影像放射科管理规程.doc

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1、 影像放射科管理规程 1政策 是影像放射科各组负责人及全体医师、技师、护师、工程师、文员必须共同遵守的管理规程。 2目的 规范影像放射科的管理，提高影像检查质量及介入检查、治疗质量，确保医疗安全、设备安全和环境安全。 3标准 根据医院的使命、所提供的服务类型、病人需求及医疗服务人员的需求来提供临床影像放射诊断服务。医院领导、影像放射科主任根据医院的服务范围和工作量为影像放射科配备足够的影像放射人员，以保证在医院运作的所有时间内和急诊的情况下有足够的影像放射人员快速地完成影像放射诊断服务，满足病人及临床服务的需求。影像放射科的监督管理工作由科主任负责，科主任的资格详见影像放射科主任岗位职责。影像

2、放射诊断服务要符合国家相关的法律、法规和行业标准。 31影像放射科组织架构（见影像放射科架构图表）及岗位设置311 影像放射科岗位设置见影像放射科岗位表，任职资格、要求和职责详见影像放射科工作人员岗位职责、影像放射科人员上岗规程、影像放射科人员培训制度。影像放射科岗位表岗位医师技师护师高级职称主任医师主任技师主任护师副主任医师副主任技师副主任护师中级职称主治医师主管技师主管护师初级职称住院医师技师护师技术员护士312 影像放射科架构图 313 具有国家颁布的“临床执业医师资格证书”并经岗前培训考核合格的、医院对其工作能力认可并授权的医生，有资格发出影像诊断报告、解释说明检查结果及介入治疗；具有

3、国家颁布的“专业教育毕业证书”并经岗前培训考核合格的、医院对其工作能力认可并授权的技师有资格进行放射影像诊断操作；对于诊断报告结果要由相关专业的主治医师或主任医师负责审核。 32 影像放射科工作时间 每周工作七天，全天24小时服务患者，包括急诊放射影像诊断服务。影像放射科的急诊工作严格按影像放射科急诊工作规程执行，医务人员交接班应遵守影像放射科值班交班制度。 33 影像放射科业务范围 影像放射科的业务范围根据医院的使命、所提供服务的种类、病人及临床服务需求而确定。所有项目的开展必须符合国家有关的法律法规。具体包括各种常规X线检查及各种造影检查、介人检查及治疗、乳腺照片、ECT、CT及MRI检查

4、，各项检查均可提供急诊服务。危重病人、骨折瘫痪病人、手术病人检查可以提供现场常规X线检查服务。目前影像放射科开展的业务基本能够满足医院的临床要求。 331 常规透视检查 胸部透视、腹部透视、避孕环透视、胸腹联合透视。 332 特殊透视并照片 肠套叠检查、透视下骨折复位、透视下取异物、透视下手术、食管吞钡造影、食管吞钡+心脏透视、上消化道钡餐造影、下消化道造影、全消化道造影。 333 照片 全身各部位常规照片及特殊照片、各部位体层摄影、眼球异物定位。 334 特殊造影检查及治疗 静脉尿路造影、逆行尿路造影、膀胱造影、尿道造影+阴茎海绵体造影、瘘管(道)造影、子宫输卵管或输精管造影、T形管造影、腹

5、膜后充气造影、盆腔充气造影+子宫输卵管造影、支气管造影、脊髓造影、腮腺造影、鼻咽腔造影、关节造影、泪囊造影、内镜胰胆管造影。 335 介入 全脑血管造影、急性脑栓塞溶栓术、各脏器(心脏除外)或肢体血管造影、各脏器(心脏除外)或肢体血管造影+超选择灌注+溶栓、各部位脏器动脉灌注+栓塞及化疗药盒皮下植入、各部位球囊扩张或支架成形术(血管内、腔内、食管内、气管内、前列腺等)、上下腔静脉球囊扩张+内支架、下腔静脉滤器植入、肢体静脉造影。 336 CT类 头颅平扫或平扫+增强扫描、垂体轴位、冠状位平扫+增强扫描、眼眶(球)平扫+增强扫描、颞骨(乳突)平扫+增强扫描、鼻咽部轴位、冠状位扫描、鼻窦轴位、冠状

6、位扫描、腮腺平扫或平扫+增强扫描、颈椎、椎间盘平扫、喉部平扫或平扫+增强扫描、胸部平扫、胸部平扫+增强扫描、胸主动脉平扫+增强扫描、心脏大血管平扫+增强扫描+灌注成像、胸椎平扫或平扫+增强扫描、腰椎、椎间盘平扫或平扫+增强扫描、肝脏平扫或平扫+增强扫描、胰腺平扫或平扫斗增强扫描、双肾平扫或平扫+增强扫描、脾脏平扫或平扫+增强扫描、肾上腺平扫或平扫+增强扫描、后腹膜腔平扫或平扫+增强扫描、腹主动脉平扫+增强扫描、盆腔平扫或平扫+增强扫描、子宫平扫或平扫+增强扫描、膀胱平扫或平扫+增强扫描、前列腺平扫或平扫+增强扫描、四肢及关节平扫或平扫+增强扫描、CT导向病灶活检、CT导向胸腹部脓肿及肝肾等囊肿

