儿科护理儿科急救与重症监护.doc

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1、第十五章 儿科急救与重症监护 儿科重症监护单元( pediatric intensive care unit, PICU)是一个集中先进的医疗仪器设备，配备有丰富经验的医师和护士，进行危重患儿抢救治疗的病房。现在我国各级大中医院均已先后建立这样的重症监护单元，它的出现，对提高危重患儿的抢救质量和护理水平，减低死亡率，避免并发症和后遗症，起到很大的作用。PICU应配备各种电子监护仪、各类呼吸器、气管插管、加压给氧设备，氧气和压缩空气来源、除颤器、临时起搏器、床旁X光机、心电图记录仪、经皮测氧仪、输液泵，各种电源插座，抢救药品车等，还应设专用化验室，能随时分析血气、电解质等指导临床治疗。如附设收治

2、危重新生儿的新生儿重症监护室(NICU)应备有婴儿暖箱、远红外线辐射热床、光疗用的紫光灯等。 PICU收治的对象包括心肺复苏的患儿、急性呼吸衰竭需使用呼吸机者，休克、严重心功能衰竭、急性颅内压增高、昏迷、惊厥持续状态等患儿，外科危重创伤、烧伤、意外事故患儿，心、肺、脑重大手术后的患儿。 第一节 惊 厥 惊厥是儿科常见的急诊，表现为突然发作的全身或局部肌群强直性或痉挛性抽搐，多数伴有意识障碍，双眼上翻、凝视或斜视，也有意识正常者。发作持续时间短暂，严重者反复多次发作，甚至呈持续状态。痉止后多入睡。小儿惊厥发生率高，尤其是婴幼儿更为多见，据统计6岁以下小儿惊厥的发生率约为成人的1015倍。(兰色为

3、西医写，删除)惊厥是小儿时期常见的急症，临床以全身性或身体某一局部肌肉运动性抽搐为主要症状，是由骨骼肌不自主地强烈收缩而引起的。惊厥作为一个症状，可以发生在许多疾病中，以1岁的儿童发病率最高，一年四季均可见到。惊厥属于中医“惊风”的范畴，中医惊风一般分为急惊风、慢惊风两大类。凡起病急暴、属阳属实者，称为急惊风；凡病久中虚、属阴属虚者，称为慢惊风；慢惊风中若出现纯阴无阳的危重证候，称为慢脾风。【病因与发病机制】一、中医病因病机1急惊风病因病机 急惊风痰、热、惊、风四证俱备，临床以高热、抽风、昏迷为主要表现，多由外感时邪、内蕴湿热和暴受惊恐而引发。 （1）外感时邪：时邪包括六淫之邪和疫疠之气。小儿

4、肌肤薄弱，卫外不固，若冬春之季，寒温不调，气候骤变，感受风寒或风热之邪，邪袭肌表或从口鼻而入，易于传变，郁而化热，热极生风；小儿元气薄弱，真阴不足，易受暑邪，暑为阳邪，化火最速，传变急骤，内陷厥阴，引动肝风；暑多夹湿，湿蕴热蒸，化为痰浊，蒙蔽心窍，痰动则风生；若感受疫疠之气，则起病急骤，化热化火，逆传心包，火极动风。 （2）内蕴湿热：饮食不洁，误食污秽或毒物，湿热疫毒蕴结肠腑，内陷心肝，扰乱神明，而致痢下秽臭，高热昏厥，抽风不止。甚者肢冷脉伏，口鼻气凉，皮肤花斑。（3）暴受惊恐：小儿元气未充，神气怯弱，若猝见异物，乍闻异声，或不慎跌仆，暴受惊恐，惊则气乱，恐则气下，致使心失守舍，神无所依，轻者

5、神志不宁，惊惕不安；重者心神失主，痰涎上壅，引动肝风，发为惊厥。2慢惊风病因病机 慢惊风来势缓慢，抽搐无力，时作时止，反复难愈，多伴昏迷、瘫痪等症。慢惊风患儿体质多羸弱，素有脾胃虚弱或脾肾阳虚，而致脾虚肝亢或虚极生风。此外，也有急惊风后驱邪未尽，而致肝肾阴虚，虚风内动。病位在肝、脾、肾，性质以虚为主，也可见虚中夹实证。 （1）脾胃虚弱：由于暴吐暴泻，或他病妄用汗、下之法，导致中焦受损，脾胃虚弱。脾土既虚，则脾虚肝旺，肝亢化风，致成慢惊之证。 （2）脾肾阳虚：若胎禀不足，脾胃素虚，复因吐泻日久，或误服寒凉，伐伤阳气，以致脾阳式微，阴寒内盛，不能温煦筋脉，而致时时搐动之慢脾风证。 （3）阴虚风动：

6、急惊风迁延失治，或温热病后期，阴液亏耗，肝肾精血不足，阴虚内热，灼烁筋脉，以致虚风内动而成慢惊。二、西医病因与发病机制1病因 导致惊厥的病因非常复杂，可分为有热惊厥和无热惊厥两大类。（1）有热惊厥常见于：高热惊厥：上呼吸道感染和其他传染病的初期；中枢神经系统感染：见于各种脑炎、脑膜炎，由于感染毒素或脑水肿引起；严重的全身性感染所致的中毒性脑病：如败血症、中毒性痢疾等；感染后或接种后脑脊髓炎：是由于与免疫有关的脱髓鞘病变所致。（2）无热惊厥常见于：癫癎：由于灰质神经原群反复超同步化放电所引起的发作性脑功能紊乱；先天性代谢病或水电解质紊乱：先天性糖代谢紊乱往往由于低血糖引起惊厥，如糖原累积症、果糖

