非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南.doc

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1、中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南概 述冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ST段抬高急性冠状动脉（冠脉）综合征（NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。因此，本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果，参考2011年美国心脏病学学会基金会（ACCF）/美国心脏病学会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）公布的不稳定性

2、心绞痛/NSTEMI诊治指南的更新意见，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对2007年我国“不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南”进行修订，以推进NSTE-ACS的规范化管理。 为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式。类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。类：指那些有用性和（或）有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。a类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，应用中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学

3、会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会这些操作或治疗是合理的。b类：有关证据和（或）观点尚不能充分证明有用和（或）有效，可以考虑应用。类：指已证实和（或）一致公认无用和(或)无效，并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。定 义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠状脉综合征（ACS）分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂

4、、血栓形成，但STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。然而，NSTE-ACS时，冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板性不完全阻塞。患者常有一过性或短暂ST段压低或T波倒臵、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。根据心肌损伤血清生物标志物肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心脏肌钙蛋白（cardiac troponin,cTn）测定结果，将NSTE-ACS分为NSTEMI和不稳定性心绞痛（图1）中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会

5、病理生理学NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶（例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等）消化纤维帽；斑块第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会平升高等因素也与NSTE-ACS患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。NSTE-ACS时，

6、第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会的临床特点包括：静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月CCS心绞痛分级 心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。贫血、感染、炎症、发热和第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。2.体格检查：绝大多数NSTE-ACS患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。体格检查时应注意非心源性胸痛表现（

7、例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病），焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。3.心电图：静息心电图是诊断NSTE-ACS的重要方法。ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒臵T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒臵状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。应该指出，初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTE-ACS的可能性，患者出现症状时应再次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变

8、化。发作时心电图显示胸前导联T波对称性深倒臵并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。变异性心绞痛常呈一过性ST段抬高。胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑非心源性胸痛。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒臵比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程（例如T波倒臵逐渐加深，再逐渐变浅，部分还出现异常Q波），但两者鉴别主要是NSTEMI伴有血清生物标志物升高，而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性。约25%NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会其余75%则为非Q波心肌梗死

9、。类似NSTE-ACS的ST-T波异常还可由其他原因引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起T波明显倒臵。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST-T波变化及无症状性心肌缺血。4.心肌损伤标志物：cTn是明确NSTE-ACS诊断和危险分层的重要依据之一，心肌坏死标志物（酶）及其检测时间见表2。 与传统的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过参考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌损伤坏死，并提供危险分层信息。但必须注意实验室检测的准确性，尤其cTnI有多家厂商生产，必须建立

10、本实验室的正常值方能准确临床应用。床旁生化标志物检测能快速提供NSTE-ACS的早期诊断及治疗指导。如果症状发作后3-4h第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会（I,A）。但是，cTn升高也见于以胸痛为变现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。5.影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数（LVEF）减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型

11、心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT对诊断和排除NSTE-ACS均有一定的价值。二、鉴别诊断在NSTE-ACS的鉴别诊断时，应强调对包括胸痛特点、危险因素、家族史在第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会志物升高、心电图改变及室壁运动异动，但详细分析这些疾病的临床特点，并作相关检查，鉴别诊断常不困难。同时，还需与心脏神经官能症鉴别诊断。危险分层由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的分险不断变化，对患者的危险

12、分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。一、早期风险评估胸痛患者应做早期危险分层，重点根据心绞痛症状、体检发现、心电图变化和心肌损伤标志物等（I,A）。（一）临床状况NSTE-ACS患者的临床状况直接与早期预后相关。缺血性胸痛的发作时状态（静息或运动）、持续时间及频率，是否合并心动过速、低血压及心功能不全、以及高龄、糖尿病、肾功能不全或其他合并症均对患者的早期预后具有直接影响。静息性胸痛>20min、

13、血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE-ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治（I，C）。（二）心电图表现中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会最初的心电图表现直接与预后相关。进行性胸痛患者应即刻（<10min）做12导联心电图，并根据患者情况及时复查心电图动态变化（I，B），必要时加做18导联心电图。ST段压低导联数及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要的信息。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高；动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值。T波倒臵（尤其是冠状T波）患者其

14、风险较入院时正常心电图表现者更高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。（三）生化指标反应NSTE-ACS的不同病理生理状况，且心肌损伤指标（cTn，CK-MB等）、炎症因子高敏C反应蛋白（hs-CRP）、神经体液激活因素B型利钠钛原（NT-proBNP）等，可提示近期及远期预后。1.cTn：所有NSTE-ACS患者均应测定cTn。cTn为目前优先采用的心肌损伤指标，特异性及时间窗较CK-MB或肌红蛋白均佳，对短期（30d）及长期（1年）预后有预测价值。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡风险增高。而且，cTn水平越高，则NSTE-ACS患者死亡风险

