处置管理实施办法规定，有完整的医疗设备报废流程及报废申请审批表。申请审批表内容应包括：使用部门提出的申请理由、技术部门的技术鉴定、设备管理部门的调剂/报废意见。（0.3分）查看相关资料1、 无报废设备档案扣0.2分；2、 无申请审批表或报废流程不规范扣0.1分。医疗质量安全综合检查评分表（改进公立医院服务管理，方便群众看病就医）检查医院： 检查时间 检查人：项目分值评审标准 评分细则扣分情况实得分一、推进预约诊疗服务3（一）制定预约诊疗工作方案和规范，以电话、网络等多种形式提供预约挂号服务，三级医院初诊患者预约预约率达到10%，以后逐年提高（二级医院暂不考核）。 1、查阅文件资料，无预约诊

9、疗工作制度和规范扣1分；2、查看统计分析资料，预约率每下降1%扣0.2分。二、优化门诊流程2（二）医务人员按照既定安排出诊率95%，未按计划出诊的，应予公示并说明理由。 （三）门诊各收费窗口均实现挂号与划价、收费工作整合。（四）门诊大厅应设立服务台，提供导诊、咨询、便民门诊等便民服务，并提供轮椅、饮水、电话、候诊椅、电视等便民措施。（五）服务标识规范、清楚、醒目、协调，在医院门诊大厅、主要入口处设立医院布局图，每楼层在醒目处设立楼层示意图。 1、抽查诊察室与排班表核对，既定安排出诊率95%扣0.5分；2、现场查看，各收费窗口未实现挂号与划价、收费工作整合扣0.5分；3、现场查看，便民服务每缺一

10、项扣0.2分，扣完1分为止；4、现场查看，服务标识不符合要求扣0.2-0.5分。三、加强急诊绿色通道管理2（六）院内急会诊10分钟，平会诊24小时。（七）与社区卫生服务机构、乡镇卫生院、急救中心之间建立急诊、急救转介服务制度。（八）落实首诊负责制，健全创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊绿色通道服务。（九）按病情轻重对急诊患者进行分级，优先救治危重患者。（十）建立与社会救助、道路交通强制保险等救济支付制度之间的顺畅联系，对危重患者实行先救治再缴费。1、现场模拟考核，抽查会诊单，院内急会诊、平会诊超出规定时间各扣0.5分；2、查看文件资料，未建立急诊、急救转介服务制度扣0.5分；3、先暗访

11、后明察，未落实首诊负责制扣0.5分，未健全重点病种急诊绿色通道服务扣0.5分；4、先暗访后明察，发现未优先救治危重患者扣0.5分；5、对救济支付制度规定的危重患者未实行先救治再缴费扣0.5分。四、投诉管理3（十一）设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，并在门急诊大厅、病房等地点以醒目标识公布投诉管理部门、地点、电话。（十二）投诉记录完整率100%。（十三）投诉答复及时率95%。1、未设立投诉管理部门扣1分，未按要求公布投诉管理部门、地点、电话扣0.5分；2、投诉记录完整率100%、投诉答复及时率低于规定标准各扣1分。医疗质量安全综合检查评分表（处方点评工作）检查医院： 检查时间

12、检查人：项目分值评审标准 评分细则扣分情况实得分一、组织管理1（一）医院成立处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。（0.5分）查医院有关文件，没有成立处方点评专家组扣0.5分。（二）医院药学部门成立处方点评工作小组。（0.5分）查有关文件，未成立处方点评工作小组扣0.5分。二、处方点评的实施2（三）每月进行处方点评，门、急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。（1.5分）查6-8月的处方（医嘱）抽样记录，看是否按处方点评管理规范要求点评，并有分析评估报告

13、，无处方抽样记录扣0.5分；未达到点评数量及点评要求扣0.5分；无分析评估扣0.5分。（四）处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。（0.5分）对不合理处方未通报科室和当事人扣0.5分。三、处方点评结果的应用与持续改进2（五）医院至少每季通报一次处方点评结果和不合理处方。（0.5分）查通报记录，未通报扣0.5分。(六)医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关奖惩制度。（1分）查处方点评结果是否与绩效考核和年度考核指标挂钩，没有挂钩的扣0.5分，未建立奖惩制度的扣0.5分。（七）医院应对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评、通报

14、等干预措施。（0.5分）查医院通报记录及处罚记录，对开具不合理、超常处方的医师，未采取干预措施的扣0.5分。四、合理用药情况现场检查5（八）按照处方管理办法，采用安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明确的不合理用药（本次检查不合理用药包括给药途径、给药剂量、给药时间、用药适应症、配伍禁忌、重复用药6种不合理情况），合理用药合格率95%（着重对抗菌药物、消化道药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物、激素及营养药物进行评价）。采取分层抽样方法，抽查门诊处方100张，查看合理用药情况，合理用药合格率在95%以下，每低于2%，扣0.5分，扣完2分为止。采取分层抽样方法，随机抽查40份住院病历

15、，其中消化内科、神经内科、呼吸内科、肿瘤科、感染科各6份，骨外科、心胸外科住院病历各5份。根据处方管理办法，查看医嘱用药合理性，合理用药合格率在95%以下，每低于2%，扣0.5分，扣完3分为止。医疗质量安全综合检查评分表（临床路径管理）检查医院： 检查时间 检查人：项目分值评审标准 评分细则扣分情况实得分一、组织管理2（一）成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组；（1分）（二）实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组；（0.5分）（三）实施小组设立个案管理员。（0.5分）查看有关文件：1、 没有成立临床路径管理委员会和指导评价小组的，每项扣0.5分；2、没有成立临床路径实施小组扣0

16、.5分；3、没有设立个案管理员扣0.5分。二、具体实施3（四）有科室开展临床路径试点工作；（3分）（五）实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训；（1分）（六）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组；（1分）（七）指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。（1分）4、没有科室开展临床路径试点工作扣3分；5、没有培训扣1分；6、没有按月统计数据扣1分；7、没有进行评价、分析和提出改进意见扣1分。医疗质量安全综合检查评分表（医院等级评审反馈意见落实情况）检查医院： 检查时间 检查人：项目分值评审标准 评分细则扣分情况实得分医院等级评审

17、反馈意见落实情况5（一）根据反馈意见，制定本单位整改措施，并有具体整改内容、要求、时限、责任部门和持续改进措施等内容。查医院资料，有完整措施得5分。缺1项内容扣1分，扣完5分为止。10（二）整改措施整改到位。按照医院整改措施，100%整改到位，得10分，90%整改到位得9分，依次类推。医疗质量安全综合检查评分表（推行危重症病例审评制度）检查医院： 检查时间 检查人：项目分值评审标准评分细则扣分情况实得分一、建立方案情况2（一）制定完善的危重症病例审评实施方案，包括组织领导、目标、对象、审评队伍、审评流程等。查看有关文件：1、未制定方案扣2分；2、方案不完善，缺一项扣0.5分。二、组织实施情况3（二）三级综合医院应有三个以上专业建立并实施危重症病例审评制度，二级综合医院应有两个以上专业审评制度，其中开展助产技术的医疗机构必须建立产科危重症病例审评制度。（2分）查看相关文件资料，开展助产技术服务的医疗机构未建立产科危重症病例审评制度扣1分，其他专业每少一个扣0.5分。（三）开展危重症病例审评制度的专业医务人员要了解审评开展的有关情况。（1分）抽查相关专业所在科室5名医务人员，一名医务人员不知晓情况扣0.2分。