儿童医院创建三级甲等医院实施方案.doc

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1、乌鲁木齐市第一人民医院（乌鲁木齐儿童医院）创建三级甲等儿童医院实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力。根据医院工作部署，2012年正式启动创建“三级甲等医院”工作，为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，特制定创建三级甲等医院实施方案。一、指导思想坚持以科学发展观为指导，始终把“让患者放心、让社会满意”作为医疗服务工作的出发点和目标，以医院等级评审活动为载体，本着“以

2、评促建、以评促管、评改结合、重在提高”的指导思想，紧紧围绕“质量、安全、服务、绩效”开展工作，建立科学、规范的医院管理长效机制，不断提高医院管理水平和服务质量，满足人民群众日益增长的健康需求。通过三级甲等医院的创建与达标，促进医院跨越式发展。二、组织机构（一）成立创建三级甲等医院领导小组组 长：宋 英副组长：张立权、甫拉提居马（副院长）、韩月光、骆 骥成 员：尹千里、周永红、刘东明、戈新樱、田晓东、伊晓红、陈 俊张登奇、王 芳、茹克亚、郭 梅、韩 理、朱 炎、雷 丽争创三级甲等专科医院工作领导小组下设办公室为质量管理部，负责创建三甲医院的具体工作。主 任：韩 理 副主任：王新萍成 员：秘 书：

3、另再增加一人（精通电脑）。（二）检查督导组为了进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：1、行政、党建质量管理组组 长：副组长：成 员：秘 书：2、内科系质量管理组组 长：副组长：成 员：秘 书：33、外科系质量管理组组 长：副组长：成 员：秘 书： 4、医技药事质量管理组组 长：副组长：成 员：秘 书： 5、综合治理、总务后勤质量管理组组 长：副组长：成 员：秘 书： 6、护理质量管理组组 长：副组长：成 员：秘 书：7、思想文化、科教信息宣传管理组组 长：副组长：成 员：秘 书：三、组织保证1、为加强对创建工作的领导，

4、医院成立创建三级甲等医院工作领导小组，全面负责创建三级甲等医院工作的领导、组织及指挥工作，并做好申评过程中的协调运作工作。2、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 3、质管科在创建三甲医院工作领导小组的领导下，负责创建三甲医院的具体工作，制订全院申评实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。4、检查督导组对全院争创工作对照评审综合评价标准进行督导检查，及时做好纠偏工作。各科室根据督导检查发现的薄弱环节，进一步进行整改。5、各职能部门、各科室要明确管理体系工作

5、职责。建立院领导、职能部门、科主任（护士长）、医疗（护理）组长或秘书、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。6、全院各科室在创建三甲医院工作领导小组的统一部署下，成立创建三甲医院科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。 7、全院党员、共青团员、业务骨干要在创建工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建三甲医院作出贡献。 8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事

6、事关系评审”的创建三甲医院浓厚氛围。 9、创建三甲医院工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，定期召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。四、目标任务1、确保2014年一次性通过对我院三级甲等儿童医院的评审验收。2、通过三级甲等医院创建和达标，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平进入自治区同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展，为各族人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉的服务。

7、五、活动内容新版三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作。1、完善各类规章制度。通过医院管理年和质量万里行活动。我院已制定了各类规章制度，但是根据卫生部有关文件和三级综合医院评审标准，要求相关职能部门依据医院实际情况补充完善相关内容，并汇编成册。2、各职能部门、各科室根据医院创建三甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。根据评审标准医疗质量和医疗安全是核心，持续改进

8、是评审重点。严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医。认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作。加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，科主任都要亲自把关审核，方能出科室。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。5、抓好重点科室建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项

9、目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。同时抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和三基全员培训。7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意率。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。病案信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追