7、不耐受等；脂肪代谢紊乱所致的脑灰质白质受累可引起惊厥，如高雪氏病、尼曼匹克病等；先天性氨基酸代谢异常所致的脑发育和功能受损引起惊厥，如苯丙酮尿症；铜代谢异常所致的肝豆状核变性等；水电解质紊乱常见于低钠、低钙、低镁血症；非感染性中枢神经系统疾病：如新生儿产伤、颅内出血、脑肿瘤、脑发育畸形、脑血栓、颅脑外伤等；急性中毒：误服药物、毒物或药物过量，毒物直接作用或中毒所致的代谢紊乱、缺氧等间接影响脑功能；其他：脑缺血、高血压脑病、Reye氏综合征、脑寄生虫病、脑或脑膜白血病所致的脑功能异常或颅高压等。2发病机制 惊厥的发病机制一般认为是由于各种刺激因子作用于中枢神经系统或脑的某一部位致使神经原群发生过

8、度反复异常放电，超过生理界限所致，限局性病变出现局部抽搐，扩散至大脑全部则出现全身性抽搐。惊厥与生化及代谢有关，神经细胞中Na+-K+-Ca+泵障碍，如血清Ca+水平下降，神经轴突和肌膜对Na+通透性增高，容易发生极化，使神经肌肉兴奋性增高，导致惊厥发生。如血清Na+水平降低，使神经细胞内外Na+平衡紊乱，影响惊厥阈值；同时如Na+ 水平下降，可致脑水肿，导致惊厥发生。相反，Na+水平升高，神经肌肉应激性与Na+成正比，当Na+超过一定浓度时，神经肌肉的兴奋性增高，易致惊厥。氨基丁酸（GABA）是神经抑制介质，由谷氨酸在脱羧酶作用下经脱羧作用而合成，VitB6 是脱羧酶的辅酶，当VitB6缺乏

9、时，影响GABA合成神经抑制作用降低，兴奋性增强而发生惊厥。高热惊厥是由于婴幼儿大脑皮层神经细胞分化不全，神经原的树突发育不全，轴索髓鞘发育不完善，当高热使神经系统处于高度兴奋状态时，脑细胞对外界刺激的敏感性增高，神经冲动容易泛化所致；同时高热时神经原代谢率增高、氧耗增加、葡萄糖分解增加，导致神经原功能紊乱，导致惊厥发生。 【病因和发病机制】 一、病因：引起惊厥的病因很多，可分为感染性和非感染性两类。 (一) 感染性疾病 感染性疾病引起的惊厥多伴有发热，且高热多见，故又称热性惊厥。此类惊厥起病多急骤，伴有明显的原发病症状。 1. 颅内感染 如流行性脑脊髓膜炎、化脓性脑膜炎、乙型脑炎以及病毒性脑

10、膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿等疾病在病程中均可发生惊厥。 2. 颅外感染 (1) 高热惊厥 颅外感染伴有高热时在年幼儿常有可能引起惊厥，急性上呼吸道感染时尤为常见，其惊厥特点是：年龄多在6个月至3岁之间；多在病初突然高热时；发作呈全身性、次数少和时间短；神志恢复快，预后好，无阳性神经系统体征。 (2) 全身重症感染可引起惊厥，如败血症、中毒性肺炎、中毒性痢疾，在高热时脑部微循环发生障碍，使脑细胞缺氧、组织水肿时均可引起惊厥。 (二) 非感染疾病引起的惊厥 多数情况不伴发热，故又称无热惊厥。此类惊厥常反复发作，无年龄限制，大半伴有智力落后，意识和运动功能障碍，肢体强直或痉挛等。常见的疾病有新生儿颅

11、内出血。新生儿窒息、脑血管疾病、脑发育异常等、癫痫。全身代谢性疾病、水和电解质紊乱及中毒等均可引起惊厥。 二、发病理机制各种刺激因素作用于中枢神经系统或脑的某一部位，致神经细胞处于过度兴奋状态，神经原群发生过度的反复放电活动，这种放电活动可为局限性，也可由局部扩散到脑的其他部位，甚至到全脑，在超过一定限度时临床上就表现为局限性抽搐或全身性惊厥。【诊断要点】（1）本病以全身或局部抽搐，神志昏迷、发热或不发热为主要临床表现。（2）有明显的原发疾病，如上呼吸道感染、支气管肺炎、中毒性痢疾、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎、佝偻病、先天性代谢病或水电解质紊乱、颅内出血、脑肿瘤、脑发育畸形等。中枢神经系统感

