难治性黄疸的中医药治疗.doc

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1、难治性黄疸的中医药治疗 聂广 广东省深圳市东湖医院（） 年，我们受“阴黄以健脾温化为主”， “脾肾阳微，从阴黄论治”， “治黄先治血”及 “治黄需解毒”等治则的启发，观察了温阳活血利湿解毒法对慢性难治性高黄疽的作用，总有效率达。此后我们一直关注难治性黄疸（或顽固性黄疸）的中医药治疗，现将个人体会及文献研究结果汇报如下。 难治性黄疸的定义 按发病学分类，黄疽可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁郁积性黄疸及先天性非溶血性黄疸类。一般而言，若能正确鉴别诊断并及时治疗，多数黄疸能在个月内逐渐消退。临床上，凡黄疸反复或持续出现超过半年以上者则称为为难治性黄疸（或顽固性黄疸），其发病原理、病理变化、临床经

2、过和转归各不相同，病机复杂。治疗棘手。此类患者因血中胆红素长期升高，肝脏负担过重，发生肝硬化的几率比常人高倍，因此迅速消退黄疸是控制病情、改善预后的关键。根据临床，我们将难治生黄疸分为以下个方面： 难治性病毒性高黄疸型肝炎如我们在年时的病例选择标准”：慢性肝炎、肝硬化的诊断参考病毒性肝炎防治方案，且胆红素；诟呋起悴蹋荆持埽褐瘟疲仓芤陨衔扌撸虎郾痉瘟魄埃宓焖爻噬仙魇疲虎艹庠缘愿斡不瓮夤栊曰起慵捌渌羲碌母文诠栊曰起恪?病毒性肝炎所致的残留黄疸临床又习称小黄疸，或简称残留黄，是由于慢性肝炎、肝硬化患者的肝细胞功能减迟，间接胆红素转化为直接胆红素的能力下降，加上随着慢性肝炎及刖：硬化病情发展，使肝组织

3、内毛细胆管、小胆管的结构发生破坏，胆汁在肝内郁积，高胆红素血症持续不退。 其他疾病导致的长期性黄疸各种遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤所导致的高胆红素血症持续不退的患者。 中医对难治性黄疸的认识 久病必瘀正如关幼波教授所说： “黄疸一病，病在百脉。”从临床实际来看，此病患者多有血瘀证候存在，古代医家对黄疽论述中所谓“瘀热发黄”、“瘀血发黄”也都说明黄疽是血分受病。 久病必虚张菁等引认为，慢性乙型肝炎和伴有不同程度肝硬化的病程中出现顽固性黄疸，属于祖国医学“黄疸”、“虚劳”、“积聚”之范畴，奉病缘于邪瘀互凝肝络，脏气闭塞不通，形成瘀浊内阻，阴阳乖违，寒热并见，虚实相兼的复杂病机。根据症候侧重

4、及病程转归，顽固性黄疸可分为肝郁脾虚型、脉络瘀阻型、肝肾亏损型三型。 谌宁生教授认为，阴黄多因急黄或阳黄失治或过服苦药之药，迁延不愈或素体虚弱，脾阳不足，运化失职而致寒湿停滞，凝结不散而致。 久病多由痰作祟肝病日久传脾，致脾运不健，津失输布，聚湿生痰，痰阻胆道，导致胆汁潴留；胆汁郁积，致胆失疏泄，复碍脾运，相因为病。 此外，顾解民”阐述了“残留黄疸”的病理特点，认为“残留黄疸”用常规清利湿热、化疾退黄的方法疗效不佳，其原囚在于：“残黄”非单纯湿热熏蒸，共病邪已发生演变。邪毒残留，久必伤正，或化 燥伤阴，或寒化伤阳，导致正虚邪恋，交争僵持。肝病传脾，脾运不健，津失输布，聚湿生痰，痰阻胆道，胆汁潴

5、留；胆失疏泄，复碍脾运，相因为病。肝脾失调，气血郁滞；脾气受损，气血生化乏源，血行无力，着而为瘀，血瘀则痰易凝，痰凝则促血瘀，于是痰瘀互生，胶结难解，日积月累，深伏窍隧，淤塞胆管，乃致黄疸久留不退。 难治性黄疸的辨证论治 自古以来，有关黄疸的治疗就是辨证论治，随证施法，从不拘泥于一方一法。孙清廉等吲提出治疸退黄法，可启发难治性黄疸的治疗思路。即清热利湿退黄法（茵陈蒿汤之茵陈为清热退黄之专药，用量宜重，可用，本品退黄主要成分在挥发油内，故应后下，煎煮分钟即可）、利湿化浊退黄法（茵陈五苓散合藿朴夏苓汤，另外还有一种湿热聚而凝痰，胶固粘滞，痞阻血络，脉道不通，黄疸往往较重而难消退，大便如陶土，若痰与