10、溯性。9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。六、实施步骤创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。（一）学习动员阶段（2012年6月）1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三甲医院的目标和意义，并与科主任签订创建目标责任书。2、组织相关人员到区内或省外的三甲医院学习取经，学习好的做法，进一步指导创建工作，提高创建工作的效率。 3、质管科将评审标准进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管院领导、科室负责人。4、质管科分别对全院科主

11、任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员进行全员培训。根据实际情况分期分批进行，着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。对相对独立科室要进行单独培训。5、质管科按照评审标准，采取多种形式对科主任和护士长进行强化培训，科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。6、内科片、外科片、医技片、行政后勤片，要进行再动员，组织科主任护士长学习评审标准，并逐项逐条进行梳理和研讨。7、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓。逐条认真分析，找出差距。8、思想文化、医德医风建设宣

12、传管理组应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，的人人参与评审”的良好氛围。（二）落实整改阶段（2012年7月2012年10月）等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。1、对照标准，查找不足（2012年7月8月）88888888888 （1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。（2）质

13、管科制定创建三甲医院活动实施方案；临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划；制定科室创建工作目标责任书等。（3）院办、党办、医务部、护理部、院感办、科教科、医患沟通部、病案管理信息科、信息网络管理部等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。（4）各科室、各部门根据质管科下发的各科分解的争创工作任务书，对照三级综合医院评审标准，逐项逐条进行梳

14、理，制定工作进度表，有计划的开展专项自查，找出问题，制定整改措施，保证本部门按时达标。并建立完善本科室、病区的各项管理制度，各类人员职责、医疗护理诊疗常规的修订工作，完善各种日常工作记录资料。（5）各科室、各部门按照评审标准要求，进一步规范完善各类资料，具体时间为2012年2014年。所有原始资料必须真实可信，此次评审硬性规定不允许弄虚作假，如果医疗、护理资料、各类统计指标经查实造假者，将实行“一票否决”，取消评审资格。（6）各科室、各临床医技等科室根据评审标准要求,成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队，人员35人为宜，各科室将名单报医务部和质管科。（7）各科室质量和

15、安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严查处。（8）各科室质量和安全管理团队，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报质管科。各科室、各专业无权放弃任何一条评审标准的分值。（9）强化培训，

16、提高员工素质。医务部、护理部认真落实“三基三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。科教科要围绕评审标准做好继续教育培训工作。（10）创建三级甲等医院领导小组下设的七个检查督导组要定期深入科室进行督导。2、制定整改措施（2012年9月）（1）医务部、护理部、质管科根据三级专科医院评审标准制定新的质量控制标准。（2）各督导组根据督导情况审核并落实全院各科室、各部门提出的整改措施。（3）各科室、各部门对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报质管科。（4）医院医疗质量

17、、护理质量、药事、医院感染、教学、科教科、设备科要求每季度召开一次工作会议。认真学习分析评审标准，按照标准开展工作，全面查找不足，制定整改措施。（5）医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。（6）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。（7）开展优质服务和诚信服务。有关职能部门要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。3、持续整改落实阶段（2012年9月2013年10月）（1）创建三甲医院的各检查督导组，对创建工作每月检查一次，将检查结果通报并纳入医院医疗质量考核。由质

18、管科发限改通知书限期整改，对限期不改的将做出相应的处理。质管科不定期进行督导。（2）各科室应按照评审标准要求，进一步规范完善各类资料，具体时间为2012年2014年。所有原始资料必须真实可信。（此次评审硬性规定不允许弄虚作假，如果医疗、护理、管理资料、各类统计指标经查实造假者，将实行“一票否决”，取消评审资格。）各检查督导组对查实的造假行为，将从严处罚。（3）各科室要严格执行各级各类岗位职责和医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度和操作规程的执行和落实。各项管理工作要及时记录备查。检查督导组每月进行检查，并抽查各科室35人对规范、规章制度的掌握情况，质管科将不定期抽查。（4）此次评