15、越大。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法具有更高的敏感性。2.BNP/NT-proBNP：是反应左心室功能不全的敏感且相对特异的指标（b，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP测值较入院前降低30%以上时，提示风险较低。最近的临床试验结果提示，BNP和（或）NT-proBNP与其他风险评分系统（TIMI，GRACE，中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会下述）联合使用，则可提高评估预后的价值。预测接受PIC的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心脏不良事件（MACE）发生率，BN

16、P较hs-CRP更有意义。3.hs-CRP:大量的临床试验的结果显示，在cTn阴性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可预测其6个月至4年死亡风险，但其对NSTE-ACS的诊断并不提供帮助（b，B）。4.其他：对低危患者（例如无复发胸痛、心电图变现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（I，A）。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和cTn无法明确诊断者，可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影（b，B）。（四）风险积分系统1.缺血积分：TIMI积分系统包括7项指标，即年龄65岁、3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄50%）、过去7d第5期 353-3

17、67）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会表3 根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险2.出血评分：NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。CRUSADE出血积分系统包括基础血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收缩压及入院时心力衰竭8个指标（表4）。ACUITY出血积分系统包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）B/a受体抑制剂或比伐卢定+

18、肝素治疗。 中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 表4 CRUSADE出血风险评估中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 注：1mmHg=0.133kPa由于许多临床指标对缺血或出血均具有预测价值，在NSTE-ACS早期风险评估时，应结合患者的具体临床情况及可获得的医疗资源，以达到最佳的风险/获益比和费用/获益比（表5，图2）。 表5 NSTE-ACS早期危险分层注：NSTE-ACS患者短期死亡和非致死性心脏缺血事件的风险评估

19、是一个牵涉多因素的复杂过程，该表仅提供总的原则和解释，并非一成不变的教条，标准不一致时以最高为准。中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 图2 ACS患者评估与处理流程 中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会二、出院前风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。

20、治 疗NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展、降低并发症和病死率。一、抗心肌缺血治疗药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血的基础措施和最重要的第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会（美托洛尔、艾司洛尔等），以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔的用法：0.5mg/kg.min，约1min，随后以0.05mg/kg.min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg.min的幅度递增，最大可加至0.2mg

21、/kg.min。静脉美托洛尔的用法;首剂2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解情况酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改为口服药物治疗。2.硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（，A）。该药通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。对无禁忌症的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg，同时评估静脉用药的必要性。静脉给药用于NSTE-ACS合并顽固性心绞痛、高血压或

22、心力衰竭和患者（，C）。采用非吸附性输液器，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min剂量递增，但一般不超过200g/min，收缩压一般应不低于110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。病情稳定后尽快转换成口服制剂。硝酸酯类与受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并互相抵消药物的不良反应（例如心率增快）。急性期持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性，为此，应维持每天至少8h的无药期。期间可用舌下含服硝酸甘油缓解症状，也可以用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作；对心绞痛发作频繁的患者，更应评估冠脉病变情况，必要时行血运重建治疗。中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5

23、期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会硝酸酯类对NSTE-ACS患者远期临床终点事件的影响，尚缺乏随即双盲试验证实。3.钙通道阻滞剂（CCB）：CCB用于NSTE-ACS治疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（，C）；如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用NSTE-ACS患者。二氢吡啶类CCB对

24、血管亲和力高，对心脏收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类CCB对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用，因此，应尽量避免与受体阻滞剂合用（，C）。非二氢吡啶类CCB不宜用于左心室收缩功能不良的NSTE-ACS患者。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:ACEI不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥心血管保护作用。对EUROPA、HOPE和PEACE研究的荟萃分析，共纳入29805例不伴左心室收缩功能异常的动脉粥样硬化性血管病变患者，其中14913例和14892例分别接受ACEI或安慰剂，平均随访4.5年。结果显示，ACEI显著降低冠心病高危患者的心血管死亡、

25、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗（，C）。对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）. 中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会5.尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，前者通过促进血管平滑肌细胞第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会B），或对出血危险性低、冠脉旁路移植术（CABG）可能性小，准备行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或术后1h迅

26、速给予普拉格雷60mg（a，B）。对已接受ASA和1种噻吩吡啶类药物并准备行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如cTn增高、糖尿病、ST段明显压低），而出血风险较小时，可考虑术前静脉给予血小板GPb/a受体抑制剂（，A）。但如准备选用比伐卢定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPb/a受体抑制剂（a，B）。对明确诊断NSTE-ACS并行PCI的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷600mg，术后最初7d给予双倍剂量氯吡格雷（150mg/d）治疗，然后以75mg/d维持是合理的（a，B）。接受PCI治疗（尤其是臵入药物洗脱支架）的NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷

