儿科诊疗常规.doc

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1、固 原 市 妇 幼 保 健 院儿 科 诊 疗 常 规目 录第一章 营养和营养障碍性疾病1第一节 维生素D缺乏性手足搐搦症1第二章 免疫性疾病2第一节 过敏性紫癜2第二节 支气管哮喘4第三节 皮肤粘膜淋巴结综合征6第三章 消化系统疾病7第一节 消化性溃疡7第二节 小儿腹泻9第四章 呼吸系统疾病12第一节 小儿肺炎12第五章 心血管系统疾病14第一节 病毒性心肌炎14第六章 泌尿系统疾病16第一节 急性肾小球肾炎16第二节 泌尿系感染17第七章 造血系统疾病19第一节 营养性缺铁性贫血19第八章 小儿急救21第一节 心肺脑复苏21第二节 感染性休克24第三节 哮喘持续状态26第四节 呼吸衰竭27第

2、五节 急性充血性心力衰竭29第六节 热性惊厥31第一章 营养和营养障碍性疾病第一节 维生素D缺乏性手足搐搦症【概述】维生素D缺乏性手足搐搦症（Vitamin D deficiency tetany）是因为缺乏维生素D致血清钙降低，神经肌肉兴奋性增高而引起局部或全身性抽搐。【诊断标准】 1、病史：（1）有维生素D缺乏史，或佝偻病体征。（2）年龄多是1岁以内，尤其是6个月以内婴儿。（3）多于冬末、春初发病。（4）其它：人工喂养儿及早产儿易发病，各种急慢性感染可诱发。长期腹泻或梗阻性黄疸。2、临床表现：（1）显性症状：1）惊厥：为无热惊厥，多数患儿频繁发作，每日发作1-20次不等。每次持续时间约数秒

3、至30分钟。发作后神志清楚。2）手足搐搦：多见于较大的婴儿和儿童，6月以内很少发生。3）喉痉挛：多见于2岁前的婴幼儿。（2）隐性症状：1）面神经征：轻扣面颊部引起口唇或眼睑的抽动为阳性。2）腓反射：扣击腓骨头上部引起足部向外收缩为阳性。3）陶瑟氏征：用血压计的袖带包裹上臂，打气，使桡侧的脉搏暂停，5分钟内，出现手足搐搦为阳性。（3）病程：大多数12天内惊厥停止，重症喉痉挛可致猝死。3、实验室检查：血钙一般1.88mmol/L，血磷一般正常。碱性磷酸酶增高。【治疗方案】 1、一般治疗：保持体位、吸氧、防止呕吐窒息。2、止痉治疗：（1）喉痉挛：应气管插管或气管切开，必要时人工通气。（2）止痉：安定

4、0.31mg/kg，缓慢静推后，鲁米那钠10 mg/kg肌注。如效果不佳，继续用安定静推，至抽搐停止。或用10%水合氯醛0.5ml/kg/次，保留灌肠。（3）补钙治疗：10%葡萄糖酸钙+等量葡萄糖液稀释后缓慢静注，每日13次，连用23日，之后可改成口服钙剂。钙剂治疗无效，应注意低镁血症（0.6mmol/L），可深部肌注25%硫酸镁0.2 ml/kg，12日后即见效。（4）维生素D治疗：钙剂治疗35日后或惊厥停止后肌注维生素D每日50100（20004000IU），4周后改口服维生素D400IU/日。【疗效评估】 1、正规治疗35天2、惊厥控制24小时后3、血钙正常或接近正常第二章 免疫性疾病第

5、一节 过敏性紫癜【概述】过敏性紫癜：是最常见的毛细血管变态反应性疾病，是以广泛的小血管炎症为病理基础，皮肤紫癜，消化道粘膜出血，关节肿胀和肾炎等症状为其主要表现。以年长儿，尤以学龄儿童发病者多，冬春发病多，夏季少。【诊断标准】 1、病史：多数患儿病前1-3周有上呼吸道感染史，食物（鱼，虾，蛋，奶）和药物（抗生素、磺胺、解热镇痛剂等）均可为致敏因素。2、临床表现：皮肤症状：皮疹是本病的主要表现，以出血性皮疹为主，好发于下肢伸侧及臀部，两侧对称，亦可见于上肢，面部。皮疹高出于皮面，初为小荨麻疹或粉红色斑丘疹，逐渐颜色加深，变为暗紫色，压之不褪色，即为紫癜。可融合成片，常伴血管神经性水肿，见于头面部