6、淤血结聚则肝脾肿大明显，治当行气化湿理脾化痰。方用二陈汤加杏仁、浙贝、瓜篓、莱菔子、郁金，或加白矾清血中之顽痰，旋复花清上中焦之痰，山楂消食化痰，即“治黄要祛痰，痰清黄亦散”之义）、攻泄通里退黄法（大承气汤合茵陈蒿汤）、藏表解热退黄法（麻黄连翘赤小豆汤）、活血化淤退黄法 （膈下逐淤汤或用化淤血汤）、疏肝解郁退黄法（柴胡疏肝散加茵陈、郁金、金钱草）、健牌和胃退黄法（香砂六君子汤加茵陈）、益阴清热退黄法（青蒿鳖甲汤或一贯煎）、凉血解毒退黄法（千金犀角散）、温阳化湿退黄法（茵陈术附汤）、调补气血退黄法（黄芪建中汤）、滋阴益阳退黄法（金匮肾气丸）。 我们认为，难治生黄疸的辨证论治要点主要是遵守关幼波的

7、名言口： “治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。”具体探讨如下： 活血化瘀从瘀论治难治性黄疸的方法嘲，是以名老中医关幼波先生提出的“治黄必治血，血行黄易却”的理论为指导的。前面述及，既是血分受病，治黄必须从治血人手，亦即在清热利湿（或温化寒湿）的同时，重视用活血化瘀之品，以起到凉血活血、养血活血、温通血脉的功效。临床实践证明，应用活血祛瘀药物后，能促使黄疸消退，瘀血证侯减轻，肝脾肿大回缩。本临床观察的结果表明，以活血祛瘀为主治疗病毒性肝炎所致难治性黄疸，明显优于单用清热利湿为主的治疗方法。治疗过程中，三梭、莪术破血行气；辅以丹参、赤芍、郁金、虎杖、泽兰、大黄

8、增强活血凉血、利胆退黄作用；茵陈、栀子、金钱草清热利湿泻火。诸药合用，共奏活血祛瘀，清化湿热之功。目前西医治疗本病，通常也在保肝退黄降酶的基础上投以、肝素钠等改善微循环药物，其机理与中医的活血祛瘀法相一致。 蒋行健等隅根据关幼波先生的“治黄必治血，血行黄易却”为指导，拟定以活血祛瘀药为主，辅以清热利湿药（丹参、虎杖、茵陈、金钱草各，三梭、莪术、栀子、生大黄各，赤芍、郁金、茯苓、泽兰各），从瘀论治难治性黄疸，结果治疗组中，显效例，有效例，无效例，总有效率为。对照组例中，显效例，有效例，无效例，总有效率为。两组疗效相比有显著性差异 （尸）。 唐世利等一采用血府逐瘀汤加味（桃仁、红花、川芎、柴胡、枳

9、壳、桔梗、葛根、丹参、茵陈蒿等）治疗淤胆型肝炎例。结果总有效率。提示本方有活血化瘀，凉血退黄功效，具有较好的治疗淤胆型肝炎的疗效。 陈兰玲等“为观察解毒化瘀汤治疗肝炎高胆红素血症的临床疗效，采用肝炎高胆红素血症患者例，随机分为两组。治疗组采用解毒化瘀汤，对照组采用茵栀黄口服液。结果治疗组显效率优于对照组 （）；患者、明显降低，、明显升高，同时内毒素水平亦显著降低，与对照组比较，差异有显著性意义（尸。）。 罗生经等”应用活血化瘀法治疗慢性病毒性肝炎所致的重度黄疸例，治愈例，好转例，无效例。总有效率达。 王陆军等”选例重度黄疸型肝炎患者，分为重度黄疸组例和重型肝炎组例，在常规用药的基础上，治疗组一

