等级医院评审职能科室和临床科室需要完成的培训内容汇总.doc

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1、 等级医院评审要求培训内容汇总一、培训流程： 全年培训计划 培训通知 培训签到表 现场照片 培训课件 培训考核试题及成绩 培训笔记 二、 培训要求： 不同的培训，培训要求也不尽相同。部分培训，要求对培训内容完全掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10道选择（50分），5个判断（20分），2个简答（30分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答正确。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。三、 全

2、院培训 医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、培训考核试题及成绩； 培训个人需保留培训笔记；四、科室内培训 科室内保留材料为除培训通知外其余6项。等级医院评审需要培训的内容章节评审条款需要培训的内容分类及要求第一章医院功能任务四、应急管理1.4.3.1开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略A 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力C 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案

3、及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。B 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。1.院级 安全知识与应急技能；有计划、培训、考核；五、临床医学教育及科研1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养C承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。2院级 乡医培训第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务B 有提高转诊质量的相关培训和指导3院级：预约与转诊制度流程二、门诊流程管理2.2.3.2有门诊突发事件4预警机制和处理预案，提高快速反应能力C 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保

4、障、后勤保障等。1.门诊 门诊突发事件处理预案培训，门诊应急技能培训见全院心肺复苏培训三、急诊绿色通道管理2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”C 1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2、若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3、有年度的培训计划并组织落实。B 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。A 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。急诊 急诊专业年度培训计划（理论与操作、各种设备

5、）计划、培训、考核、再培训2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者C 检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。急诊 分诊培训2.3.4.2（）对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位B 有培训与教育，措施落实到位。急诊 重点病种的急诊服务流程与服务时限2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能C 1、有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2、经培训后，

6、医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。见2.3.1.3条款2.3.6.1有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录C 对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。急诊 规章制度培训四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者B 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。4.全院 住院服务流程培训六、保障患者合法权益2.

7、6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循C 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。5.全院医护 加强医患沟通，维护患者知情权利七、投诉管理2.7.1.1（）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人C 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。（侧重医患沟通）6.全院 医疗安全法律法规、医院投诉管理办法培训2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录C 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训

8、，有完整相关资料（每年至少一次）。7.全院 医疗纠纷防范及处理培训八、就诊环境管理2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效C 开展相关的培训与教育8.全院 创建平安医院培训第三章患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.2.1（）医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求C 对员工提供手卫生培训9.全院 手卫生培训九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1.1（）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程C 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。10.全院 不良事件报告制度第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组

9、织4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人A 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。二、医疗质量管理与持续改进4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度C 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。11.全院 核心制度培训科室 工作制度及岗位职责培训4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南C 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。科室 诊疗规范及指南培训4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核C 1、有各专业、

10、各岗位“三基”培训及考核制度。2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。 B 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。12.全院医护 三基培训计划、培训制度临床科室 三基培训4.2.4.2落实患者安全目标C 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。13.全院 患者安全目标培训4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训C 1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点

11、人群的培训率大于 70%。3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。B 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。A 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。14.全院 医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案培训计划、患者安全典型案例 重点科室 医疗风险防范培训 4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作C 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。15.医院 院领导与职能部门管理人员 质量管理培训4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，

12、具有相关质量管理技能，开展质量管理工作C 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。16.全院 各临床、医技科室主任及质控员 质量管理相关技能培训4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训C 1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。B 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。A 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。17全院人员 质量与安全培训有计划、有培训，有记录四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.2.1遵照循证医学原则，结

13、合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训C 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。18、全院 相关科室临床路径与单病种质量管理教育、培训五、住院诊疗管理与持续改进4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断C 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。19全院医护 病情评估培训4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为C 对医务人员进行相关培训与教育。20全院培训 药物临床应用指南、临床路径4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物C 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授

14、予三级管理的处方权。21全院培训 规范使用与管理抗菌药物4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理C 进行质量与安全管理培训与教育科室 质量与安全管理培训4.5.6.3根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价C 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。22全院医师 病历书写基本规范培训六、手术治疗管理与持续改进4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度；C 对相关岗位人员进行培训。23全院 手术科室 病情评估与术前讨论制度培训4.6.3.1在患者手术前履行知情同意C 对临床科室手术医师进行相关教育与

15、培训。24全院 手术科室 手术前履行知情同意培训4.6.4.1有重大手术报告审批制度C 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。25全院 手术科室重大手术报告审批制度培训4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全C 对相关人员进行教育与培训。26全院 手术科室急诊手术管理措施培训4.6.5.1按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求 并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度C 对相关人员进行培训。27全院 手术科室外科手术预防性抗菌药物临床应用培训4.6.8.1有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录C

