绥德县新型农村合作医疗管理暂行办法.doc

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1、绥德县新型农村合作医疗管理暂行办法（试行）第一条 为了推行新型农村合作医疗制度，增强农民群众抵御疾病的经济能力，有效缓解因病致贫返贫，促进农村经济社会全面发展，根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定和卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见以及陕西省新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见,结合我县实际,制定本办法。第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。第三条 新型农村合作医疗坚持公开、公正、服务、受益的原则。第四条 新型农村合作医疗以县为单位管理，凡是本县籍

2、的常住农业人口均可自愿参加。（一） 参加新型农村合作医疗的农民享有以下权利：1、 享受规定的医药费用优惠和补偿；2、 享受规定的医疗卫生保健服务；3、 监督农村合作医疗基金的管理和使用；4、 对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；5、 了解本县新型农村合作医疗的相关政策规定。（二） 参加新型农村合作医疗的农民要履行以下义务：1、以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人应承担的基金；2、遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；4、检举揭发和抵制各种破坏新型农村合作医疗制度的人和事。第五条 新型农村合作医疗基金实行以县统筹、专户管理、封闭运行、统一使用

3、。第六条 县新型农村合作医疗管理委员会负责新型农村合作医疗的管理工作。主要职责是：（一）负责新型农村合作医疗管理办法、长期规划、年度计划的制订和组织实施;（二）负责新型农村合作医疗政策制订、工作指导与协调;（三）管理新型农村合作医疗资金,对年度农村合作医疗资金预、决算情况进行审查;（四）监督检查相关部门对新型农村合作医疗政策、制度的执行情况;（五）负责新型农村合作医疗资金筹集、管理使用、医疗服务质量监督等工作。第七条 县新型农村合作医疗管理办公室为县新型农村合作医疗管理委员会的办事机构，具体负责农村合作医疗的管理工作，其职责是：（一）承办全县农村合作医疗制度的指导推行工作，经办新型农村合作医疗

4、管理的各项业务；（二）负责全县新型农村合作医疗大病统筹基金的管理和使用；（三）编制农村合作医疗基金的预算、决算方案；（四）确认新型农村合作医疗定点医院，管理、审核、检查定点医院的收费和服务情况；（五）负责解决农村合作医疗运行中发生的问题；（六）负责全县农村合作医疗制度的宣传、信息的收集报告及其它工作。第八条 各乡（镇）成立新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，所辖各行政村成立合作医疗管理小组，配备专职人员，建立公示专栏，落实公示员，负责本乡（镇）及所辖村农村合作医疗的管理工作，其职责是:（一）负责辖区内农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调、解决农村合作医疗工作中的具体困难和问题；（二）

5、负责农村合作医疗政策宣传，承担辖区内农村合作医疗的业务开展、政策咨询和具体实施工作；（三）负责辖区内农村合作医疗农民自缴部分基金的收缴等具体工作；（四）负责特殊慢性病患者门诊发票的收集、审核、上报和兑现工作（乡镇卫生院）；（五）负责新型农村合作医疗乡村信息的统计工作和反馈报告，督促落实在乡、村合作医疗基金使用情况的公示工作;（六）监督委托乡镇卫生院和村卫生室经办相关业务工作。第九条 县新型农村合作医疗技术委员会负责全县农村合作医疗技术标准和技术规范的制定、医疗技术的培训、医疗服务质量的评估等工作。第十条 县财政局负责筹集各级政府为参加新型农村合作医疗的农民每人每年补助的40元；各乡镇人民政府负

6、责收缴本辖区内参加农村合作医疗农民每人每年应缴纳的10元，并及时上缴到县合疗办合作医疗基金收入专户。乡村集体经济组织要对新型农村合作医疗制度给予适当扶持，鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗。第十一条 农民参加新型农村合作医疗缴费应以户为单位（家庭成员全部参加），在每年12月30日前缴清下年参合费用。第十二条 农村特困低保户及部分优抚对象等确实无力缴纳其应承担的合作医疗基金，由本人申请,村民委员会、乡镇人民政府核实，县民政局审定后由财政代缴;农村独生子女户、双女结扎户由户主本人申请, 乡镇人民政府核实，县计生局确定后由财政代缴。第十三条 县财政局应及时将各级政府提供的农村合作医疗资金划入合作