27、75mg/d（，A）、普拉格雷10mg/d（a，B）或替洛瑞洛90mg，2次/d（，B），并维持治疗至少12个月。不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量（b，B）；对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定（b，C）。2.早期保守治疗的NSTE-ACS患者：在入院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续至少1个月（，A），如能延长到1年则更好（，B）。如临床症状或心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行诊断性冠脉造影（，A）。同时，术前给予血小板GPb/a受体抑制剂（a，C）及

28、抗凝治疗（，C）。假如出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑今早停药（，C）。对准备早期PCI的患者，如选用比伐卢定抗凝治中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会疗或术前至少6h给予300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPb/a受体抑制剂（a，B）。对缺血事件风险低（TIMI积分2）的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治疗时，不给予术前血小板GPb/a受体抑制剂（，B）。以往卒中和（或）一过性脑缺血（TIA）并准备行PCI的患者，用普拉格雷作为双重抗血小板治疗可能有害（，B）。早期保守治疗的NSTE-ACS患者

29、，如以后无复发性心肌缺血和（或）心绞痛、心力衰竭或严重心律失常而不需行诊断性冠脉造影，宜作负荷激发试验（，B）。如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠脉造影（，A）;如为低危，则患者继续长期服用ASA（，A），氯吡格雷1个月（最好至1年）（，B），停用GPb/a受体抑制剂（，A），继续应用普通肝素48h或低分子量肝素（，A）或磺达肝癸钠（，B）8d。3.准备行CABG或非心脏性手术的NSTE-ACS患者：可继续应用ASA（，A），但术前停用氯吡格雷5d（，B）、普拉格雷7d（，C）或替格瑞洛5d（a，C），以减少出血并发症。CABG前4h停用血小板GPb/a受体抑制剂替罗非班（，B）。4.无

30、明显冠脉阻塞性病变的NSTE-ACS患者：应根据情况给予抗血小板治疗（，C）;如存在动脉粥样硬化（管腔不规则或血管第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会B）。无必要行诊断性冠脉造影的患者（无心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常），应测定LVEF（，B）。NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治疗（，C）,不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗（，A）。不主张ASA与非甾体类抗炎药物（NSAID）（包括选择性COX2抑制剂和非选择性NSAID）联合使用（，C）。三、抗凝治疗所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（，A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，减少

31、相关心血管事件。根据缺血和（或）出血风险、疗效和（或）安全性选择抗凝剂（，C）。准备行PCI的NSTE-ACS患者，建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（，A）、比伐卢定或磺达肝癸钠（，A）。使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据ACT调整；或应用血小板GPb/a抑制剂时，50-60U/kg），以减少导管第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会凝（a，A）;磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素（a，B）。对无并发症的患者，PCI后停用抗凝治疗（，B）。不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用（，B）。华法林联

32、合ASA和（或）噻吩吡啶类药物，增加出血风险，需监测出血情况（尤其是胃肠道出血）（，A）。需用华法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房颤动患者、人工机械瓣患者或静脉血栓栓塞患者），维持国际标准化比值（INR）2.0-3.0（，B）。若需合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2.0-2.5（，B）。CABG或非心脏手术前12-24h停用依诺肝素，24h停用磺达肝癸钠，3h停用比伐卢定，5d停用华法林，必要时给予普通肝素替代（，B）。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症；在肾功能不全患者尤其是测算肾小球滤过率（eGFR）30ml/（min1.73）,建议优先使用

33、普通肝素；在停用普通肝素后24h第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会1.73）的肾功能不全者，禁用大多数低分子肝素，但仍可使用依诺肝素，剂量从皮下注射1mg/kg、1次/12h，调整为1次/24h，并建议监测抗Xa因子活性。对PCI前已使用依诺肝素治疗者；若最后一次皮下注射8h之第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 （70mg/dl）是合理的（a，A）。LDL-C达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防。 五、血运重建治疗心肌血运重建使NSTE-ACS患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其指征和最佳时间以及优先采

34、用的方法（PCI或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性（图3）。 图3 NSTE-ACS早期处理中和a类推荐 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会（一）侵入性策略（冠脉造影/PCI）1.高危患者：目前，对高危NSTE-ACS患者主张于症状发生最初72h第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会介入组顽固性缺血减少（1.0%比3.3%，P0.001）。Fox等对3个随机临床试验（5467例，随访5年）的荟萃分析指出，NSTE-ACS患者，早期介入治疗较选择性介入治疗明显降低死亡和（或）心肌梗死发生率（14.7%比17