6、手足背及会阴部。消化道症状：可见于2/3的患儿，临床称为腹型。最常见者为腹痛，位于脐周或其它部位，可有压痛。同时可伴呕吐，重者血便，少数可并发肠套迭叠，偶见肠梗阻，穿孔及出血性坏死性小肠炎。关节症状：约1/3患儿可有多发性游走性关节痛或关节炎，以下肢关节多见，称为关节型。可反复发作。但不遗留关节畸形。肾脏症状：约1/3患儿发生肾炎，临床表现为肾型，又称为紫癜性肾炎。多发生于紫癜后2-4周，绝大多数3个月内，少数可至6个月，偶有个别发生于皮肤紫癜之前者，年龄以5-15岁多见，儿童期，男多于女，肾脏受累程度轻重不等，绝大多数初期即有血尿和蛋白尿，尤以血尿为主，此外1/3病人还可伴轻度水肿，20%-

7、40%患者可有高血压，少数甚至发生高血压脑病及肾功能衰竭。其它症状：混合型病例可有中枢神经系统症状，如昏迷，视神经炎，蛛网膜下腔出血，格林巴利综合征，个别发生肢体抽搐。重症病例可因心肌缺氧，缺血引起心电图暂时性异常。偶见并发急性胰腺炎，睾丸炎及肺出血的报导。3、实验室检查：血小板计数，出凝血时间及血块收缩均正常，部分病例毛细血管脆性试验阳性。血沉可增快，抗链“O”及C反应蛋白可阳性。血IgA可增高，有肾损害时可有血尿和蛋白尿，有消化道出血时大便潜血阳性。【治疗方案】 1、一般治疗：本病无特效疗法，卧床休息，积极寻找和去除致病因素，控制感染，补充维生素C。2、对症治疗：有荨麻疹或血管神经性水肿时

8、，应用抗组胺药和钙剂，腹痛时应用解痉剂，消化道出血时应禁食，可静脉滴注西米替丁，每日20-40mg/kg,必要时输血，可用大剂量维生素C 2-5g/d ,以改善血管通透性。3、肾上腺皮质激素：急性期对腹痛和关节痛可予缓解，但不能轻视肾脏损害的发生，可用强的松每日1-2mg/kg.d，或用地塞米松，甲强龙静点，症状缓解后即可停用。重症可用环磷酰胺等免疫抑制剂。4、抗凝治疗：阿司匹林每日3-5mg/kg，分次口服，潘生丁每日2-3mg/kg.以紫癜肾为主要表现时，可选用肝素钠120-150u/kg.次+10%G.S100ml静点，1/日，连用5天。5、中药：复方丹参，银杏叶片，可补肾养气和活血化淤

9、。【疗效评估】 本病预后一般良好，少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠。肠坏死或急性肾动能衰竭，病程一般约1-2周至1-2个月，少数可达数月或一年以上，肾脏病变常较迁延，可持续数月或数年，大多自行缓解，部分病例有复发倾向。第二节 支气管哮喘【概述】支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症性疾病，表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。【诊断标准】1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行

10、缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性。(2)证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性；2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加12%。(3)最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）20%。符合第14条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。【治疗方案】 原则：哮喘控制治疗越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：1、急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；2、慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和

11、预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑， 并做好自我管理。3、根据年龄分为两种方案：、5岁以上儿童哮喘的长期治疗方案：级别长期控制药物其他治疗选择一级（轻度间歇）部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100-200g/d按需口服支气管舒张剂或吸入速效2受体激动剂或白三烯调节剂二级（轻度持续）吸入糖皮质激素100-400g/d（可+吸入长效2受体激动剂）缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI 10mg，每日2-3次三级（中度持续）吸入糖皮质激素200-400g/d+吸入长效2受体激动剂或吸入糖皮质激素400-600g/d吸入糖皮质激素200-400g/d+缓释茶碱或吸入糖皮

12、质激素200-400g/d+口服长效2受体激动剂或吸入糖皮质激素200-400g/d+白三烯调节剂四级（重度持续）吸入糖皮质激素400-800g/d+吸入长效2受体激动剂或吸入糖皮质激素800g/d如需要时可加用一下一种或多种药物缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2受体激动剂口服糖皮质激素 、5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案：级别长期控制药物其他治疗选择一级（轻度间歇）部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素100-200g/d按需口服支气管舒张剂或吸入速效2受体激动剂或白三烯调节剂二级（轻度持续）吸入糖皮质激素100-400g/d口服缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI 10mg，每日2-3次三级（中