12、染者，神经系统检查出现病理反射。 （3）根据患儿的临床表现，结合血液生化、脑电图、脑脊液、头颅CT等检查，以明确诊断原发病。 【诊断要点】 惊厥发作时全身或局部肌群突发阵挛、松弛交替或强直性抽搐，局部发作以面部和拇指抽动为多见，常同时伴意识障碍。双眼 常有凝视、斜视或上翻，瞳孔扩大。咽部肌肉抽搐可致口吐白沫、喉头痰鸣、窒息。呼吸肌抽搐可有屏气、紫绀。可伴有大小便失禁。严重者舌咬伤，肌肉关节损害，跌倒摔伤等。每次发作可持续数秒、数分或更长时间，但大多在510分钟之内。发作后常有无力、嗜睡等。惊厥后可有暂时性麻痹，称为Todd氏麻痹。如惊厥时间超过30分钟或两次发作间歇期意识不能完全恢复称惊厥持续

13、状态，为惊厥的危重型。 新生儿惊厥表现与婴幼儿、年长儿不同，常为局灶性且很不规律，临床可分为5种类型：轻微型：最多见，但常不引人注意，表现为眼球偏斜、眨眼、吸吮、咀嚼或其他动作，四肢呈游泳或踏车样运动，不出现肢体抽动或强直；强直型：表现为四肢强直性伸展；多灶性阵挛性：多个局部性阵挛迅速地不固定地从肢体某一部位转移至另一部位，常伴有意识障碍；局限性阵挛型：表现为身体某个部位限局性阵挛，可扩展至身体同侧其他部位；全身性肌阵挛型：表现为肢体反复屈曲性阵挛。 高热惊厥是小儿惊厥最常见的原因，多由上呼吸道感染引起，约1/3有阳性家属史。根据发作特点和预后分为两型：单纯型高热惊厥：首次发作年龄多在6 个月

14、3岁；惊厥多出现于病初1224小时内体温骤升时，发作时体温多在38.5以上；表现为全身性抽搐，持续时间多在12分钟，一般不超过15分钟；每次发热过程一般仅有1次惊厥；发作后很快清醒，无异常神经症状和体征；热退12周后脑电图正常。复杂型高热惊厥：特点为初发年龄可小于6个月或超过5岁；可发生于发热的任何时间，发作时体温可在38.5以下；可为限局性或全身性发作；发作时间在15分钟以上，1次发热过程中可反复发作；发作后清醒慢，可有Todd氏麻痹等神经系统异常；热退12周后脑电图仍有异常。高热惊厥多数病儿随年龄增长而停止发作。仅约27转变为癫痫，其危险因素是：原有神经发育异常；有癫痫家属史；首次发作有复

15、杂型高热惊厥的表现。【治疗原则】一、中医辨证论治1 急惊风 (1)风热动风 证候 起病急骤，发热，头痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咽痛，随即出现烦躁、神昏、惊风，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。 治法 疏风清热，熄风定惊。方药 银翘散加减。 （2）气营两燔 证候 多见于盛夏之季，起病较急，壮热多汗，头痛项强，恶心呕吐，烦躁嗜睡，抽搐，口渴便秘，舌红苔黄，脉弦数。病情严重者高热不退，反复抽搐，神志昏迷，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法 清气凉营，熄风开窍。 方药 清瘟败毒饮加减。 （3）邪陷心肝 证候 起病急骤，高热不退，烦躁口渴，谵语，神志昏迷，反复抽搐，两目上视，舌质红，苔黄腻，脉数。 治法 清心开窍，平肝熄风。

16、方药 羚角钩藤汤加减。 （4）湿热疫毒证候 持续高热，频繁抽风，神志昏迷，谵语，腹痛呕吐，大便粘腻或夹脓血，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法 清热化湿，解毒熄风。方药 黄连解毒汤合白头翁汤加减。 （5）惊恐惊风 证候 暴受惊恐后惊惕不安，身体颤栗，喜投母怀，夜间惊啼，甚至惊厥、抽风，神志不清，大便色青，脉律不整，指纹紫滞。 治法 镇惊安神，平肝熄风。方药 琥珀抱龙丸加减。 2慢惊风 （1）脾虚肝亢 证候 精神萎靡，嗜睡露睛，面色萎黄，不欲饮食，大便稀溏，色带青绿，时有肠鸣，四肢不温，抽搐无力，时作时止，舌淡苔白，脉沉弱。 治法 温中健脾，缓肝理脾。方药 缓肝理脾汤加减。常用人参、白术、茯苓、炙甘

17、草健脾益气；白芍、钩藤柔肝止痉；干姜、肉桂温运脾阳。 （2）脾肾阳衰 证候 精神萎顿，昏睡露睛，面白无华或灰滞，口鼻气冷，额汗不温，四肢厥冷，溲清便溏，手足蠕蠕震颤，舌质淡，苔薄白，脉沉微。 治法 温补脾肾，回阳救逆。方药 固真汤合逐寒荡惊汤加减。 （3）阴虚风动 证候 精神疲惫，形容憔悴，面色萎黄或时有潮红，虚烦低热，手足心热，易出汗，大便干结，肢体拘挛或强直，抽搐时轻时重，舌绛少津，苔少或无苔，脉细数。 治法 育阴潜阳，滋肾养肝。方药 大定风珠加减。 二、西医治疗要点 原则是迅速控制惊厥发作，防治脑水肿，寻找和治疗病因，预防惊厥复发。 (一) 一般治疗：惊厥发作时，解开患儿衣领，将头歪向一