7、经皮介入治疗、CT导向肺癌、肝癌等射频治疗、CT导向经皮腰椎间盘突出介入治疗。 337 MRI类 全身各部位平扫、全身各部位平扫+增强、磁共振导向下氩氦刀冷冻治疗。 34 影像放射科工作流程、放射报告审核、发放、备份及结果解释 登记室工作人员应按影像放射科登记工作规程进行操作，影像放射科检查时医、技人员应按影像放射科工作规程进行，放射科报告书写按影像放射科报告书写制度执行，影像放射图片的保存形式、年限及这些资料的查询与统计严格按影像放射科资料管理制度、影像放射科质量控制规程、影像放射科病例追踪制度执行。 35 与院外影像放射科专家的合作影像放射科目前基本能够完全满足临床对放射影像的需求。与院外

8、合作的主要形式是申请院外的放射、介入专家来院会诊。医院要确认影像放射诊断专业领域的专家的资质及服务的合法性，建立并保存这些专家的名册，详见医院院外专家库，在需要的时候取得联系并能得到他们的帮助，这有利于加强与院外专家之间的沟通与联系，不断提高影像放射科的诊断和介入治疗水平。当仪器故障等不能满足病人需求时，医院要利用院外影像放射资源。医院选择院外影像放射服务资源时要根据影像放射科主任或其他负院外影像放射服务要符合法律、法规，且行业内有良好的信誉、技术和服务质量。医院对院外资源的技术力量和设备是否符合要求，要进行考核评估。院外影像放射资源一旦被医院确认，医生应选择医院已确认的院外影像放射资源。当医

9、生推荐其自己拥有的院外放射及影像诊断服务时，医生要告知病人及家属这一情况。36 影像放射科设备管理对影像放射科的设备应严格按照影像放射科设备管理规程进行验收、使用、防护、维护保养、维修。对所有设备要有目录清单。当发现影像放射科设备存在不安全问题、事件、故障及设备召回、设备危险通告时，要及时采取相应行动，且应停止使用，加停用标识以防误用。设备部及影像放射科的设备责任人负责跟进落实设备的上述问题并进行监控，汇总分析，为设备制定新的维护保养及更新换代计划提供信息，必要时提交设备管理委员会讨论。37 人员考核及新员工、新工作流程(项目)培训影像放射科新人职的员工应符合影像放射科人质上岗规程中规定的要求

10、，新员工上岗前、或影像放射科执行新的工作流程前，应撤影像放射科人员培训制度腰求对员工进行培训。38 培训和进修 381 影像放射科技术人员的进修学习原则上以科室内部岗位培训学习为主，由学科带头人制定培训计划，以提高实际工作能力和综合业务素质。培训方式包括教学、早班会交流学习、专题讲座、学术会议、技能培训等。新的检查项目开展前应先对员工进行相关培训，确保检查结果的可靠和放射检查操作的安全。382 外出进修学习以新技术、新项目的进修学习为主，根据科室业务开展情况，由学科带头人提出计划，科主任和医务部批准。外出进修学习人员必须具备良好的业务素质和综合素质，确有培养前途，并与医院签订服务合约。383

11、影像放射科有专人兼职负责外来进修、实习工作，每一个进修、实习人员有一个带教老师带教，每两周授课一次，每三个月进行一次教学评估。39 影像放射科安全管理为确保影像放射科的安全，应严格执行影像放射科安全管理规程、影像放射科人员上岗规程、影像放射科人员培训制度、影像放射科工作规程等政策。310 影像放射科感染管制对影像放射科的感染控制，要严格按照影像放射科的感染管制政策执行。3101 凡进行胃肠道检查需口服药物的病人，应使用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一销毁处理。3102 凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导尿管等检查的病人，使用的各种引流管应使用一次性引流管，并做到一人一管一用，用后以消毒液浸泡并

12、统一销毁处理。3103 凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所有物品、器械单独处理，并实行双消毒。3104 每月对导管室空气进行细菌培养，细菌总数不得超过500个m3。3105 介入手术时，应严格遵守外科手术无菌原则，按照放射科介入手术的感染管制政策执行。311 影像放射科的物品供应3111 医院领导、影像放射科主任根据医院的使命、病人及临床工作的需求，明确影像放射科必备的显影液、定影液、X线胶片等消耗物品的目录清单，应定期申购，及时补充，保证供应，确保临床检查的进行。3112 未使用的显影液、定影液、X线胶片应按说明书要求进行储存保管，并标识清楚，标明名称、开始使用日期、有效期，以

13、确保在规定的有效期内使用。3113 废弃的显影液、定影液应收集在固定有标识的容器内，并定期通知总务环保部收取，统一处理。3114 影像放射科应每个季度对所使用的显影液、定影液、X线胶片做质量是否稳定、可靠，供货是否及时等进行评价，以确保检查结果的准确。 4定义(无)5指南是影像放射科全体工作人员必须遵守的管理规程，所有工作人员应认真履行自己的职责，严格按照规程办事，树立安全意识，加强医疗设备的维护和保养，增强服务意识，不断提高放射诊治水平。 6流程(见附件) 7职责 全体人员认真履行各自岗位职责。 8相关文件 81 影像放射科工作人员岗位职责 82 影像放射科人员上岗规程 83 影像放射科人员培训制度 84 影像放射科急诊工作规程 85 影像放射科值班交班制度 86 影像放射科工作规程 87 影像放射科报告书写制度 88 影像放射科资料管理制度 89 影像放射科质量控制规程 810 影像放射科病例追踪制度 811 影像放射科设备管理规程 812 影像放射科安全管理规程 813 影像放射科的感染管制政策 814 放射科介人手术的感染管制政策 815 高危险性医疗仪器设备的使用及应急指南 816 危险性医疗设备操作培训考核制度 817 医院危险物品及废物计划