13、度持续）吸入糖皮质激素400-600g/d吸入糖皮质激素400-600g/d+缓释茶碱或吸入糖皮质激素400-600g/d+口服长效2受体激动剂或吸入糖皮质激素400-600g/d+白三烯调节剂四级（重度持续）吸入糖皮质激素600-800g/d或雾化吸入布地奈德悬液0.5-1 mg，每日2次如需要时可加用以下一种或多种药物缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2受体激动剂口服糖皮质激素【疗效评估】哮喘治疗目标1、达到并维持症状的控制；2、维持正常活动，包括运动能力；3、使肺功能水平尽量接近正常；4、预防哮喘急性发作；5、避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；6、预防哮喘导致的死亡。第三节 皮肤粘膜淋巴结综合

14、征【概述】皮肤粘膜淋巴结综合征（MCLS）,又称川崎病，是以全身性中小动脉病变为主要病理改变的急性发热性疾病。【诊断标准】1、发热，持续5天以上，抗生素治疗无效，体温39-40以上，呈稽留或弛张热，持续7-14天。2、双侧眼结膜充血。3、口腔及咽部粘膜弥漫充血，口唇发红及干裂，并有杨梅舌。4、病初手足硬性水肿和掌跖发红，恢复期指趾端出现膜状脱皮。5、躯干部可见多形红斑（皮疹），但无水疱及结痂。肛周皮肤发红，脱皮，可有卡斑。6、颈淋巴结非化脓性肿胀，直径达1.5cm或更大。以上六条主要临床症状中至少满足五条才能确诊。但如二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张，则具有四条主要症状亦可确诊

15、。实验室检查:1、急性期血白细胞总数及粒细胞百分数增高，可见核左移。2、过半数病人可见轻度贫血。3、血沉明显增快。4、血清蛋白电泳显示球蛋白升高，白蛋白减少，类风湿因子，抗核抗体阴性。（目前本院无法开展以上检查）5、血小板在第2周开始升高。6、C-反应蛋白阳性，抗链“O”阴性。ALT和AST 可以升高。7、心电图可见多种改变，以ST 段和T 波异常多见。也可显示P-R 间期，Q-T 间期延长，异常Q 波及心律紊乱。8、二维超声心动图适用于心脏检查及长期随访，在半数病人中可发现各种心血管病变，如冠状动脉扩张或形成动脉瘤，左室扩大，二尖瓣关闭不全，心包积液等。9、胸部X线平片：可示肺纹理增多，模糊

16、或有片状阴影，心影可扩大。【治疗方案】1、丙种球蛋白：早期（10天以内）应用1g/kg/d,连用2天，或2g/kg，只用一次，在8-12小时内静点完毕。2、阿司匹林：30-100mg/kg/d,分2次口服，热退3天后逐渐减量，热退2周左右减量。3、减量指标：体温正常2-3天。3-5mg/kg.d，维持6-8周，如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。CRP阴性。ESR 恢复或接近正常。4、减量指标必须同时具备。减至5-10mg/kg/d，持续口服2-3月。5、皮质激素：原则上不用。6、注意心脏损害情况，必要是可应用营养心肌药物。7、潘生丁3-5mg/kg.d 2/日 口服，抗

17、血小板聚集。观察专案：1、注意阿司匹林的副作用如肝功能障碍，出血倾向等。2、定期查血小板 计数，急性期每周最少1次。3、中度冠状动脉瘤有破裂猝死的可能，注意观察心音，心率，节律，心杂音，心界及心电图改变。【疗效评估】 1、体温正常大于1周2、临床症状减轻或消失，指趾末端膜状脱皮3、实验室检查原有异常项目。经过治疗后，复查结果正常或接近正常或有明显下降趋势。第三章 消化系统疾病第一节 消化性溃疡【概述】消化性溃疡：是由于对胃和十二指肠有损害作用的侵袭因子与黏膜自身的防御因素之间失去平衡的结果。【诊断标准】 1、病史： 新生儿：继发性溃疡多见，常见原发病有：早产、缺氧、窒息、败血症、低血糖、呼吸窘