19、审主要采用追踪检查法评估医疗质量和医疗安全。即患者从门诊诊断，入院治疗，出院的全过程，检查诊疗规范、核心制度落实情况及医技、护理、手术质量。特别各个环节质量，医疗、医技科室要采取有效措施确保环节质量达标。（5）各级质量管理组织及各专业委员会要充分履行职责，切实做好质量管理工作。质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价反馈、改进的全过程，尤其要突出反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。（6）强化“三基三严”培训，按评审标准要求的医护人员应掌握的理论知识和专业技能，必须人人过关，人人达标。医务部，护理部制定详细和严格的培训与考核计划。（7）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务

20、管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理部门，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。（8）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室各部门大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。（三）完善提高阶段（2013年10月2014年7月）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。1、各部门、各科室按创建工作的实施情况，要有计划的多次组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每

21、分必得。每次自查后要形成书面报告报质管科。科室可根据自查情况申请医院进行预查。2、根据各科室自查情况，创建三甲医院领导小组模拟正式的评审方式，分7个专业组进行4次自查自评，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。3、邀请区内三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。4、根据专家评估和我院预查情况，再次召开动员大会，鼓足干劲，进入“百日攻坚”阶段或冲刺阶段。同时，实事求是地分析缺陷，针对性地查漏补缺，并制定整改计划表，把能够解决的问题一个一个地加以解决，所有工作力争

22、在2014年7月底前基本完成，做好迎接评审的准备。5、质管科按要求填写医院评审申请书，报创建三级甲等医院领导小组审阅，向自治区卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。（四）迎评冲刺阶段（2014年7月2014年10月）主要任务是巩固创建成果，迎接评审。1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。3、各职能部门要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。七、活动要求创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。1、要建

23、立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。2、质管科要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。并编发相关创“三甲”等材料，指导各科室规范有关工作。每周向创建三甲医院工作领导小组汇报创建工作的进展情况，每月听取各科室创建工作反馈。 每月编发创“三甲”简报， 向全院职工通报创 “三甲”的动态。3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。4、科主任是创建

24、工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和质管科要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级甲等医院工作领导小组汇报工作进程。5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。6、要建立责任追究制度丢分问责。创建“三甲”时间紧、任务重，全院员工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，做到得分的不失分，如目前无条件达标的，责任科室要充分发挥主观能动性，创造条件，努力达标；各分管院领导、项目负责人要反复督促检查各项工作的落实，在创建、评审中除硬件原因

25、以外所致的丢分一律实行丢分问责。 八、丢分问责制 （一）问责情形 1、对所属范围内创建职责拒绝、放弃、推诿、不履行或不完全履行，导致创建目标任务不能完成，影响医院评审工作的。 2、未按时、按质完成三级医院评审标准中工作任务，或不能达到等级医院评审标准要求的。 3、除硬件原因以外所致丢分的。 （二）问责对象 1、院领导班子成员 2、中层干部及全院职工。 3、分解指标有多个责任科室的，各科室共同作为问责对象。 （三）问责方式 1、不积极配合创建、评审工作，态度粗鲁，工作消极，与督导检查人员抵触，每月纳入绩效考核（扣分值为所扣评审标准分）。 2、对日常督导检查、四个阶段的大型自查、聘请院外专家专家检查中发现的问题，由质管科下发限期整改通知书。将督查结果通报，同时纳入医院医疗质量考核。分别对部门、科室负责人（包括副主任、护士长）、科内秘书给予相应的处罚。详见（乌鲁木齐儿童医院创建三级甲等医院工作奖惩管理办法）。3、卫生厅组织的专家对医院等级评审的评审检查视情节严重，分别给予科室负责人和当事人扣发奖金、取消年度评优评先资格、直至免职、降级及待岗处理。 七、奖励 通过全院职工的共同努力，医院顺利通过三级甲等医院评审，医院将实行奖励。详见（乌鲁木齐儿童医院创建三级甲等医院工作奖惩管理办法）。