35、.9%，P=0.002）（高危患者的疗效更佳）。同样，GRACE危险积分140的NSTE-ACS患者，早期介入治疗使心肌缺血一级终点发生率明显减低（从21.0%降至13.3%，P=0.006），而GRACE危险积分140者，早期介入与延迟介入的一级终点发生率相似（7.6%和6.7%，P=0.48）。但是，ICTUS研究（1200例，随访5年）显示，NSTE-ACS患者早期（24-48h）或选择性介入治疗策略的病死率或心肌梗死发生率差异无统计学意义。目前，从症状发生至介入治疗的最佳时间对NSTE-ACS患者预后的作用研究尚少。ACUITY试验（7749例）结果表明，从症状发生至介入治疗之间延迟2

36、4h时30d和1年死亡率的预测因素（特别是高危患者）。这些结果提示，对NSTE-ACS患者急诊冠脉造影和根据病变决定血运重建策略十分重要。ABPARD试验对353例不稳定心肌缺血症状、心电图改变和cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为即刻（70min）和延迟（平均21h）冠脉造影和血运重建组。结果显示，即刻冠脉造影和血运重建组一级终点（高峰cTnI）降低（1.7ug/l比2.1ug/l），但次要终点（1个月死亡、心肌梗死、急诊血运重建）差异无统计学意义（13.7%比10.2%，P=0.31）。2.早期稳定患者：尽管对早期稳定的NSTE-ACS患者行冠脉造影的最佳时期尚未充分明确，但对发生临床

37、事件高风险的NSTE-ACS患中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建（，A）。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者，选择早期介入（入院12-24h第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会50%）或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（，A）；强化药物治疗下持续心肌缺血而不适宜或不能行PCI时，可考虑CABG（，B）。急诊手术时，需注意出血并发症。并发症及处理一、出血出血是NSTE-ACS患者（行或不行PCI）

38、最常见的非缺血性并发症。由于缺乏普遍公认的出血定义，临床试验或注册研究中NSTE-ACS患者的出血发生率难以评价（2%-15%）。通常根据临床表现（出血部位和对血液动力学的影响）、血红蛋白下降的严重程度以及是否需要输血等，将出血分型，并分为重度或轻度出血。1.预测因素和对预后的影响：严重出血事件的独立预测因素包括患者的基线特征特别是年龄、女性、既往出血史、基线血红蛋白和（或）红细胞压积、糖尿病、肾功能不全和抗栓治疗（抗凝剂、ASA、P2Y12受体拮抗剂、特别是血小板GPb/a受体抑制剂）；经股动脉路径介入治疗也增加出血风险（尤其是女性、老年或伴有肾功能衰竭的患者）。应根据基线和抗栓治疗药物的种

39、类和时间作出血个体化评估（，C）。CRUSADE出血风险积分对预测NSTE-ACS患者严重出血发生率具有参考价值（表4，表6）。对高风险患者进行PCI、抗凝和抗血小板治疗时，应高度警惕出血并发症。 中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 表6 CRUSADE出血风险分级出血使NSTE-ACS患者预后不佳，主要是由于发生出血并发症后常需停用抗血小板和抗凝药物，因而继发缺血性事件（尤其是PCI术后支架第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会质子泵抑制剂是合理的（尤其有胃肠道出血史

40、或消化性溃疡患者），尽量不联合应用氯吡格雷与奥美拉唑。ACUITY和HORIZONS研究显示，使用血管闭合器和应用比伐卢定替代常规抗凝治疗+血小板GPb/a受体抑制剂，可明显降低出血风险。非持续性轻度出血不需特殊治疗。严重出血（包括胃肠道出血、腹膜后出血、颅第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会蛋白70g/L时，才考虑输血（，B）。血液动力学不稳定时，不设血红蛋白限定值。缺铁或大量失血引起贫血的患者，需给予补铁治疗。口服不能耐受时，以免增加深静脉血栓形成、卒中和急性冠脉事件（表7）。表7 出血性并发症的处理中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5

41、期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 二、心律失常和心力衰竭NSTE-ACS患者由于心肌缺血、坏死引起心肌细胞膜离子通道、膜电位和电生理特征发生改变，产生各种类型心律失常。我国调查研究表明，NSTE-ACS患者以猝死或心律失常死亡为第一死因。同时，心肌缺血、坏死使心肌收缩及舒张功能减退，导致心输出量下降、组织灌注不足，左心室充盈压升高及肺水肿，甚至心源性休克。SHOCK、GUSTO-、PURSUIT等试验显示，NSTEMI心源性休克高达5%，这些患者病死率60%。规范NSTE-ACS并发心律失常、心力衰竭的治疗可以改善患者的预后。（一）心律失常1.室性心律失