18、侧，防止呕吐物或唾液吸入气管；痰多时吸痰；必要时气管插管，以保持气道通畅。呼吸暂停时行人工呼吸。吸氧以缓解缺氧。维持循环功能。体温升高者给予降温。频繁抽搐者放置牙垫以防舌咬伤。建立静脉通道，取血查血生化、血常规和血气分析。纠正代谢紊乱。 (二) 控制发作：控制惊厥发作可选用下列药物：安定：为首选药物。剂量每次0.20.5mg/kg，最大10mg，以1mg/分速度静脉注入。一般35分钟起效，但维持时间短暂，必要时2030分钟后重复给药一次。水合氯醛：10%水合氯醛每次0.50.6ml/kg，必要时1520分钟后重复给药一次。苯巴比妥：上述药物无效时可选用苯巴比妥静脉注射，首剂10mg/kg，缓慢

19、静脉注射，必要时2030分钟后再给10mg/kg，如惊厥得以控制，于初次给药后1224小时给予维持量，每日5mg/kg，分23次口服。苯妥英钠：安定无效时选用。首次给予负荷量1520mg/kg静脉注射，每分钟速度不超过50mg/kg，12小时后给予维持量每日5mg/kg，分23次。副醛：常用5副醛。仅用于常规处理无效时。本药从肺排出，故肺疾患时慎用。用量为0.10.15ml/kg，深部肌注，1次不超过5ml；或每岁1ml用花生油或橄榄油按2:1比例混合后作保留灌肠。 硫喷妥钠：经上述处理无效时，可采用硫喷妥钠每次1020mg/kg配成2.5溶液，以每分钟0.5mg/kg速度静脉滴注。麻醉期间需

20、监测生命体征，至少维持脑电图处于抑制状态2小时，由于易致呼吸抑制，需做好气管插管准备。 对原因不明的新生儿惊厥，可先静脉注射25葡萄糖1015ml，如为低血糖，则可终止发作；无效时给予10葡萄糖酸钙2ml/kg，稀释后缓慢静脉注射，可终止低血钙引起的惊厥；仍无效时静脉注射维生素B650100mg，如发作即刻停止，则为维生素B6缺乏或依赖症。 (三) 预防和控制脑水肿发作：严重或反复惊厥者，常有脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝，应限制液体入量及时给予甘露醇脱水处理。（四）病因治疗：在控制惊厥的同时，应尽快查明病因并进行治疗。 (五) 预防复发：惊厥持续状态控制后，均应继续每日口服苯巴比妥46mg/k

21、g，以防惊厥复发。原有癫痫的病人，应按癫痫治疗。原无癫痫，惊厥发作是由于急性脑疾患引起者，可根据情况服用苯巴比妥数周至2年。由代谢紊乱引起者，主要是纠正代谢紊乱，苯巴比妥服用时间不宜过长。对于有复发危险因素的高热惊厥患儿，可用药物预防复发。 【护理诊断】 常见护理诊断有：1.急性意识障碍 与惊厥发生有关。 2.有窒息的危险 与惊厥时意识不清，可发生误吸有关。3.有受伤的危险 与惊厥发生时意识丧失，可能跌伤或咬伤有关。 【护理措施】 1. 病情观察 (1) 观察惊厥类型：惊厥发作有两种类型：全身发作：全身发作有两种表现，一种是阵挛性抽搐表现为躯干四肢对称性抽动，双眼球上斜固定；另一种为强直性抽搐

22、表现为全身肌张力增高，四肢伸直、头后仰、足趾曲、甚至角弓反张。多伴有呼吸暂停、紫绀、意识丧失。局限性抽搐：表现为一侧眼轮匝肌、面肌或口轮匝肌抽动，或一侧肢体，或指、趾抽动，也伴有呼吸不规则或暂停，这是呼吸肌抽搐所致。此种抽搐多见于新生儿和小婴儿。持续时间多较长，易有反复发作。 (2) 观察生命体征：要立即并随时观察体温、脉搏、呼吸、血压。 (3) 观察伴随症状：观察神志情况，尤其要注意惊厥缓解后神志恢复情况。也要观察有无呕吐、皮疹、口腔的特殊气味等。 2. 做好抢救工作 惊厥是一危险临床表现，护士应做好抢救器械和药物的准备，并配合医生紧张而有序地进行抢救。病室内应保持安静，光线不可过强，夏季应

23、凉爽。 3. 保持呼吸道通畅 立即松解患儿衣服取侧卧位。清除口腔鼻咽部分泌物，以保持呼吸道通畅，防止吸入窒息。在上、下齿列之间放置牙垫，防止咬伤舌头，但在牙关紧闭时，不必强力撬开，以免损伤牙齿。4. 吸氧 必要时给氧吸入，要准备好开口器和气管插管用具。5药物治疗的护理 镇惊药物多有抑制呼吸作用，故用药期间须监测生命体征。苯妥英钠静脉注射时需监测心电图，注意心律和血压。副醛、硫喷妥钠麻醉期间需监测生命体征，由于易致呼吸抑制，需做好气管插管准备。 6. 对症处理 伴高热者作物理降温或药物降温。7. 注意患儿安全 要有专人守护，病床要加护栏，防止发生跌伤等意外事故。【治疗原则】 治疗原则是迅速控制惊