18、迫综合征和中枢神经系统感染等。常表现：急性起病，呕吐，黑便，生后2-3天亦可发生原发性溃疡。 婴儿期：继发性溃疡多见，首发症状可为消化道出血和穿孔，原发性以胃溃疡多见，表现为食欲差，呕吐，进食后啼哭，腹胀，生长发育迟缓，也可表现为呕血、黑便。幼儿期和儿童期：反复发作脐周及上腹部胀痛，烧灼感，饥饿时或夜间多发。2、临床症状和体征：上腹饱胀，嗳气，反酸，烧心感，恶心，呕吐，食欲减退，呕血黑便等。查体：在上腹可有轻压痛，伴有穿孔者可以有急性腹膜炎表现。3、辅助检查：粪便隐血试验上消化道内镜检查胃肠X线钡餐造影：直接征象：发现胃和十二指肠壁龛影可确诊。幽门螺旋杆菌检测4、并发症：主要为出血，穿孔和幽门

19、梗阻，常伴缺铁性贫血，重症可出现失血性休克。【治疗方案】 目的是缓解和消除症状，促进溃疡愈合，防止复发，并预防并发症1、一般治疗：注意饮食，有出血时应监测生命体征，禁食同时注意补充足够血容量。消化道局部止血及全身止血，去甲肾上腺素4-8加N.S 150-250ml分次口服或胃管内滴注。可选用立止血、止血敏、6-氨基乙酸、安洛血等。2、药物治疗：抑制胃酸治疗：（1） H2受体拮抗剂：西米替丁：10-15/日，分4次于饭前10分钟至30分钟口服或分1-2次/日静脉滴注，或雷尼替丁：每日3-5/.每12小时1次，或每晚一次口服，或分1-2次/日静脉滴注，疗程2-4周。（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑：0

20、.6-0.8/，清晨顿服，疗程2-4周。（3）增加黏膜保护作用的药物：思密达等。（4）抗HP感染治疗：羟氨苄青霉素50/d，疗程1-2周。痢特灵5-10/d。分三次。疗程2-4周，（最大剂量0.2g/日第二节 小儿腹泻【概述】小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。【诊断标准】 1、诊断依据：大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。大便次数比平时增多。2、病程分类（1）急性病程在2周以内。（2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月。（3）慢性腹泻病：病程在2个月以上。3、病情分类（1）轻型：无脱水、无中毒症状。（2）中型：轻至重度脱

21、水或轻度中毒症状。（3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显增高）。4、病因分类：（1） 感染性腹泻：如霍乱、痢疾及其它感染性腹泻（亦可称肠炎）等。（2） 非感染性腹泻：如食物性、症状性、过敏性等。5、脱水程度判断：（以等渗性脱水为例）脱水程度失水量%（ml/kg）精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼窝前囟四肢休克症轻度5%（50）稍差略烦躁有轻稍减少稍干燥略干稍凹陷稍凹陷温无中度5%-10%（50-100）萎靡烦躁少明显减少干燥，苍白，弹性差干燥凹陷下陷稍凉不明显重度10%(100-120)淡漠昏迷无烦渴极少、无干燥，花纹弹性极差极干明显凹陷明显下陷

22、厥冷有，脉细，血压下降6、脱水性质判断（1）等渗性脱水：血清钠为130-150mmol/l（2）低渗性脱水：血清钠为130mmol/l（3）高渗性脱水：血清钠为150mmol/l7、实验室检查（1）常规检查：血、尿、便常规。（2）可查电解质。（3）疑似细菌感染的可做便培养。【治疗方案】 1、治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。2、一般治疗：（1）护理：勤洗臀部，勤换尿布，对感染性腹泻应注意隔离消毒。（2）可口服思密达，乳酸菌素片等。（3）感染性腹泻病：根据病原菌的种类选用抗菌素。（4）补液（具体如下）1）口服补液盐（ORS）适用于轻中度脱水，ORS液为2/3张，

23、故主要用于补累计损失和继续损失，轻度脱水5080ml/kg，中度脱水80100ml/kg/d。新生儿及小婴儿甚用。2)静脉补液三定：定量 定性 定速 三先：先盐后糖 先浓后淡 先快后慢 两补：见尿补钾 惊跳补钙a：第一阶段（快速补液阶段）目的：主要补累积损失，一般在小时补完。累积损失量的估计脱水程度损失体重补液量（脱水量%x kg x 2/3） 5% 30ml/kg 510% 60ml/kg 1015% 90ml/kg分两步：第一步首批扩容（休克、度脱水才扩容，否则不用）定量：20ml/kg 总量小儿300ml定性：给等渗或接近等渗含钠液i一般给：A：生理盐水 B：2：1等渗含钠液 C：1.4