16、进行质量与安全管理培训与教育。科室 质量与安全管理培训4.6.8.3（）有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系C 对临床手术科室医师与护士培训。28全院 手术科室医护人员非计划再次手术制度与流程培训七、麻醉管理与持续改进4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育C 1、麻醉医师经过严格的专业理论27和技能培训28，考核合格。2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。29全院 麻醉医师专业理论培训技能培训心肺复苏高级教程培训4.7.5.1全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测B 对麻醉复苏的医护

17、人员进行定期培训与考核。麻醉科 麻醉医护定期培训4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行C 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。麻醉科 麻醉及疼痛医护人员疼痛评估与治疗定期培训4.7.8.2开展质量与安全管理培训（麻醉管理与持续改进）C 1、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。B 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。麻醉科质量与安全培训计划、培训、考核八、重症医学管理与持续改进4.8.1.2重症医学床位设置与人力资

18、源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求C 医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。30院级 重症医学的基本技能专业培训4.8.2.1（）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指证，实行“危重程度评分”有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。（重症医学科各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程；重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估；储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程）重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程等培训4.8.3.1医护人员

19、实行资格、技术能力准入及授权管理C 1、对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。2、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。A 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。重症医学科医护人员理论考核技能考核护理员、保洁员相关知识培训九、感染性疾病管理与持续改进4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施C 开展相关制度、规范的培训。(感染管理相关的制度、流程、岗位职责 、诊疗规范等)31院级 院感科，感染性疾病科，传染病科感染管理相关制度、流程、岗位职责 、诊疗规范培训4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾

20、病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规范C对医护人员进行相关制度、规范的培训。同上4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训C 1、有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2、落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。A 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。感染性疾病科医护人员 岗前培训考核、再培训4.9.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物36C 对相关人员

21、进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。32院级 院感科，感染性疾病科，传染病科 血液透析科规范处理医疗废物培训4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。C 有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。33院级 院感科，感染性疾病科，传染病科传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度培训4.9.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练C 1、有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括

22、：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。34全院工作人员传染病防治知识和技能培训、演练定期十、中医管理与持续改进4.10.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求C 护士接受过中医药知识技能岗位培训。中医科 护士中医药知识技能岗位培训4.10.2.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范C 根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。中医科全体中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范培训十一、康复治疗管理与持续改进4.11.2.2

23、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案C 对相关人员有上述内容培训与考核（康复相关的医疗文书书写要求和质控标准，康复意外紧急处置预案与流程）。康复科全体康复相关医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案培训十四、药事和药物使用管理与持续改进4.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确B 药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。药学专业技术人员毕业后规范化培训4.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对确保准确无误C 经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。35全

24、院护士医嘱处理操作规范培训4.14.3.6药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施C 对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。B 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。药学技术人员药学技能定期培训差错防范培训 定期4.14.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系C 对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。B 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物

25、临床应用管理工作。36院级 院感科医师，微生物检验技术人员、临床药师、临床医师抗菌药物临床应用培训4.14.5.7（）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理B 1、医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2、医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。37全院 医师、药师抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训4.14.6.2有完善的突发事件管理应急预案，药学人员可熟练执行C 有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。3

26、8全院 药学人员突发事件药事管理应急预案培训4.14.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作B 对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。十五、临床检验管理与持续改进4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程C 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。检验科全体人员安全制度与流程管理、岗位职责培训4.15.2.3实验室配置充分的安全防护设施C 对相关人员进行培训。检验科全体人员实验室安全防护培训4.15.2.5实验室制定各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程B 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并

27、作相关记录。检验科全体人员职业暴露的培训及演练4.15.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求C 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（大型生化分析仪操作人员考核后上岗）分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等检验人员相关培训、考核4.15.3.2不同实验室组织有针对性的上岗、转岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权C 1、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。B 有职能部门监督检查，评价培训效果。A 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员

28、无超权限范围操作。检验科不同实验室轮岗定期培训4.15.4.5实验室与临床建立有效的沟通方式B 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。39全院医护人员检验科与临床沟通、总结、培训会4.15.6.2有完善的标本采集运输指南，交接规范，检验回报时间控制等相关制度C 对临床相关人员进行定期培训。40全院护士标本采集、运输培训定期4.16.2.3有具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限复合相关规定C 出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习13年。B 1

29、、继续教育与技能培训人员90%。2、对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。病理科病理诊断专业知识培训培训、考核、再培训十六、病理管理与持续改进4.16.6.1病理检查的质量管理措施到位C 有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。病理科质量与安全管理培训十七、医学影像管理与持续改进4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救要的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程B 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。医学影像科紧急意外抢救流程培训全院心肺复苏培训4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施B 有对新员工进行放射防护器

30、材及个人防护用品使用方法培训。A 有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。医学影像科 新员工放射防护器材及个人防护用品使用方法培训4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量C 有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。医学影像科质量与安全管理培训计划、培训十八、输血管理与持续改进4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件C 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。41全院医护、检验科输血相关法律、法规、规范、制度培训4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预