24、厥发作、防治脑水肿、寻找和治疗病因、预防惊厥复发。 (一) 一般治疗 惊厥发作时，解开患儿衣领，将头歪向一侧，防止呕吐物或唾液吸入气管；痰多时吸痰；必要时气管插管，以保持气道通畅。呼吸暂停时行人工呼吸。吸氧以缓解缺氧。维持循环功能。体温升高者给予降温。频繁抽搐者放置牙垫以防舌咬伤。建立静脉通道，取血查血生化、血常规和血气分析。纠正代谢紊乱。 (二) 控制发作 可选用下列药物： 1. 安定 2. 苯妥英钠 3. 苯巴比妥 上述药物无效时可选用苯巴比妥静脉注射。4. 副醛 仅用于常规处理无效时。 5. 硫喷妥钠 经上述处理无效时，可采用。 6对新生儿惊厥，低血糖可先静脉注射25葡萄糖1015ml，

25、低血钙引起的惊厥可给予10葡萄糖酸钙2ml/kg，稀释后缓慢静脉注射；如为维生素B6缺乏或依赖症静脉注射维生素B650100mg，即刻停止。(三) 预防和控制脑水肿发作。(四) 在控制惊厥的同时，应尽快查明病因并进行治疗。 (五) 预防复发 惊厥持续状态控制后，均应继续每日口服苯巴比妥46mg/kg，以防惊厥复发。原有癫痫的病人，应按癫痫治疗。原无癫痫，惊厥发作是由于急性脑疾患引起者，可根据情况服用苯巴比妥数周至2年。由代谢紊乱引起者，主要是纠正代谢紊乱，苯巴比妥服用时间不宜过长。 对于有复发危险因素的高热惊厥患儿，可用药物预防复发。方法有两种：平时不用药，于发热初起、体温达38.5时给予安定

26、灌肠；持续每日口服苯巴比妥35mg/kg。 【护理诊断】 常见护理诊断有： 1.急性意识障碍 与惊厥发生有关。 2.有窒息的危险 与惊厥时意识不清，可发生误吸有关。 3.有受伤的危险 与惊厥发生时意识丧失，可能跌伤或咬伤有关。 (二)护理措施 1. 病情观察 (1) 观察惊厥类型 惊厥发作有两种类型：全身发作：全身发作有两种表现，一种是阵挛性抽搐表现为躯干四肢对称性抽动，双眼球上斜固定；另一种为强直性抽搐表现为全身肌张力增高，四肢伸直、头后仰、足趾曲、甚至角弓反张。多伴有呼吸暂停、紫绀、意识丧失。多数惊厥发作片刻自行缓解，如发作持续30分钟以上则称为癫痫持续状态。局限性抽搐：表现为一侧眼轮匝肌

27、、面肌或口轮匝肌抽动，或一侧肢体，或指、趾抽动，也伴有呼吸不规则或暂停，这是呼吸肌抽搐所致。此种抽搐多见于新生儿和小婴儿。持续时间多较长，易有反复发作。 (2) 观察生命体征 要立即并随时观察体温、脉搏、呼吸、血压。 (3) 观察伴随症状 观察神志情况，尤其要注意惊厥缓解后神志恢复情况。也要观察有无呕吐、皮疹、口腔的特殊气味等。 2. 做好抢救工作 惊厥是一危险临床表现，护士应做好抢救器械和药物的准备，并配合医生紧张而有秩序地进行抢救。病室内应保持安静，光线不可过强，夏季应凉爽。 3. 立即松解患儿衣服取侧卧位。清除口腔鼻咽部分泌物，以保持呼吸道通畅，防止吸入窒息。在上、下齿列之间放置牙垫，防

28、止咬伤舌头，但在牙关紧闭时，不必强力撬开，以免损伤牙齿。4. 必要时给氧吸入，要准备好开口器和气管插管用具。5药物治疗的护理 (1) 控制惊厥发作可选用下列药物： 安定 为首选药物。剂量每次0.20.5mg/kg，最大10mg，以1mg/min速度静脉注入。一般35分钟起效，但维持时间短暂，必要时1520分钟后重复给药一次。与静注安定同时可给予苯巴比妥钠58mg/kg肌注，后者虽起效缓慢，但维持作用时间长，二者联合应用可获较好效果。但两药均有抑制呼吸作用，合用时更易出现，故用药期间须监测生命体征。 苯妥英钠 安定无效时选用。首次给予负荷量1520mg/kg静脉注射，每分钟速度不超过50mg/k

29、g，12小时后给予维持量每日5mg/kg，分23次。静脉注射时需监测心电图，注意心律和血压。 苯巴比妥 上述药物无效时可选用苯巴比妥静脉注射，首剂10mg/kg，缓慢静脉注射，必要时2030分钟后再给10mg/kg，如惊厥得以控制，于初次给药后1224小时给予维持量，每日5mg/kg，分23次口服。 副醛 常用5副醛。仅用于常规处理无效时。本药从肺排出，故肺疾患时慎用。用量为0.10.15ml/kg，深部肌注，1次不超过5ml；或每岁1ml用花生油或橄榄油按2:1比例混合后作保留灌肠。 硫喷妥钠 经上述处理无效时，可采用硫喷妥钠每次1020mg/kg配成2.5溶液，以每分钟0.5mg/kg速度