10、和治疗组予退高黄汤，对照组一和对照组一予茵栀黄注射液。观察各组治疗前后中 医症状、肝功能指标变化、住院天数和住院费用等情况。结果：治疗组一各种中医症状消失率及、改善及总有效率明显优于对照组一，治疗组一除胁肋隐痛外其他症状消失率优于对照组一。治疗组住院天数和住院费用均较对照组少，且服用退高黄汤后无明显副作用。提示退高黄汤对重度黄疸型肝炎有效的作用机理与改善肝脏微循环、促进胆汁排泄、恢复肝细胞的正常代谢有关。 王陆军等”列的另一研究将重度黄疸型肝炎患者例随机分为观察组和对照组各例，分别采用退高黄汤和茵栀黄注射液治疗，疗程周。观察患者治疗前后肝功能、变化。结果：临床观察表明退高黄汤能改善肝功能，缩短

11、时间。观察组总有效率，对照组，两组间差异有显著性（尸）。结论：退高黄汤有明显的促进黄疸消退、改善肝功能等作用，是治疗重度黄疸型肝炎的有效中药制剂。 汪承柏”对例胆红素结合障碍、例胆红素排泄障碍、 持续时间平均为天，均值斗之肝病，用行气破血、益气养阴法为治，例显效。认为本法可激活胆红毒结合所需酶谱的活性，加强胆红素结合及抑制：产生，稀释胆汁而加速黄疸消退。 张淑兰“鄙采用祛湿利胆、活血化瘀之法，自拟茵陈丹参汤，对例新生儿迁延性黄疸，进行了疗效观察，总有效率。提示本方有清热祛湿利胆，活血化瘀退黄之功效。 赵春景等“研究了赤芍对乙肝黄疸患者红细胞通透性及渗透脆性的影响，结果表明：乙肝黄疸患者红细胞通

12、透性下降，赤芍能显著改善其红细胞的通透性，增加红细胞对低渗张力的抗性，有一定的稳定红细胞膜结构的作用，在肝炎治疗上有非常重要的影响。 熊益群等”为了观察消黄散（由茵陈、大黄、郁金、赤芍、桃仁、马鞭草等为主组成）对实验生大鼠黄疸的作用与作用机理，采用一次性胃异氰酸仅萘酯（）中毒制备大鼠黄疸模型，不同剂量消黄散为治疗组，与思美泰对照，观察血清、及、及肝组织病理变化。结果消黄散和思美泰都能显著改善上述指标（尸），消黄散中、大剂量组在某些方面优于思美泰（尸），其退黄作用机理，可能是通过对、的影响，从而调节肝脏微循环，达到抗肝损伤、恢复肝脏功能的作用。 虽然，活血化瘀药物在难治性黄疸治疗中的有效性毋庸置

13、疑，但毕竟是克伐之品，易伤正气，尤其在大剂量应用时，易导致或加剧腹胀、纳差等症状，对治疗不利，有悖“治在脾”原则，可酌情选加健脾行气和消导之品，促进胃肠蠕动和消化功能，消除活血化瘀药物的负面影响。而静脉给药途径能避免或大大减少活血化瘀药物的副作用。 温阳化痰谌宁生教授认为，阴黄治宜温补脾阳，使脾阳健运，机能恢复，则寒湿散而黄白退，即所谓温阳以化湿也。如阴黄症见精神疲乏，纳差腹胀，大便不实，小便自利，脉沉细，宜温中散寒，健脾化湿，用茵陈理中汤或茵陈附子白术汤加减。若黄疸日久不愈，气血不足，脾胃虚弱，不思饮食，宜益气健脾，双补气血，用参苓白术散加生芪、当归、茵陈；如阴黄神疲气短，形寒肢冷，腰酸腿软

14、，少食懒言，大便溏泄，为脾肾两虚，宜温补脾肾，以化寒湿，用金匮肾气丸加党参、白术、仙灵脾、茵陈等补气健脾利湿退黄。 对于阴黄的治疗，临床上常以茵陈蒿汤化裁治疗“舶。现代研究证实，茵陈蒿汤具有利胆、降血脂、抑制肝细胞凋亡及改善实验性胆汁郁积等作用。茵陈蒿汤血中移行成分的药代动力学研究可以初步确立，一（，一二羟基香豆素）为该复方的有效成分，该成分有明显的利胆和抗肝损伤作用，该研究还证实了茵陈蒿为茵陈蒿汤的主药（君药）。口服茵陈蒿汤的利胆作用能维持小时，其生物利用度为。虽然血中没有检出大黄、栀子中的成分，但如果只用茵陈却影响口服后的，的药动学参数。配服大黄后，的吸收速率加快（提前约分钟），而消除速率