24、%碳酸氢钠定时：在半小时至一小时内输入（之后视病情给西地兰一剂）。第二步纠正脱水（包括扩容液量）。如无休克，开始就用纠正脱水液。定量：根据脱水程度给液量，306090ml/kg/d定性：取决于脱水性质血钠 130150mmol/l 130mmol/l 150mmol/l液体张力 1/2张 2/3张 1/31/5张代表液 3：2：1 4：3：2 2份糖：1份盐定时：平均速度为812mlkg/hb：第二阶段：维持输液阶段（平均12小时左右）目的：补充继续丢失和生理消耗补继续丢失量：定量：10-40ml/kg/d定性：病毒性肠炎一般给1/3张，致病性大肠杆菌给1/2量。定时：平均5ml/kg/h补充

25、生理需要量：定量：60-80ml/kg/d定性：1/3张液定时：5ml/kg/h总之，第一天补液总量为：轻度脱水：90-120ml/kg/d中度脱水：120-150ml/kg/d重度脱水：150-180ml/kg/d3、 如何纠正代谢性酸中毒：（1）一般轻，中度的代酸经过补液，随着循环和肾功能的改善，酸中毒可自行恢复。不需要另给碱性液。（2）重度酸中毒：一般ph7.3时可静脉补给碱性液体。 5%碳酸氢钠的ml数=BE*0.5*kg.一般首次给予计算量的1/2，静滴4小时后，复查血气，根据治疗后情况决定是否继续给药。4、低钾血症的治疗：（1）治疗原发病 （2）轻度患者可口服kcl 200-300

26、mg/kg/日（3）重度低钾血症静脉补钾，每日总量一般为100-300mg/kg(10% kcl 1-3ml/kg),应均匀分配于每日静脉液中，浓度不超过0.3%，静滴时间不应短于8小时。肾功能损害时影响钾排出，此时补钾有引起高血钾的危险，故必须见尿补钾。5、补钙问题： 出现手足搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙5-10ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。6、 补镁问题：在补钾后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度，同时用25%硫酸镁 0.2-0.4ml/kg/次，深部肌注，每日2-4次。症状消失后停用。【疗效评估】 疗程5-7天，达到治愈标准或不须静脉输液复查便常规正常或大致正

27、常者，可出院口服药物治疗。 第四章 呼吸系统疾病第一节 小儿肺炎【概述】小儿肺炎系有不同病原体或其它因素所至的肺部炎症。【诊断标准】1、主要症状为发热、咳嗽、气促。2、肺部体征：早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿罗音，叩诊多正常。3、辅助检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞均增高，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。（2）CRP：细菌感染时CRP浓度上升。（3）病原学检查：直接涂片镜检和细菌分离鉴定。如咽拭子、胸腔积液、痰、肺泡灌洗液等。（4）血气分析：适用于重症肺炎有呼吸衰竭者。（5）血清学检查：可做肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核抗体等。4、并发症：脓胸、脓

28、气胸、肺大泡等。【治疗方案】原则：采取综合措施，积极控制感染，改善肺的通气功能，防止并发症。1、一般治疗：保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，可口服止咳化痰剂，痰液粘稠可雾化吸入。2、抗生素疗法：按照临床的病原菌诊断选用抗生素，对原因不明的病例可先联合应用两种抗生素。3、抗病毒疗法：如临床考虑病毒性肺炎，可试用三氮唑核苷，更昔洛韦是治疗CMV的首选药物。另外，干扰素、聚肌胞及左旋咪唑也有抗病毒作用。4、免疫疗法：大剂量免疫球蛋白注射对严重肺炎有良好的治疗作用。5.对症治疗：（1）退热与镇静：一般选用物理降温，如头部冷敷、冰枕或注射来比林等。（2）止咳平喘：肾上腺皮质激素短期大量治疗对暴喘型