30、静脉滴注。麻醉期间需监测生命体征，至少维持脑电图处于抑制状态2小时，由于易致呼吸抑制，需做好气管插管准备。 对原因不明的新生儿惊厥，可先静脉注射25葡萄糖1015ml，如为低血糖，则可终止发作；无效时给予10葡萄糖酸钙2ml/kg，稀释后缓慢静脉注射，可终止低血钙引起的惊厥；仍无效时静脉注射维生素B650100mg，如发作即刻停止，则为维生素B6缺乏或依赖症。 (2)严重或反复惊厥者，常有脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝，应限制液体入量及时给予甘露醇脱水处理。 (3)病因治疗 在控制惊厥的同时，应尽快查明病因并进行治疗。 (4)预防复发 惊厥持续状态控制后,均应继续每日口服苯巴比妥46mg/kg，

31、以防惊厥复发。原有癫痫的病人，应按癫痫治疗。原无癫痫，惊厥发作是由于急性脑疾患引起者，可根据情况服用苯巴比妥数周至2年。由代谢紊乱引起者，主要是纠正代谢紊乱，苯巴比妥服用时间不宜过长。以防止或减轻脑水肿。严重或反复惊厥者，常有脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝，应及时处理。 (3) 病因治疗 在控制惊厥的同时，应尽快查明病因并进行治疗。 (4) 预防复发 惊厥持续状态控制后，均应继续每日口服苯巴比妥46mg/kg，以防惊厥复发。原有癫痫的病人，应按癫痫治疗。原无癫痫，惊厥发作是由于急性脑疾患引起者，可根据情况服用苯巴比妥数周至2年。由代谢紊乱引起者，主要是纠正代谢紊乱，苯巴比妥服用时间不宜过长。 6

32、. 对症处理 伴高热者作物理降温或药物降温。 7. 注意患儿安全，要有专人守护，病床要加护栏，防止发生跌伤等意外事故。【辨证施护】 1急惊风 (1)风热动风 立即针刺或指掐人中、合谷、百会、涌泉等穴或遵医嘱给镇静剂，或用搐鼻散、通关散吹鼻取嚏。 遵医嘱给中药汤剂，神昏抽搐较重者，加服小儿回春丹清热定惊。 高热者可给予温水擦浴，避免吹风，或予冰枕降温。 饮食宜清淡，高热时宜流质或半流质素食，热退后宜易消化食物。 惊厥后宜多食果汁，如西瓜汁、西红柿汁、橘子汁、苹果汁等。痰多者宜食白罗卜汁。 高热时也可用生石膏50100g、大米100200g煎水代茶饮。 针灸疗法：取穴人中、合谷、太冲、手十二井(少

33、商、商阳、中冲、关冲、少冲、少泽)，或十宣、大椎。以上各穴均施行捻转泻法，强刺激。人中穴向上斜刺，用雀啄法。手十二井或十宣点刺放血。 推拿疗法 急惊风欲作时，大敦穴上拿之，或鞋带穴拿之。惊风发作时，身向前曲者，将委中穴掐住；身向后仰者，掐膝眼穴。牙关不利，神昏窍闭，掐合谷穴。 （2）气营两燔 遵医嘱给紫雪丹或紫雪散以退热止痉。 抽搐时要禁食；搐止后以流质素食为主，不会吞咽者，给予鼻饲；病情好转后，给予高营养，易消化食物。 水牛角粉50100g，放瓦锅内水煎2小时再入地龙9g煎服。 鲜地龙捣烂如泥，加入蜂蜜或白糖外敷囟门，用于抽搐不止者。 针灸疗法：取穴人中、合谷、内关、十宣、太冲、中冲、涌泉、

34、印堂、百会，牙关禁闭配下关、颊车，高热配曲池，痰盛配丰隆。上述穴位可选择应用或分组交替使用。印堂、百会、人中穴均予横刺间歇运针。十宣均点刺放血。 （3）邪陷心肝 抽搐发作时，切勿强制按压，以防骨折。应将患儿平放，头侧位，并用纱布包裹压舌板，放于上、下牙齿之间，以防咬伤舌体。 保持呼吸道通畅。痰涎壅盛者，随时吸痰，同时注意给氧。 保持室内安静，避免过度刺激。随时观察患儿面色、呼吸及脉搏变化，防止突然变化。若见面色苍白，精神淡漠，呼吸浅促，四肢厥冷，脉微细欲绝者，及时报告医师，积极抢救。 羚羊角粉3g水煎代茶饮。 神昏抽搐较甚者给服安宫牛黄丸清心开窍。 便秘者大黄水或生理盐水灌肠，通腑泻热。 针灸