15、减慢；而服用栀子后，使，的血中浓度出现两次峰值，表现出栀子可使，产生肝肠循环所致。从肝肠循环实验研究（将口服茵陈蒿汤的大鼠胆汁引流到另只未吸服的大鼠胆管中，使其流入该大鼠的十二指扬中，然后取该大鼠血清成分定性和药效研究。结果，该未服有大鼠血清中验出了，以该大鼠血清为药物给予与第只大鼠时，产生了明显的利胆作用。）从而证明了肝肠循环的存在，证明了茵陈蒿汤三味有配伍的科学性和实用价值。 我们以炮附子，赤芍，生大黄（后下）、丹参、茵陈各，金钱草、海金砂各为基本方，治疗慢性难治生高黄疸，取得了较好疗效。临床上，上腹饱胀加厚朴、枳实各，胃脘振水声加桂枝，茯苓，出血倾向加小蓟，仙鹤草，皮肤搔痒加防风，地肤子

16、，夏季时加生石膏 （先下）。 张菁等【为探讨和阳解凝法（主要药物为附子、黄芪、天花粉、威灵仙、鹿角霜、鳖甲等）治疗顽固性黄疸的临床疗效及可能机理。将例患者分成肝郁脾虚型（基本方加柴胡、当归、白芍等）、脉络瘀阻型（基本方加炙穿山甲片、地龙干、露蜂房等）、肝肾亏损型（基本方加制熟地黄、仙灵脾、小茴香等）各例，每型随机分成中药组、西药组各例进行治疗。观察治疗前后肝脏代谢指标、 、淋巴细胞亚群及血液流变学指标变化，疗程个月。结果：中药组疗效与西药组相比，差异有显著性意义 （），其中，肝郁脾虚型疗效最佳。提示中药肝复康有改善机体免疫功能，修复肝细胞的作用。 陈子明”哪采用基本方（姜半夏，陈皮，枣仁，泽兰

17、，藿香，云茯苓，焦苍、白术各，生谷芽，白花蛇舌草）治疗难治性黄疸。兼呕吐加姜竹茹，肝郁气那加香附、柴胡，胁痛不舒加广郁金，肤黄出现蜘蛛痔、肝掌者加活血化瘀之品如红花、丹参、桃仁等，肝脏肿大者加软坚散结之品如三棱、莪术、八月札。 许奎等四按单盲、随机、对照等原则进行分组，治疗组例采用温阳祛瘀化痰方（桂枝、茴香、捉孀樱锘聘鳎梗梗蜍摺胃鳎保玻梗撤樱常埃埂蛹酰何泛又聘狡梗梗沅缧剐杭游廛镙牵叮梗又嘶栖危玻埃梗刹罴愚曹尤剩玻埃梗裥呐煌录又瓢胂模梗梗赋推映缕梗梗衿樱叮梗蛏偌映登白樱保担梗餐醇佑艚穑保玻梗骷幼喜荩常埃梗哉兆椋常袄捎昧寡钛剑瞥叹保仓埽峁涸谕嘶菩停闪俅仓戳菩现瘟谱橛庞诙哉兆椋阶榈焖厥当浠谥瘟疲钢芎

18、笥邢灾圆钜欤瘟疲保仓芎蟛钜旄灾瘟谱槲醇涣挤从哉兆橛校怖舸蟊阋匝檠粜远卸鲜匝椤?贺江平等”对例急，慢眭重度黄疸肝炎饮停心不证，用过各种中西药物退黄无效，改用苓桂术甘汤加减治疗，用药前总胆红素均值斗。改用本法后例平均天总胆红素恢复正常，例有残留黄疸，退黄总有效率，无效及自动出院例，用苓桂术甘汤加减为治，对有饮停心下证这一特殊证型的重度黄疸肝炎，系有效治法。 李双全等采用兴阳化瘀退黄饮（制附子，桂枝，黄芪，白术，当归，赤芍，丹参，片姜黄，地龙，香附，茵陈，虎杖，土茯苓，蝉蜕，车前草，生山楂）治疗顽固性药物性胆汁淤积症例，结果痊愈例，显效例，有效例，无效例，总有效率为。 刘昱口试拟温阳和血，通络利胆法

19、治愈顽固性性激素性黄疸例，处方：制附片（先煎）、桂枝各，生地、当归、白芍各，红花、川芎、三棱、莪术各，鸡内金、生楂各，生黄芪。认为温阳和血法可增强免疫机能，激活酶活性，加强胆红素结合，降低：、伍，改善血粘度，增加肝血流量，利胆等作用，从而促使黄疸消退。 解毒通腑李斌等四对经手术证实时的阻塞性黄疸例病人作为观察对象，以探讨中药清泻剂对阻塞性黄疸内毒素血症的影响，结果发现，清泻剂防治组内毒素血症的发生率为，而对照组的发生率为，两者差异显著（）结果提示，清泻剂对阻塞性黄疸内毒素血症有良好的防治作用。一般认为，解毒通腑法对难治生黄疸具有以下作用： 减少内毒素的产生和吸收：大黄、芒硝是典型的通里攻下药，