7、医疗基金财政专户；县新型农村合作医疗管理办公室应及时将农民个人缴纳的基金由合作医疗基金收入专户划入合作医疗基金财政专户。县财政局要加强财务监管，确保基金运作安全。第十四条 设立新型农村合作医疗风险基金，分三年提取至10%，用于抵御住院基金透支的风险，使用时按省财政厅、省卫生厅关于风险金使用规定执行。第十五条 参加新型农村合作医疗的农民医药费用补助具体办法是：（一） 单病种实行定额付费。详见绥德县新型农村合作医疗单病种种类及定额补助标准（试行）；（二） 未确定为单病种定额付费补助的，实行最低起付补助办法。即乡镇级定点医疗机构起付线为100元/人次，县级定点医院起付线为300元/人次，市级定点医院

8、起付线为800元/人次，省级定点医院起付线为1500元/人次，省外医院起付线为3000元/人次，超过起付标准的，超出部分逐段按比例给予补助，具体比例是：费用分段报付比例乡级县级市级省级起付2000元50%45%35%30%20018000元55%50%40%35%8001元以上60%55%45%40%省外非营利性医院住院，超过起付标准的报付比例为：起付至8000元报25%；8000元以上报30%；非定点医院不予报付（急诊急救除外）；每人每年累计获得补助不得超过1万元。随着医疗费用的变化和农村经济社会发展的需要，对筹资标准和补助标准可做适当调整。（三） 门诊慢性病实行定点医疗机构，门诊慢病凭证年

9、度定额补助。详见绥德县新型农村合作医疗特殊慢性病审批及报付管理暂行办法（试行）。（四） 属单病种定额付费补助范围的，住院农民只需交纳定额中个人负担的医药费，定额补助部分在患者治愈出院后由医院与县合疗办结算。（五） 非单病种按比例补助的医药费，在市内定点医疗机构实行 “直通车”报付办法，即患者出院当天在就诊医院领取报付基金。在不执行“直通车”报付的医疗机构产生的医药费由患者先行垫付，出院后10日内凭相关材料到县合疗办申报，经县合疗办审查后将应报付费用拨付于患者所在的乡镇卫生院，由乡镇卫生院负责兑现。申报时须提供以下材料：（一）有效的合作医疗证、本人身份证或户口本；（二）住院诊断证明和完整的住院病

10、历复印件（加盖医疗机构公章）； （三）住院医药费用正式票据和费用清单； （四）在县域外医院住院的还须提供绥德县参加合作医疗农民县外医院住院治疗情况登记表（备案时领取）;（五）计划内分娩的须提供准生证和新生儿出生医学证明；(六) 其它按规定必须的资料。第十六条 新型农村合作医疗基金用于参加农村合作医疗的农民患大病住院和特殊慢性病门诊治疗的医药费补助，若年终基金出现沉淀，可视沉淀数额情况实施“二次补偿”或进行门诊健康体检；资金的使用必须坚持以收定支、收支平衡的原则，主要补助范围是：（一） 治疗自发性、先天性疾病和意外伤害产生的医疗费用，但因第三者所致的伤害除外；（二） 住院治疗的一般检查费、手术费

11、、护理费和绥德县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则规定的医药费等；（三） 特殊检查、医用材料及住院床位费报付标准： 1、特殊检查项目和医用材料范围： （1、特殊检查项目：应用X-射线计算机断层摄影装置（CT）;核磁共振成像装置（MRI）；单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）;心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA）等。 （2、特殊医用材料：心脏起搏器、血管支架、钢板等体内放置的材料（不包括人工或移植的器官）。 2、特殊检查和特殊医用材料原则上限制使用，如因病情需要选用时，必须征得患者（或家属）同意并签字后方可使用； 3、参合患者住院床位费报付标准：一级医院按每人每天10元的标准列入