35、疗法：同气营两燔型。 （4）湿热疫毒 密切观察病情变化，若见面色苍白，精神淡漠，呼吸浅促，四肢厥冷，脉微细欲绝者，及时报告医师，积极抢救。 遵医嘱给服玉枢丹或保和丸，以避秽化浊，消积导滞。 根据病情控制饮食，必要时禁食。 忌食肥甘油腻之品，以防助湿生痰，引动肝风。 注意饮食卫生和病人隔离，接触病人后要及时严格洗手，防止交叉感染。 白头翁50g，金银花、木槿花、白糖各30g，煎前3味取汁入白糖溶后分次服 白头翁20g、秦皮15g、马齿苋50g、黄连10g、黄柏10g、栀子10g、黄芩10g、大黄6g，水煎灌肠，以清肠泄毒。 针灸疗法：取穴人中、中脘、丰隆、合谷、内关、神门、太冲、曲池。上穴施以提

36、插捻转泻法，留针2030分钟，留针期间35分钟施术1次。 （5）惊恐惊风 保持室内安静，灯光要柔和，避免过强刺激。 防受惊恐，禁止观看恐怖性画面、影视剧，避免突然惊吓。 遵医嘱给中药汤剂。灯心草6g、淡竹叶6g、蝉蜕6g水煎代茶饮。 2慢惊风 （1）脾虚肝亢 此型患儿往往有泄泻，注意饮食护理，避免油腻和不易消化食物。 山药适量熬粥，每日1-2次，适量喂服。 天麻6g、蜈蚣2条、钩藤15g、龙骨15g、牡蛎15g针，每日1剂，水煎服。 针灸疗法：取穴脾俞、胃俞、中脘、天枢、气海、足三里、太冲，其中太冲穴施捻转泻法，余穴皆用补法。 推拿疗法：运五经，推脾土，揉脾土，揉五指节，运内八卦，分阴阳，推上

37、三关，揉涌泉，掐足三里。 （2）脾肾阳衰 注意保暖，防止受寒。 观察精神、面色、出汗、四肢冷暖情况，及时采取相应的护理措施。 加强饮食调补，给予健脾温肾的食物，如各种新鲜蔬菜和鸡汁、山药、桂圆、红枣等。 可用当归生姜羊肉汤内服以针灸疗法：取穴脾俞、肾俞、章门、关元、印堂、三阴交，诸穴均用补法，用于脾肾阳虚证。也可艾灸穴大椎、脾俞、命门、关元、气海、百会、足三里。 （3）阴虚风动对于长期卧床的患儿，要经常改变体位，勤擦澡，多按摩，防止发生褥疮。忌食温热动火之品，宜食滋阴清补之品，如银耳、猪肝等，女贞子、制何首乌各12g、桑椹子15g、旱莲草10g，每日1剂，水煎服。针灸疗法：取穴关元、百会、肝俞

38、、肾俞、曲泉、三阴交、太溪、太冲，诸穴均用补法。第二节 急性颅内压增高急性颅内压增高(acute intracranial hypertension)，简称颅内高压，是由于颅内容物体积增加所致的一种综合征，重者可危及生命。【病因与发病机制】 一、病因 许多疾病可致颅内高压，以感染、脑缺氧、颅内肿瘤和颅内出血为最常见。 (一) 急性感染 颅内感染如各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿、颅内寄生虫病等。颅外感染如中毒型痢疾、败血症、重症肺炎等。 (二) 脑缺氧 呼吸衰竭、窒息、一氧化碳中毒、溺水、休克和癫痫持续状态等可导致严重脑缺氧。 (三) 颅内肿瘤 小儿颅内肿瘤好发于脑中线部位和后颅窝，故常在早期引起脑脊

39、液的循环障碍而持续颅内高压。常见的颅内肿瘤有神经胶质瘤、颅咽管瘤等。 (四) 颅内出血 如新生儿颅内出血、晚发性维生素K缺乏症和血液病(如特发性血小板减少性紫癜等)致颅内出血。颅脑外伤致硬膜下或硬膜外血肿等。 (五) 脑血管疾病 如脑血管畸形、烟雾病、脑栓塞和脑血栓形成等。 (六) 其他 各种原因所致的脑病如中毒性脑病、高血压脑病、脑积水、颅缝早闭等。二、发病机理 正常情况下，颅内脑实质、脑脊液和脑血流量保持相对恒定，使颅内压维持在正常范围。当其中任何一种的容积在一定范围内增加时，其余内容物容积则相应减少以维持颅内压相对稳定。当其容积增加超过代偿范围时则导致颅内压增高。 脑水肿、脑脊液循环障碍

40、和颅内占位病变均可造成颅内高压。脑水肿是颅内高压的主要原因。感染、中毒、缺氧和外伤等多种因素可使血管通透性增加或脑细胞内能量代谢障碍、钠泵失常而导致细胞内、外液量增多；各种原因引起的细胞外液渗透压降低，也可致水分向脑细胞内转移，这些均可造成脑水肿，使脑组织体积增大和颅内压升高。脑脊液循环障碍致脑积水，脑脊液量增加，严重高血压，PaCO2升高致脑血管扩张而使脑血流量增加，这些均使颅内压增高。颅内占位病变，如肿瘤血肿等，使颅内容物体积增加，也可致颅内高压。 颅内高压影响脑血液供给和脑代谢，加重脑水肿而使颅内压进一步升高，形成恶性循环，最终导致脑功能衰竭。 严重颅内高压时，可压迫部分脑组织嵌入孔隙而

