深圳市光明新区慈善会户籍困难居民重大疾病医疗资助申请表.doc

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1、深圳市光明新区慈善会户籍困难居民重大疾病医疗资助申请表 XX街道 XX社区 申请时间： XX年 XX月 XX日救助对象姓名李XX性别XX民族XX年龄XX身份证号码44XXXXXXXXXXXXXX联系方式135XXXXXXXXXX家庭住址XX省XX市XX区家庭人口XXXX家庭月人均收入（元）XXXX所患疾病XXXX治疗机构XXXX医疗费用支出情况（元)合 计社保支付部分自费部分XXXXXX申请人姓名李XX性别XX民族XX与患者关系XX身份证号码44XXXXXXXXXXXXXX联系方式135XXXXXXXXXX申请资助具体理由： XXXXXXXXXXXXXX 申请人签名： 李XXXX 社区工作站（

2、居委会）意见 (盖章) 审核人（签名） 年 月 日办事处社会事务办意见(盖章) 审核人（签名） 年 月 日新区慈善会办公室意见核定自费金额（元）资助比例（）资助金额（元）（盖章）审核人（签名） 年 月 日深圳市光明新区慈善会劳务工重大疾病医疗资助申请表 XX街道 XX社区 申请时间： XX年 XX月 XX日救助对象姓名李XX性别XX民族XX年龄XX身份证号码44XXXXXXXXXXXXXX联系方式135XXXXXXXXXX户口所在地XX省XX市XX区月均收入（元）XXXX现居住地XX工作单位XX省XX市XX区XX公司所患疾病XX治疗机构XX医疗费用支出情况（元)合 计社保支付部分自费部分XXX

3、XXX申请人姓名李XX性别XX李XX性别XX李XX身份证号码44XXXXXXXXXXXXXX联系方式135XXXXXXXXXX申请资助具体理由： 申请人签名： 社区工作站（居委会）意见(盖章)审核人（签名） 年 月 日办事处社会事务办意见 (盖章)审核人（签名） 年 月 日新区慈善会办公室意见核定自费金额（元）资助比例（）资助金额（元） (盖章) 审核人（签名） 年 月 日深圳市光明新区慈善会自然灾害和突发性重大事故救助金申请表 XX街道 XX社区 申请时间： XX年 XX月 XX日救助对象姓名李XX性别XX民族XX年龄XX身份证号码44XXXXXXXXXXXXXX联系方式135XXXXXXXXXX户口所在地XX省XX市XX区事故地点XX省XX市XX区XX路申请救助类型（用“”选择）生活救助金医疗救助金治疗机构XXXX医疗费用支出情况（元)合 计社保支付部分自费部分XXXXXX申请人姓名李XX性别XX民族XX与患者关系XX身份证号码44XXXXXXXXXX联系方式135XXXXXXXX申请救助具体理由： 申请人签名： 社区工作站（居委会）意见 (盖章) 审核人（签名） 年 月 日办事处社会事务办意见 (盖章) 审核人（签名） 年 月 日新区慈善会办公室意见核定自费金额（元）资助比例（）资助金额（元） (盖章) 审核人（签名） 年 月 日