42、常：室性早搏是NSTE-ACS患者最常见的心律失常，非持续性室性心动过速（室速）发生率1%-7%，多数为良性，不影响患者预后。高危、恶性室性心律失常（包括多型性或“R on T”室性早搏等）可引发持续性室速、室颤。纠正心肌缺血、电解质紊乱和酸碱平衡失调是治疗的重点。受体阻滞剂和尽早血运重建是缓解症状、预防猝死的首选方法（，A）。加速性室性自主心律多见于急性缺血和再灌注期，不影响患者预后。NSTE-ACS患者持续性室速，多形性室速和室颤发生率为3.1%-4.9%，住院死亡风险为不伴者的9.6倍。老年（70岁）、女性、Killip分级级、糖尿病、心力衰竭和血运重建史是主要的危险因素。急性心肌缺血引

43、起的反复发作或持续中华心血管病杂志 （2012年5月 第40卷 第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会性多型室速可在血管成形术和应用受体阻滞剂和抗心律失常药物（例如胺碘酮）后得到控制（，C）。反复发作或持续性单型室速，在静脉使用胺碘酮后，行射频消融治疗（a，B）。血液动力学不稳定时，立即实施直流电复律，室颤或无脉搏室速立刻启动心肺复苏（CPR）。基础心肺复苏和早期除颤是首要的救治措施，同时纠正电解质紊乱。直流电除颤的初用能量为200或360J，不成功时可再次电转复，其他的心肺复苏和急救措施应同时开始。除颤无效时，可给予胺碘酮及利多卡因等药物治疗，给药后再次

44、电转复。当患者24h第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会应紧急电复律（，C）；静脉注射胺碘酮、受体阻滞剂控制心室率（，C）；无心力衰竭时可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率（a，C），有心力衰竭或严重左心室功能障碍时静脉注射洋地黄制剂（b，C），禁用普罗帕酮。3.缓慢性心律失常：窦性心动过缓及房室传导阻滞也能使心功能恶化，加剧缺血，甚至引起继发性快速室性心律失常而导致猝死。窦性心动过缓主要见于右冠脉受累的患者，有症状或血液动力学不稳定者，可静注阿托品或臵入临时心脏起搏器。二度型或三度房室传导阻滞时，需采用起搏治疗。缓慢性心律失常由严重、持续性心肌缺血引起的

45、，应尽早行冠脉血运重建。（二）心力衰竭心力衰竭是NSTE-ACS患者最常见及致死性并发症，老年患者更为普遍，入院时存在或住院期间发生的心力衰竭均提示预后不良。需连续评估NSTE-ACS患者左心室功能，指导早期治疗策略。NSTE-ACS并发心力衰竭时建议静脉滴注硝酸甘油治疗，剂量不能影响已证实能降低死亡率的ACEI使用（，B）。如果不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌症，对于伴有肺淤血或LVEF40%的患者应该在最初24h第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会抑制剂均不能使用（，C）。许多心力衰竭患者有NSTE-A

46、CS的表现及实验室检查的证据，约15%NSTE-ACS患者有急性心力衰竭的症状及体征，且常伴有室速、室颤。治疗包括纠正可能加重心力衰竭的因素（例如，控制快速性或缓慢性心律失常、改善心肌缺血、减轻心脏前后负荷）；吸氧（包括鼻导管吸氧、面罩吸氧及无创或气管插管的呼吸机辅助通气）；应用吗啡缓解胸痛和焦虑；利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，缓解呼吸困难；稳定血液动力学状态（维持收缩压90mmHg）和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；保护重要脏器，改善近期和远期预后。IABP是NSTE-ACS合并低血压、低心输出量及对药物治疗无效的心源性休克的类推荐指征，越早使用越好，联合快速冠脉血运重建可以改善预后。推荐对合并左心室收缩功能减低的NSTE-ACS患者行冠脉造影，如果血管病变适合，则行血运重建治疗（，A）。当存在难治性心绞痛、心力衰竭、恶性室性心律失常以及血液动力学不稳定时，考虑在发病2h第5期 353-367）中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会院率高达20%，大于40岁患者的病死率在男性为18%，在女性为20%。所以，对患者进行严格的健康教育（包括生活方式治疗）和二级预防至关重要。无禁忌症时，所有NSTE-ACS患者应用ASA75-150mg/d（，A）。如过敏或胃肠道严重不适而