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1、国医大师裘沛然之诊籍（十）【大师诊籍】浙江中医杂志2011年11月第46卷第ll期国医大师裘沛然之诊籍(十)王庆其李孝刚邹纯朴梁尚华王少墨裘世轲上海中医药大学裘沛然名师工作室上海201203关键词裘沛然哮喘偏头痛医案1刑某案刑某,男,9岁.就诊日期:1990年2月14日.主诉:咳嗽气促3天.现病史:患者每于秋冬季节频发咳嗽,气促,迄今已有7年.前日因淋雨受凉,咳喘又作,喉中痰鸣,咯痰色白,质黏稠,呼吸张口抬肩,头部汗出,口渴欲饮,大便干结.舌苔薄黄稍腻,脉滑数.听诊:两肺满布哮鸣音.证属外受寒邪,内有伏饮,饮邪化热,壅于气道,痰气相搏而致哮喘.治宜宣肺散寒清热,豁痰平喘.处方:嫩射干,龙胆草各

2、9g,净麻黄,桑白皮各15g,淡干姜,制半夏,北细辛各12g,五味子,银杏各lOg,淡子芩30g,诃子肉24g.服药仅2剂,咳嗽,气喘即平,待7剂后咯痰已少,大便亦畅.1月后因天气变化,再度受凉,咳喘又作,听诊:两肺呼吸音粗糙,右肺底闻及干性哕音.再进上方加紫菀15g,白前9g,进7剂后,气喘即平,咳嗽亦大减.按:哮喘系痼疾,常久治难愈,每因外邪引动伏饮而发,新感与伏邪交战,邪气与正气相搏,缠绵难解.本案患者外受寒邪,内有伏饮,内外搏结,郁而化热,形成寒热相杂,虚实并见,故治疗不可偏颇.裘师治喘,不囿常法,多取辛温与苦寒并用,发散和敛降共投.如用麻黄,细辛发散外寒,止咳平喘;五味子,诃子肉敛肺

3、止咳,以防久喘耗散肺气;淡子芩,龙胆草,桑白皮清肺热,苦泄肃降肺气,合干姜,半夏温化痰饮,苦降辛开.全方取意仲景大,小青龙汤,并合定喘汤法,集辛散,酸收,苦泄,温通,寒降于一炉,因方证合拍,故应手取效.2王某案王某,女,47岁.就诊日期:1974年12月25日.主诉:哮喘频作1月余.现病史:自幼有哮喘史,近10余年来哮喘发作季节性不明显,稍动则咳嗽气促,近1月来,哮喘又作,不能平卧,痰多泡沫,咳之欠畅,并伴面浮肢肿,腹胀不舒,夜寐欠酣,胃纳不佳.舌光红,苔薄自根浊腻,脉细.证属风寒挟痰阻于肺络,肺气不畅,水湿泛滥.治宜疏风散寒,祛湿平喘.处方:川I桂枝,淡干姜,龙胆草各9g,淡子芩18g,北细

4、辛,川I贝粉(分吞),炙兜铃各6g,南百部,净麻黄,生甘草各9g,坎暴(研吞)1条,补骨脂15g,7剂.药后患者气急已平,咳嗽已减,咯痰已畅,痰量也减,面浮腹胀已消,续服7剂,咳喘均平.按:患者罹患哮喘已有数十年之久,且发作频繁,导致肺阴亏虚,肾气虚惫.肺阴亏损则喘咳频作,并见舌红;肾气虚惫则水湿泛滥而显痰多气促,面浮肢肿.风寒外邪是哮喘的诱因,痰浊是哮喘的伏邪,因此裘老治以疏散风寒,祛湿平喘,同时加用百部甘平养阴,润燥生津,专治阴虚肺气上逆之久咳不愈之症;与川贝母相配,加强化痰散结之功;加马兜铃以清热降气,使邪去而安;坎用于久咳喘嗽以扶肾元;最后加用补骨脂以补肾纳气而化痰平喘.本例患者病程较