29、肺炎或以喘憋为主的毛细支气管炎有效，可静点甲强龙、地塞米松等。也可用沙丁胺醇、普米克令舒泵吸平喘。（3）输氧：病情较重者需要输氧，一般婴幼儿可用鼻导管，每分钟氧流量0.5-1L，重症可用面罩给氧2-4L/分钟左右。面罩给氧时，吸入氧浓度大于或等于0.5时动脉血氧分压小于60mmHg,可考虑应用CPAP。（3）心力衰竭的治疗：除给氧、祛痰、止咳、镇静等一般处理外应早用强心药。西地兰首剂用饱和量(0.03-0.04/kg)的1/2，隔4-6小时后给1/4量，共两次达洋地黄化。注射钙剂后，宜6-8小时后应用洋地黄类药物。可用速尿0.5-1mg/kg/次减轻心脏负荷和肺部罗音。可用多巴胺、多巴酚丁胺改

30、善微循环。（4）腹胀的治疗：可用胃管或肛管排气，也可静点酚妥拉明，低钾者补钾。液体疗法，总液量60-80ml/kg,用1/4张或1/5张液，速度在5ml/kg.h以下。严重患儿可考虑输血浆、全血或丙球。（5）激素的治疗：一般肺炎不需要用激素，严重的细菌性肺炎用有效抗生素控制感染的同时在下列情况下可用激素：（1）中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热（体温40度以上持续不退）等。（2）支气管痉挛明显或分泌物多（3）早期胸腔积液为防止胸膜粘连也可局部应用，疗程以3-5天为宜，超过5-7天者停药时应逐渐减量。病毒性肺炎一般不用激素，毛细支气管炎喘憋严重时亦可考虑短期应用。（6）物理疗法：胸部理

31、疗能促进肺部渗出物的吸收和罗音的消失。【疗效评估】症状体征恢复，或仅有轻咳，肺部听诊无异常改变，胸部X线检查肺炎病灶吸收或仅有肺纹理增粗。普通肺炎约一周，重症肺炎2周左右。第五章 心血管系统疾病第一节 病毒性心肌炎【概述】病毒性心肌炎：是病毒侵犯心肌引起心肌急性或慢性炎症，造成心肌细胞变性、坏死和间质炎性改变，可伴有心包炎或心内膜炎。【诊断标准】 1、主要指标：（1）急慢性心功能不全或心脑综合征。（2）有奔马律或心包摩擦音。（3）心脏扩大（4）心电图有严重心律失常，包括除频、偶发性早搏以外的异位节律，度型以上的房室传导阻滞，以及窦房或双束支、三束支传导阻滞，或明显的ST-T改变或低电压。2、次

32、要指标：（1）发病同时或1-3周前有上感、腹泻等病毒感染史。（2）有明显乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状，至少两种。婴儿可有拒食、紫绀、四肢凉、双眼凝视等。（3）心尖部第一心音明显低钝，或安静时有心动过速。（4）心电图有轻度异常。（5）病程早期可有血清CK、CK-MB、GOT、LDH增高。3、确认条件：（1）具有主要指标2项或主要指标1项次要指标2项者（都要求有心电图指标），可临床诊断为心肌炎。（2）同时具备病原学3项指标之一者可诊断为病毒性心肌炎。（3）凡不完全具备以上条件，但临床怀疑为心肌炎，可作为“疑似性心肌炎”进行长期随诊。4、应除外风湿性心肌炎、

33、中毒性心肌炎、结核性心包炎、先心病、结缔组织病和代谢性疾病的心肌损害、原发性心肌病、先天性传导阻滞、克山病、植物神经功能紊乱以及电解质紊乱或药物引起的心电图改变。【治疗方案】 1、无有效治疗方法，一般系取综合性治疗措施。2、卧床休息。3、镇静和镇痛处理，可用苯巴比妥、阿司匹林，必要时可注射吗啡。4、免疫抑制剂：用于抢救，急性起病发生心源性休克、完全性房室传导阻滞及心力衰竭经其它治疗不满意者。一般不宜常规用于早期心肌炎。5、开始用地塞米松0.25-0.5mg/kg.d,或甲强1-2 mg/kg/次。以后口服强的松1-2 mg/kg.d,疗程在2个月以上。6、其它治疗：(1)维生素C100-200