20、能排除胃肠积滞，使大量细菌和内毒素随肠道内容物排出体外，减少了大剂量抗生素的使用，避免了细菌菌体裂解而在肠道内产生高浓度的内毒素，减少了内毒素的来源，缩小了肠道内毒素池。同时，大黄、丹皮、栀子等药有较强的抑制革兰氏阴性和阳性菌的能力，抑制了细菌的生长和代谢，减少了内毒素的产生和吸收。 调动体内因素，促进内毒素的灭活：文献报道，中医下法可以改善微循环，降低毛细血管的通透性，减轻和消除炎症。某些中药在体外虽然无抗内毒素作用，可是在体内有抗内毒素作用，能增加中性粒细胞比例，增加血清补体水平，调动了机体的非特异性免疫功能。另外还发现，复方大承气汤能明显提高黄疽患者血浆的含量，可能具有增强网状内皮细胞功

21、能的作用（是一种调理素蛋白，对机体增加细胞趋化、吞噬等均有作用，可作为网状内皮系统的一个非侵人性指标）。 对血液中的内毒素产生直接拮抗作用：方中大黄、蒲公英、黄芪已证实在体外有较强的直接抗内毒素作用，很可能在体内对侵入血液循环中的内毒素产生直接的作用。 对肾功能的保护作用：肾功衰竭的发生可能与内毒索引起肾皮质血流量分布、肾小管坏死以及肾小球纤维蛋白沉积有关。复方大承气汤很好地预防了梗阻性黄疸患者术后的下降，从而可保护肾功能。 陈海龙等嶂纠对中药复方大承气汤防治梗阻性黄疸时内毒素血症的作用进行临床观察，结果表明，中药防治组患者术中门静脉血和术后体循环静脉血内毒素血症的发生率明显下降（）。一与中药

22、防治组相比，黄疸对照组患者术后小时内生肌酐清除率出现明显下降（尸），纤维结合素水平也明显降低 （）。提示复方大承气汤对梗阻性黄疽时的内毒素血症具有良好的防治作用。 王三明等睇州研究加味大柴胡汤保护【宋。陀黄疸大鼠的肝功能、抑制脂质过氧化损伤及缓解内毒素血症的作用。采用急性阻塞性黄疸大鼠模型，分为，及三个时段，每个时段分为组，即假手术组（组）、胆总管结扎生理盐水组（。组）和胆总管结扎大柴胡汤（中药组）。在各时相点，剖杀大鼠取肝组织及门静脉血，作病理榆查；检测肝组织内二醛（）和门静脉内毒素的含量。结果胆管结扎、，中药组肝组织含量显著高于组（），但低于组（）；胆管结扎、后，门静脉血浆内毒素组明显高于

23、其它组（）。提示大柴胡汤在提高机体抗病的能力、保护肝功能及减轻内毒素血症方面作用明显。 李淑芬等”利用中药散剂治疗残留型黄疸，取得了较好疗效。方中主药有青黛、白矾、血余炭、黄连、大黄，诸药研成粉末，按一定比例混合装入胶囊，每粒胶囊药量约。每次粒，每日次。如果病程较短，黄色鲜明者用茵陈煎水送服，以加速利胆退黄之效。 许建衡等剐为了评价临床应用多年的利胆膏（蒲公英，郁金，枳壳，川楝子，茵陈，金钱草，胆草，内金，丹皮，赤芍，丹参，三棱，莪术，大黄，芒硝，泽兰，地龙）对难治性黄疸的治疗作用，采用只黄疸模型狗，随机设利胆膏组、舒胆通组，利胆膏舒胆通组和空白对照组各只。治疗周后分别观察胆汁流量和粘度、血清