5、长,病情颇重,而此案用药不多,但立方条理清晰,味味中的,故而使病情很快缓解.3韩某案韩某,女,3岁.就诊日期:2005年12月1日.主诉:患者哮喘发作3天.现病史:患者因感受寒邪出现哮喘,服西药后症状稍有减轻,然停药即又复发.舌质淡,苔薄自.证属素有宿疾,因外感寒邪所致,且表邪尚未人里.治宜辛温散寒,平喘止咳.处方:淡黄芩,诃子肉,麻黄各15g,龙胆草lOg,生地24g,淡干姜,甘草各12g,细辛,五味子各9g,生姜4.5g.药进5剂咳嗽即止,效不更方,续服4剂巩固疗效.3月后随访未再复发.按:本例患者因感受寒邪所致,诊其舌脉知表邪尚未人里,先生以麻甘五味姜辛汤去半夏加黄芩,诃子,龙胆草,生地

6、治之.该方宣收,升降,寒热并用,动静结合.麻黄配诃子,细辛配五味子,一宣一敛,祛邪而不伤正,平喘而不留邪;以麻黄,细辛,淡干姜配黄芩,龙胆草,寒热并用,在辛温解表药中,佐苦寒之品,寓有寒因寒用之意;其中先生常用龙胆草治疗哮喘,每收良效,充分体现了裘老”大方复治,反激逆从”的学术思想;生地,世医皆以为滋浙江中医杂志2011年l1月第46卷第11期腻,用于哮喘恐助其病邪留连,但先生受景岳”金水六君煎”重用地黄治喘之启发,临证用之,常收佳效.4李某案李某,女,40岁.就诊El期:1987年8月12日.主诉:偏右头痛8年.现病史:患者因产后受精神刺激,渐起头痛,开始2周发作1次,以后发作逐渐频繁,每周

7、发作1次.刻下:头痛又作,偏以右侧,以胀痛为主,严重时伴有恶心,呕吐,畏光.头痛发作每与天气,情绪波动,疲劳,月经来潮等有关.舌苔薄腻,脉细弦.证属气虚血瘀,痰阻络脉.治宜补气活血行瘀,化痰通络清肝祛风.处方:川1芎10g,当归20g,桃仁,半夏,龙胆草各12g,丹参18g,红花6g,大蜈蚣1条,全蝎4.5g,黄芪30g,柴胡15g,细辛9g.7剂.8月26日复诊:患者药后头痛稍减轻,但每周仍发作1次,此次月经来潮前又复发,经期提前,量多.舌苔薄白,脉弦细.治仍如前法为主,佐以温经散寒.处方:黄芪,当归各30g,茯苓,酸枣仁,白芷,制半夏,熟附块,藁本各12g,细辛10g,大蜈蚣1条,延胡索1

8、5g,全蝎4.5g.14剂.9月9El三诊:头痛发作1次,程度稍减,大便不畅.苔薄,脉弦细.上方去白芷,加JiI芎12g,细辛改12g.7剂.10月7El四诊:患者1O月2日头痛又作,程度较前减轻,伴恶心,大便稍干,四肢发麻.舌苔薄腻,脉细弦.处方:黄芪,当归各30g,丹参18g,细辛,广地龙,僵蚕各12g,川芎,露蜂房,桃仁各15g,全蝎6g,大蜈蚣1条.7剂.1O月28日五诊:昨天头痛又作,苔薄,脉细弦.上方去露蜂房,僵蚕,加制半夏,酸枣仁各15g,龙胆草9g.7剂.11月11Et六诊:头痛偶发,程度较轻,大便数El一行,略干.苔薄,脉弦细.处方:莪术,白芍,当归,荆芥炭,生蒲黄,生槐花各