34、 mg/kg.d+GS20ml-50ml静脉注射，每日一次，3-4周为一疗程。(2)辅酶Q10、辅酶A、细胞色素C均可改善心肌代谢。(3)1，6-二磷酸果糖100-250 mg/kg.d静注，连用2-3周。(4)对症治疗：并发心律失常、心源性休克、心衰的治疗，参阅有关诊疗常规。第六章 泌尿系统疾病第一节 急性肾小球肾炎【概述】急性肾小球肾炎简称急性肾炎，属感染后免疫反应，绝大多数与A组溶血性链球菌感染有关。一般预后良好，极少数转为慢性肾炎。 【诊断标准】 1、前驱感染（1）90%病例1-4周前有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。2、临床表现水肿 70%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面

35、部，重者2-3天遍及全身，呈非凹陷性。血尿 50%-70%病人有肉眼血尿，持续1-2周即转镜下血尿。高血压 30%-80%病例有血压增高。可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等。尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。3实验室检查（1）尿常规 尿蛋白（+），镜检除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型。（2）血沉 增快，多在23月恢复正常。（3）ASO 增高，一般36月恢复正常。（4）血清C3下降，12月恢复正常。（5）可出现一过性血尿素氮及肌酐升高。【治疗方案】 1、休息： 急性期需卧床2-3周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动，血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿

36、沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。2、饮食：对有水肿高血压者应限盐及水。食盐以60mg/kg.d为宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0.5mg/kg.d。3、抗感染：有感染灶时用青霉素10-14天。4、对症治疗：（1）利尿：可用氢氯噻嗪1-2mg/kg.d，分2-3次口服，无效时需用呋塞米，口服剂量2-5mg/kg.d，注射剂量1-2mg/kg.次，每日1-2次。静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。 （2）降压：硝苯地平：开始剂量为0.25mg/kg.d，最大剂量1mg/kg.d，分三次口服。卡托普利：初始剂量0.3-0.5mg/kg.d，最大剂量5

37、-6mg/kg.d，分三次口服。5、严重循环充血的治疗：（1）矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米注射。（2）表现有肺水肿者除一般对症治疗外科加用硝普钠，5-20mg加入5%葡萄糖100ml中，以1ug/kg.min速度静滴，每分钟不宜超过8 ug/kg，以防止低血压。（3）对难治病例可采用腹膜透析或血液虑过治疗。6、高血压脑病的治疗：原则为选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上。有惊厥者及时止痉。7、急性肾衰的治疗（见相关章节）。【疗效评估】 1、临床症状消失。2、血压正常。3、尿常规（包括尿沉渣镜检）正常。4、肾功能正常。第二节 泌尿系感染【概述】泌尿系感染（uninary

38、tract infection）是细菌直接侵入尿路而引起的炎症，可累及尿道、膀胱、肾盂、及肾实质。80%-90%由肠杆菌致病，最常见的是大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌等，球菌少见。是小儿时期的常见病，女孩发病较多，可通过上行或血行感染，少数由淋巴通路或直接蔓延。【诊断标准】 1、临床表现：（1）急性感染：指病程在6个月者。症状典型，易被发现。尤其在儿童期，可表现为尿频、尿急、尿疼等刺激症状。有上尿路感染时还可表现为发热、全身不适、腰痛、肾区叩痛等。但新生儿及婴幼儿期，可无排尿异常症状，而以全身症状为主，如发热、吃奶差、吐泻、腹胀、黄疸、生长迟缓等。（2）慢性感染：指病程6个月以上，病情迁

39、延者。症状轻重不等，可为无症状性菌尿直至肾功能衰竭。反复发作可表现为间歇性发热、腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等。2、辅助检查：（1）尿常规：清洁中段尿沉渣（不离心尿）白细胞5个/HP应考虑本病，如白细胞成堆或见白细胞管型及蛋白尿者则诊断价值更大，后二者说明有肾实质受累。（2）中段尿培养菌落数100000菌落数/ml。（3）离心尿沉渣白细胞5个/HP或有尿感症状。（4）尿沉渣涂片革兰氏染色找菌。（5）其它：凡经抗菌治疗4周疗效不佳，或有反复感染及可疑有泌尿道其它疾病者，应作肾功能检查，B超、X线（包括静脉肾盂造影、排尿性膀胱尿道造影）、同位素肾图（必要时可到外院）等检查，以了解肾脏大小、有无疤痕