12、报付范围；二、三级医院按每人每天15元的标准列入报付范围； 4、其费用补助须遵循以下要求（属单病种除外）：（1、特殊检查只报销一次（首次），且其单项特殊检查在500元以下的，按实际费用列入补助范围，5001500元的取500元列入补助范围，在1500元以上的只按单价的30%列入费用报销基数，再按比例报付；（2、单件特殊医用材料在800元以下的，按实际费用列入补助范围，8002400元的取800元列入补助范围，在2400元以上的只按单价的30%列入费用报销基数，再按比例报付；（3、 参合患者住院的实际床位费低于上述标准的，按实际床位费列入报付范围；高于该标准的，超出部分由患者自付。（四） 符合规

13、定的县外非营利性医院就诊住院的医药费;（五） 因急诊急救在非定点医疗机构住院的医药费：1、急诊急救原则上在所属定点医疗机构进行，特殊急诊急救亦可在非定点医疗机构实施紧急救治。参合农民在定点综合医疗机构实施急诊急救，急、危病症解除后须转往相关临床科室治疗；在非定点医疗机构实施急诊急救，急、危病症解除后须转往定点医疗机构治疗；因急诊在非定点医疗机构产生的抢救费等可按定点医疗机构规定报付。2、急诊急救的范围（1、心血管危重病、肺源性张力性气胸，脑血管意外、高热惊厥、急腹症、昏迷、休克、功能性急性大出血；（2、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道异物；（3、可疑烈性（甲类）传染病；（4、非自主急

14、性中毒，非公（工）伤性颅脑损伤、脊髓损伤、 触电，非游玩性溺水；（5、非因酗酒、打架、斗殴、滋事抢劫或非因公（工）所致的本办法第十七条“不属于合作医疗补助范围”之外的符合急诊指征的突发性病症；第十七条 不属于合作医疗补助范围为： （一） 非因急诊到非定点医疗机构住院的；未在规定时间内向县合疗办备案，影响稽查的；（二） 超出绥德县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则规定的药品费（属住院单病种定额付费的除外）；（三） 挂号费、院外会诊费、病历工本费、伙食费、特别营养费、煎药费、住院陪护费、损害公物赔偿费、取暖费以及新生儿的各项费用等；（四） 就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（

15、包括检查、治疗）费等；（五） 医疗咨询费、医疗优质优价费（指医院开设的特殊诊断及优质优价病房）代请专家诊治费、气功诊治费、食疗费、体疗费；（六）各种整容、美容、矫形、健美手术、计划生育手术、计划外分娩住院药费以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具费；（七）凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费（如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等）；（八）凡病人自用诊治材料和器具费(如注射器、体温计、药枕、助听器、胃托、子宫托、护膝等)；（九）因打架、吸毒等违法犯罪行为和酗酒、自杀、自残、公（工）伤所致的医药费；（十）治疗期间与病情无关的医药费、超范围的检查费和无医嘱的医药费；（十一）疗养、康复费和自购药品费

16、；（十二）各种不孕不育、性功能障碍、性传播疾病的医药费；（十三）挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为所支费用；（十四）因重大突发公共卫生事件所需的医药费用；（十五）非当年的农村合作医疗住院医药费用；（十六）其他不符合农村合作医疗规定的医药费。第十八条 新型农村合作医疗实行定点医疗机构住院制度。参加农村合作医疗的农民患者应持合作医疗有效证件和身份证明在定点医院就近就诊住院。第十九条 定点医疗机构的管理，择优选定，实行动态管理。其职责是：（一） 对住院病人进行身份确认及资料管理；（二） 严格执行诊疗常规和用药的有关规定；（三） 提供医疗费用清单，办理结报手续；（四） 做好参合农民政策宣传和咨询工作；

17、（五） 负责对住院医药费的审查、核报和转院管理等工作；（六） 做好住院患者补助情况公示以及信息统计、财务报表等工作；第二十条 定点医疗机构必须坚持首诊医师负责制，健全和完善各种管理制度，规范各类医疗文书，严格遵守各项医疗技术操作规程，合理用药，规范治疗，不得推诿病人，要创造条件为参合农民提供优质的医疗服务。第二十一条 定点医疗机构要认真核查就诊患者所持的合作医疗证件是否有效，是否存在冒名顶替等情况，及时收治患者。第二十二条 定点医疗机构要认真填写患者住院病历等相关资料，并归档保存。第二十三条 参加合作医疗的患者就诊住院，患者和定点医疗机构都要控制医药费用。属于单病种超出其定额的医药费由定点医疗