9、15g,丹参,生地各30g,黄芪40g,黄芩20g,制香附12g,JIl芎,细辛各10g.14剂.另服头风宁(制半夏,蜈蚣,细辛,川芎,当归,熟地,山药,生白术,白芷,龙胆草,熟附块,茯苓,全蝎,远志,杞子,共研细末)9g,每Et1包.11月25日七诊:服上药后头痛未作,纳可便调,苔薄白,脉细.上方去荆芥炭,加八月札4.5g.4剂.12月26日八诊:患者因旅途劳顿,头痛小发作1次,口腔有溃疡,苔薄白,脉弦细.11月11El之方,去生槐花加大蜈蚣1条.14剂.1988年6月1Et九诊:半年来头痛仅有小发,程度轻,时间短,此次因疲劳,经后又发作.舌苔薄白,脉弦细.治拟和血补气化痰,温经通络止痛.处

10、方:全蝎4.5g,白芷,熟附块,茯苓,细辛各12g,当归,黄芪各30g,生白术,羌活各15g,丹参20g,陈皮lOg,大蜈蚣1条.l4剂.按:偏头痛易反复发作,常由多种诱因而再度发作,或因季节变化而作,或因情绪激动而诱发,或因劳顿而横生,妇人则每随经临而发作,故除药物治疗以外,更须避免某些诱发因素的干犯.先生常化痰与行瘀并投,如半夏,陈皮合川芎,桃仁,红花等;升降并调,常用白芷与龙胆草相伍;寒热并施,如附子与龙胆草为常用;选用虫类搜风药物,如蜈蚣,广地龙,全蝎等,此外酌加黄芪等扶正之品.5黄某案黄某,男,68岁.就诊日期:1986年5月28日.主诉:偏头痛16年余.现病史:患者1970年开始反

11、复出现偏左头痛,无呕吐,头痛每于睡眠不安而诱发,6年前发作频繁,每于夜间发作,约35天发作1次,经中西医诊治,疗效欠佳.舌苔根部腻,脉弦.证属痰瘀阻络,不通则痛,久病又气血亏虚,气血通行不畅则痛发迁延.治宜补气活血,化痰祛风.处方:白附片,陈胆星,jiI芎,广地龙各9g,当归,山药,生黄芪各30g,延胡索,丹参,酸枣仁各15g,白芷12g,细辛6g.7剂.另服头风宁9g,每日1包.7月9日复诊:近一月来头痛次数减少,但痛势如旧.舌苔薄,脉弦.改拟温经活血,通络祛风,平肝化痰.处方:熟附块,川芎,龙胆草,细辛各9g,黄芪,当归各30g,生白术,山药,制半夏各15g,白芷12g,蜈蚣1条,全蝎4.

12、5g.7剂.7月30El三诊:患者药后头痛一度缓解,未发作,25日头痛又作,但程度减轻,夜寐欠安,梦绕纷纭.舌苔薄,脉弦.治仍宗前法化裁.处方:熟附块,川I芎,茯苓,细辛各9g,当归,黄芪各3Og,枣仁12g,蜈蚣1条,生白术,山药,制半夏各15g,全蝎4.5g.14剂.9月24El四诊:上药持续服用,1月来头痛发作2次,证情明显减轻,诉自80年以来最佳情况.法遵前,方续服,上方改川芎12g,熟附块10g.14剂.按:经云:痛者寒气多也,有寒故痛也.痛证引起的原因很多,但由寒所致者众.人之气血得寒则凝,痹而不通,不通则痛.先生治偏头痛每投附子一味,旨在温经散寒以止痛.金匮要略有头风摩散,用大附子一枚(炮)与盐等分为散,沐了,以方寸匕,以摩疾上.千金方及外台秘要头痛头风门均载此方,可治头痛.三因方也载用附子以姜灸之治”偏正头痛,年久不愈.”本草正义日:”附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药”.偏头痛,年久不愈,经脉痹阻,用此通行络脉,邪不能阻,通则不痛.故治之常奏捷效.收稿日期20110831