41、形成脑疝。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。【诊断要点】一、 临床表现 症状的轻重与颅内压增高的速度和程度、年龄、有无占位病变和其部位均有密切关系。主要表现如下。 (一) 头痛 颅内高压时硬脑膜、颅内动脉、静脉窦受牵扯，三叉神经、舌咽神经等脑神经受刺激而引起头痛。头痛常剧烈，晨起尤甚，当咳嗽、喷嚏、改变头位时加重。婴幼儿由于前囟未闭，头痛不如儿童明显，常表现为烦躁不安。新生儿则常表现为睁眼不眠和脑性尖叫。 (二) 呕吐 呕吐是由于延髓呕吐中枢受刺激所致。常为喷射性呕吐，多不伴恶心。后颅窝肿瘤时呕吐更严重。 (三) 视神经乳突水肿 双侧视神经乳突水肿是颅内高压的重要标志之一，但在婴儿期因前囟和颅

42、缝未闭作为代偿，视神经乳突水肿少见。 (四) 意识障碍 当中脑受压、网状结构受累时出现淡漠、嗜睡、昏睡和昏迷等意识障碍。 (五) 惊厥和四肢张力增高 大脑皮层受刺激时出现惊厥发作。脑干网状结构、大脑皮质受压时可有肌张力增高。 (六) 生命体征变化 延髓受累时表现为血压增高、脉搏减慢、呼吸节律不整或暂停而致中枢性呼吸衰竭。下丘脑体温调节中枢受累时可致高热。 (七) 眼部体征 除视神经乳头水肿外，眼底检查还可发现见小动脉痉挛和静脉扩张。部分病例可见复视，为动眼神经或外展神经麻痹所致。眼球突出、球结膜充血水肿、眼睑下垂、落日眼和视野缺损。瞳孔改变有重要意义，可忽大忽小、形状不规则或两侧大小不等。 (

43、八) 头部体征 可见前囟隆起和张力高，颅缝分离，头围增大，头皮浅表静脉怒张，破壶音阳性等。 (九) 脑疝表现 颅内高压严重时并出现呼吸节律异常和瞳孔大小不等时，应立即考虑脑疝的可能。常见脑疝有两种： 1. 小脑幕切迹疝 见于小脑幕上病变所致颅内高压。除原有颅内高压症状外，尚有下列表现：两侧瞳孔大小不等是小脑幕切迹疝的特征，表现为患侧瞳孔先缩小或忽大忽小，继而扩大。对光反射减弱或消失，病侧眼睑下垂，眼外斜、凝视或固定。意识障碍加深，常为深昏迷。单侧或双侧肢体瘫痪。延髓受压时出现中枢性呼吸衰竭的症状。 2. 枕骨大孔疝 多见于后颅窝病变。表现为：颈项强直和头后仰。四肢强直性抽搐。两侧瞳孔呈对称性缩

44、小，继而扩大，对光反应消失，瞳孔和眼球固定。昏迷程度加深。呼吸节律不整甚至呼吸停止。心率先快后慢，直至心跳停止二、辅助检查.在病情允许的情况下，应选择性地进行脑超声波检查、CT和磁共振、颅骨透照、头颅X线检查、硬膜下穿刺、放射性同位素脑扫描等检查。 颅内压测定是确诊颅内高压的重要手段，可行腰穿测压，但腰穿要慎重，必须做腰穿时，术前先静脉注射甘露醇，术中控制脑脊液滴速和量，禁做奎氏试验以免发生脑疝。正常颅内压为0.591.57kPa(60160mmH2O)。小儿侧卧位在安静状态下测脑脊液压力1.96kPa(200mmH2O)即为颅内压增高，若4.9kPa(500mmH2O)时为严重颅内压增高，此

45、时常可引起脑疝。【治疗要点】 (一) 降低颅内压 治疗过程中要密切注意病情变化，及时发现脑疝前期表现以便及时抢救。1. 脱水疗法 降低颅内压的药物主要是提高血浆渗透压，使钠和水从尿中排出。常选用渗透性利尿剂甘露醇和强力利尿剂速尿。甘露醇：一般剂量为每次0.51g/kg，48小时1次，发生脑疝时可加大至每次2g/kg，24小时1次，静脉注射或快速静脉点滴。用药后10分钟开始起效，3090分钟达最大效果，可维持38小时。心肾功能障碍和颅内出血者慎用。速尿：剂量为每次12mg/kg静脉注射或快速静脉滴注，必要时812小时给药1次。静注后25分钟开始利尿，维持23小时。2. 侧脑室引流 是降低颅内压的有效措施，可采用控制性引流。速度为23滴/分，根据病情需要可持续12日甚至1周。 3. 控制性过度通气 用人工呼吸机增加通气量，降低PaCO2，可使脑血管收缩，脑血流量下降而减低颅内压，是对进展迅速的颅内高压的有效抢救措施。4. 肾上腺皮质激素 常用地塞米松，每次0.20.5mg/kg，每6小时1次，用药后68小时起效，45日达最大效果，可维持69日。5. 低温亚冬眠疗法 体温每下降1，颅内压可下降5.5。用氯丙嗪和异丙嗪等量混合，每次12mg/kg，并辅以