31、案、采集血标本等制度与流程，并遵循C 相关制度、流程的培训与教育，并有记录。（输血不良反应处理规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程）42全院医护、检验科输血不良反应处理规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；采集血标本的流程 培训4.18.2.1输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。检验科输血、检验、医疗、护理等相关理论培训实践技能培训4.18.3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血C 为临床医师、护士提供输血知识的

32、教育与培训，每年至少一次。43全院医护输血知识教育培训1年1次4.18.5.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程C 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。44全院护士输血过程全方位培训（血液管理制度、输血过程）4.18.5.5（）有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范C 1、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。2、由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。B 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。45全院医护人员、检验科输血不良反应、应急处

33、理培训、再培训；十九、医院感染管理与持续改进4.19.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训C 1、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2、有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。B 1、落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。A 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。46全院职工医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。不同人员不同内容考核4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管C 定期开展手卫生知识与技能

34、的培训，并有记录。47全院 手卫生知识及技能培训4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训C 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。B 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。48全院医护、微生物室，检验科预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度C 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。同前4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度C 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记

35、录。49全院医务人员消毒与隔离技术培训、考核二十、血液净化管理与持续改进4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求C 医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度C 病历书写规范，有培训与教育。血液透析科病历书写规范培训4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度C 有设备的操作规范，使用者经过培训。血液透析科设备操作规范、维护制度培训4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案C 1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、

36、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。2、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。血液透析科医护紧急意外情况处理预案；常见并发症紧急处理流程培训4.20.6.2对从事血液透析器复用的人员资质有规定C 从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。血液透析科透析器复用制度及各个流程培训二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、

37、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育B 1.有人员培训的规划A1、病案管理人员均接受规范培训，并有记录。病案室病案管理、使用制度、规范、流程制度4.23.4.1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师C 1、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。2、有病历书写的相关培训与训练计划。B 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。A 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%，病历书写考核合格率95%。50全院医师病历书写培训有计划、有实施、有考核岗前培训4.23.5.1（）采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码C 有疾病分类与手术

38、操作分类编码培训计划。B 落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。51全院医师疾病分类与手术操作分类编码培训4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确可靠C 对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。52全院医师“住院病历首页”填写培训第六章 医院管理一、依法执业6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价C 1、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2、每年至少开展2次法律法规全员培训。3、新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。B 进行培训教育评价，提高培训效果。53全院职工法律法规培训计划、课程安排及相关资料每年至少2次。岗前

39、培训6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。C 开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。54全院职工核心制度培训定期科室工作制度、岗位职责培训二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.2.4.1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能C 1、医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能培训。2、相关管理人员接受培训人数不少于80%，每人每年不少于12个学时。55全院各级管理人员法律法规、管理知识培训每人每

40、年不少于12个学时四、人力资源管理6.4.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。C 1、有新员工岗前培训制度。2、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。3、有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。B 1、有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。2、有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。3、有完整的岗前培训资料。A 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。56全院岗前培训大纲、培训教学、考核6.4.5.1贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育C

41、有职业安全防护的教育培训。57全院职工职业安全防护培训岗前培训五、信息与图书管理6.5.5.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训C 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。B 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。信息科专业技术培训每年专业技术培训时间不低于20学时。六、财务与价格管理6.6.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体质和机构设置合理B 定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。财务科财务管理制度培训更新后再培训6.6.1.2财务管理人员配置合理，岗位职责明确B 有人员业务培训计划和执行记录。A 重要岗位有轮转

42、机制，转岗前进行新岗位上岗培训。财务科业务培训计划、转岗培训七、医德医风管理6.7.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准C 对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。58全院职工价值取向、建院理念培训七、后勤保障管理6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要C 后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。后勤人员岗位职责和相关制度培训定期6.8.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责C 有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过

43、相关知识培训合格。医疗废物？医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责培训6.8.4.2工作人员的安全防护符合规定C 1、有安全防护规定。2、工作人员经过相关培训合格。医疗废物？安全防护培训6.8.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确C 安全保卫人员经过相应的技能培训。保卫科技能培训6.8.7.1（）消防安全管理C 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。59全院职工消防安全教育培训定期（至少每年一次）岗前培训6.8.7.2加强特种设备管理B 定期进行培训教育，有三级安全教育卡。设备科特种设备管理培训6.8.7.3加强

44、危险品管理C 作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。设备科危险品岗位职责、管理要求培训6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握操作规程C 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。C 定期参加或举办相关教育培训活动。后勤技术人员各岗位技术操作规程培训定期九、医学装备管理6.9.2.1建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理C 大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。B 对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。A 有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。大型医用设备相关人员岗位培训、业务能力考评有计划、培训、考核、再培训6.9.4.3加强特殊装备技术安全管理C 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。特殊装备操作人员安全管理培训6.9.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导C 1、有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。