24、总胆红素和直接胆红素及谷丙转氨酶。结果利胆膏具有极强的利胆消炎作用，可使胆汁流量显著增多，粘度下降，而上述各项黄疸指标均明显好转。 难治性黄疸的辨病用药 根据现代医学对黄疽病因病理的认识，在辨证论治的基础上，选加经现代药理实验及临床研究证实能加强胆红素结合、减少肝肠循环、消炎币尿确有功效的药物，以期降低血清总胆红素水平，缩短高胆红素血症时期【。 溶血性黄疸因患先天性或后天获得性溶血性贫血，使红细胞大量破坏，非结合胆红素滞留血中所致。应针对其原发病进行治疗。并酌加鸡血藤、阿胶等以改善红细胞胎陛，阻断红细胞凋亡破坏，酌加山茱萸、生地黄、鹿衔草以增强体质，提高免疫功能、自我调节和修复能力。 肝细胞障

25、碍性黄疸因病毒性肝炎等各种肝病造成肝细胞广泛损害，胆红素摄取、结合、排泄障碍所致。应根据具体情况，选用叶下珠、虎杖、田基黄、土茯苓等抑制和清除病毒，黄芪、灵芝、当归等调节免疫功能，北五味子（研碎）、鸡骨草、垂盆草等阻断肝细胞坏死、恢复肝脏代谢功能，丹参、赤芍、三七等改善肝脏微循环、阻断纤维化。白花蛇舌草、半枝莲、制鳖甲等抗脂质过氧化损伤、阻断肝细胞癌变。 胆汁郁积性黄疸 因肝内外胆管阻塞或肝内胆汁郁积，使血中结合胆红素以及非结合胆红素增高所致。可酌情选加绵茵、生大黄、赤芍、丹皮等以消除内毒素血症，防治弥漫性血管内凝血，选加干姜、制附片（先煎）、白矾（冲服）等以疏通毛细胆管通道，促进胆汁排泄。

26、先天性非溶血性黄疸因先天性酶缺陷，以致肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍，使血中结合胆红素或非结合胆红素升高所致，常有家族病史。此类疾病当以补肾健脾为主，疏肝利胆为辅，方选金匮肾气九或附子理中汤酌加黄芪、茵陈蒿、金钱草等，或养肝宁心，清热除烦之法。如孙海潮等一”采用酸枣仁汤（酸枣仁，炙甘草，知母，茯苓，川芎）治疗先天性非溶血性黄疸，黄疸恢复正常后继续巩固治疗个月。例病例临床均表现为肝阴不足征象，考虑本病的病理基础为素体肝阴血不足，劳累、情绪波动伤肝经之气血，气血伤则虚弱随之，肝虚不能疏泄，肝胆失于疏泄条达，胆汁外溢而成黄疸。方中酸枣仁为主药养肝宁心安神，川芎疏肝理气，茯苓宁心安神，知母清热除

27、烦益阴，甘草扶正和药。通过养肝宁心，清热除烦，能使黄疸下降，推测本方可能有调节葡萄糖醛酞移换酶活性，改善肝细胞摄取非结合胆红质的作用。 难治性黄疸的临床经验 张菁等怍加认为，不同证型也是构成血液流变学改变的病理基础，肝郁脾虚型与脉络瘀阻型血液处于高粘状态；肝肾亏损型血液处于低凝状态，反映顽固性黄疸全血浓度的改变有阶段性和时相性，局部血瘀证与血瘀证“高凝”状态并非完全一致，此为分型论治及疗效评判提供了客观依据，并开拓了治疗的思路。临床观察显示：中医证型与顽固性黄疸的病变程度、病期和最终转归休戚相关，肝郁脾虚型多见于慢性肝病及早期肝硬化阶段，起效显著；脉络瘀阻型大部分已出现不同程度的门静脉高压，其

28、效稍逊；肝肾亏损型病程日久，精血枯竭，部分患者已进入慢性肝病终末期，病情重羁，说明慢性肝病病程中，一旦出现持续性黄疸，抓紧早期治疗的重要性。 吴嘉赓”认为，目前西医对小黄疸的治疗，普遍沿用中医活血化瘀的思路，如使用小剂量肝素、丹参注射液、前列腺素、腺苷蛋氨酸（思美泰）、还原型谷胱苷肽等，但效果不够理想。这可能与上述药物能有效地改善毛细胆管内胆汁郁积，但对改善肝细胞功能减退这一环节则作用不大有关。他提出，残留黄疸患者病程较长，皮肤多萎黄少泽或晦暗，伴明显乏力、腹胀纳差等临床表现，当属阴黄。临证指南医案疸篇中指出“阴主晦，治在脾”。而茵陈蒿汤为阳黄而设，应用时宜活用，重用茵陈，少用山栀，视大便情况而确定大黄剂量或煎法，务使大便通畅，黄有去处而不伤正。茵陈蒿汤的.