40、形成、肾脏受累程度以及有无畸形、梗阻、结石、积水及肿物等影响治疗及加重感染的因素。【治疗方案】 1、一般治疗：急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内的停留时间。保持外阴清洁。积极治疗蛲虫。尿道刺激症状严重者联合应用阿托品类解痉药和安定，可使症状缓解。2、抗菌治疗：应早期积极应用抗菌药物。药物选择应根据感染部位：对肾盂肾炎应选择血药浓度高的药物，而下尿路感染则选择尿药浓度高的药物，如呋喃类药物;尿培养及药敏试验结果；肾损害少的药物。必要时可两种药物联合应用。（1）羟氨苄青霉素：有较好的抗菌作用，每日30-50mg/kg口服。（2）喹诺酮类：氟哌酸每日10mg/kg，分次口服，对大

41、肠杆菌效果显著。氟哌酸抗菌谱广，对杆菌、球菌均有效，杀菌作用强，耐药性好，肠道吸收好。可以治疗重症患者，每日5-10 mg/kg，分次服（使用时要让家属知情同意）。（3）呋喃坦啶：每日8-10 mg/kg分三次服，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。因易致胃肠反应，宜在饭后服。（4）阿米卡星：全身症状重者可用肌注或静点，每日10 mg/kg，可一次注入。（5）氨苄青霉素：100-200 mg/kg，每日一词静点。新生儿或小婴儿由败血症引起的血行感染，可根据血培养或尿培养选用抗生素。3、各种药物疗程：急性感染如选用有效抗生素，一般10天可使绝大多数患儿感染得到控制，不发热者5天为一个疗程，痊愈后

42、应定期随访，1年或更长。此外，对不经常发作者，再发后仍按急性期处理；对反复再发者，急性症状控制后可用1/3-1/4的呋喃坦啶每晚睡前服一次。疗程3-4个月；对反复多次感染或肾实质已有不同损害者，疗程可延长至1-2年。4、积极治疗尿路结构异常：小儿约半数可伴发各种诱因，特别是慢性者或反复发作者，多同时伴尿路结构异常，必须积极查找，尽早治疗，防止肾实质损坏。【疗效评估】 急性者治疗合理及时，多能迅速恢复，但半数病人可复发或再感染，慢性病例仅1/4可治愈，部分病人迁延多年，发展至肾功能不全。急性疗程后每月随访一次，共三个月，如无复发可认为治愈。反复发作者每三个月复查一次，共2年或更长。第七章 造血系

43、统疾病第一节 营养性缺铁性贫血【概述】缺铁性贫血（nutritional microcytic anemia）属小细胞低色素性贫血，是最常见的贫血之一。多见于6个月至3岁的婴幼儿，早产，双胎，未添加辅食或偏食或消耗过多者易患病。【病因】铁摄入不足：母乳或人工喂养的小儿未及时添加辅食，偏食等。铁吸收障碍：长期腹泻、呕吐的患儿。铁丢失过多：慢性失血是导致缺铁性贫血最重要的原因。铁需求增加：婴儿期生长发育迅速的患儿。【临床表现】1、一般表现：发病缓慢，易疲乏、食欲减退、皮肤粘膜苍白，年长儿可诉心悸、气短、头晕、耳鸣、眼花等。2、上皮组织异常特征：指（趾）甲变薄平易脆，稍后可发展成反甲，舌乳头萎缩或消

44、失，口角炎或口腔溃疡。3、肝、脾、淋巴结轻度肿大（约占10%）。4、精神、行为异常：表现为精神不振，注意力不集中，发育落后或停滞，异食癖等。【实验室检查】1、血常规：RBC及Hb降低，以Hb降低明显，呈小细胞低色素性贫血，RBC形态大小不等，以小细胞为主，中心淡然区扩大，红细胞平均体积（MCV）80fl，红细胞平均血红蛋白(MCH) 27ug,红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）32%。2、骨髓象：呈增生现象，以红系增生明显。3、血生化检查血清铁（SI，正常值80-150ug/dl)降低，总铁结合力（TIBC，正常值250-400ug/dl)增高，运铁蛋白饱和度（TS，正常值34%）降低。血清铁蛋白（SF，正常值15-100ug/dl)：可较准确地反映体内铁储备情况，是诊断缺铁可靠而灵敏的指标。【诊断标准】 1、小细胞低色素性贫血，6月至6岁Hb110g/l，6岁至14岁120g/l，红细胞形态有明显低色素表现，MCV80fl，MCH27ug,MCHC32%。2、有明显缺铁原因和表现。3、ST60ug/dl。4、TS15%，TIBC350 ug/dl（62.65um/L）。5、骨髓铁幼粒细胞15%，细胞外铁明显减少或消失（0