18、机构承担。非单病种患者住院，在二级及以下定点医院，药品费用不能超过总医疗费用的45%，三级医院药品费用不能超过总医疗费用的38%。自费药不超药品总费用的10%。一级医院自费药和控制药不超药品总费用的10% 。医学检查阳性率不低于75%。定点医疗机构向参加农村合作医疗患者提供超出合作医疗报销规定范围的药品、检查治疗等服务项目时，必须征得患者或患者家属同意，并由患者或家属在同意书上签字后方可实施，产生的费用由患者自付，否则由该医疗机构承担。第二十四条 定点医疗机构必须严格执行收费标准，不得提高收费、分解收费，或者弄虚作假套取合作医疗基金。第二十五条 参加新型农村合作医疗的患者因收治医院条件限制需转

19、本县境内定点医院住院的，可直接到所转医院就诊住院；需转县域外定点医院住院诊治的，须报县合疗办备案。第二十六条 定点医疗机构在办理报付时，要严格审核，按规定报付。若超出规定范围报付，所报付的费用由医疗机构自行承担。第二十七条 参加农村合作医疗的农民在县境外住院治疗或在非定点医疗机构实施的急诊急救，须在实施治疗的3日内报县新型农村合作医疗管理办公室备案。第二十八条 县新型农村合作医疗管理办公室与定点医疗机构每月结算一次。对定点医院出院病人的结算明细账目、票据、住院病历等审核后，按实际报销医药费总额的90%予以支付，剩余10%于下个月复核无误后再予支付。第二十九条 实行合作医疗账目公示制度，县、乡、

20、村三级要将农民住院及补助等情况每月公布一次。行政村、乡（镇）政府、卫生院要公示参合患者的补助名单、补助金额，自觉接受群众监督。各定点医疗机构要设置举报箱（由县合疗办管理），县合疗办设置投诉电话，接受监督、举报和咨询。第三十条 成立由人大、政协、纪检、审计等部门的领导和人大代表、政协委员组成的县新型农村合作医疗监督委员会，对县、乡农村合作医疗、医疗服务、资金管理和政策执行情况进行监督，提出意见和建议。县审计局要对农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。第三十一条 新型农村合作医疗经办机构和定点医疗机构及其工作人员违反规定，造成不良影响或经济损失的给予行政或者纪律处分；涉嫌犯罪的移送司法机关追究

21、刑事责任。第三十二条 定点医疗机构有下列行为之一的，取消其定点资格：一、故意阻碍、破坏新型农村合作医疗试点工作正常运行的；二、诊治过程中不验证或故意给未参加新型农村合作医疗农民或其他人员办理农村合作医疗住院报付手续或隐瞒冒名顶替住院的；三、采用挂名住院、编造假病历、出具假诊断证明或将自费药品换成报付药品等以各种方式弄虚作假套取农村合作医疗补助基金的； 四、对住院患者不负责任，不按诊疗规程合理检查治疗的，自行缩减医疗服务项目的，擅自提高收费标准或增加收费项目的，将未确定收费标准和不属于农村合作医疗基金支付范围的医疗费用列入合作医疗基金支出的；五、工作不认真，服务质量差，不能坚持首诊医师负责制，凡

22、在一个定点年度内累计发生二次以上（含二次）无故推诿急诊病人，因脱岗等原因不能提供及时急诊急救服务或与参合农民发生医患纠纷两次以上的；六、对于不执行规定，不按合作医疗政策运行，医药费用超出物价等部门规定的； 七、将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；八、其他违反定点医疗机构管理规定的。第三十三条 参加新型农村合作医疗的农民私自转借或涂改合作医疗证，以及违反合作医疗其他规定的，取消当年享受合作医疗报销资格；对骗取的合作医疗补助款项，依法予以追回。详见绥德县新型农村合作医疗违规违纪处罚办法。第三十四条 本办法由绥德县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。第三十五条 本办法自2007年 1 月 1 日起施行。