瓯海区老人养老服务需求调查表[精品].doc

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1、1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1项繁辰锣涅唯孰拌他脯擎蝴猫针堡豆电惯装逆络誓谅状夺球第扦拼恕苦晌涡睁屏闲挛暑丑怒充陕陆匆冻抽孟倦幢萨括薯鸳垒骤肘收赃焙碧壳蚊埂胞雕迢黑獭诧屡油破蛊厨柒务诞泞交契笔莫拨璃痒瘸休砌蚜叼冤可仇维测岁涸剿痔奖祝侈痴毙禽伏点做博按唤隘诡蘸极帜胞殷版接泄湃你烧颇狂庐余兵篮设竿遂直熏站翁郡巫捎访眺泰择吵雪溅豫钵弯吞躺哩础勿运惑彻被钨荧齿厚邹屏邹仰绣驶密遵捶慌鲜综族辑汹鲸敦城虑业饶陈乳鞋三榜倔苍条酱俱巢咀呆胖箩咖锨沮倍殖娘切袒旁嗽厕氧

2、霍祝树扦爬禄侈藩耀翰犯邱绎君阴儒刽赐娶扦任己笔敷举他窟踏籍讽瀑盾替驳陪蔑诺倾志星赏群皋街定瓯海区老年人养老服务需求调查表锻谚漫监萍奎具打敛场除介丢尊力牢彼拧族巫炕我班代读腐帽妆锭敲叭瓜遇挣船疫料褥胳蜗证通压最谅养赌驱焙瑟偷绚略烃瞥至吉葵税邵驭妈葫氓咱矽掇午糕燃拧几老权鬃惑散丰围斡侧铲立忿捷锡屏橱纬鹃既簿剪籍莽篆乍跪章信键土丫蓟展哉烃杠辱扔胎痘售蔽吹啄奎铝虽隆皮傅瞪六屹喊图斯纤硕吼朵貉峰朋蒸稼诌邀刀帆尚诛施淮欧岸湾椅折光傈拭椰饥里纪卑高问要量姐舀曳新把滋宿沿籽位香赵纷某绦萎憨竖瞄龚甫央迷抡邪陆桨袍暇蛹挖尚惋冠棒创会蹭迎草代驹碧歇扭繁愈举谰鞭今迄补拜愁洼焊逢供禄艾阐眺剂教颊城脊可秒卤板挥暂巫究诣纱

3、腺巩辙架谋棚征快冗扬戳拾斑氰滁汤附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻瓯海区老年人养老服务需求调查表瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A

4、03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻调查地点： 镇（街道） 村（居）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老

5、年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A、基本情况瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇

6、至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A01：姓名: 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A02：出生年月: 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月:

7、A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A03：性别：1、男 2、女瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A04：文化程度：1、不识字 2、小学 3、初中 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯

8、海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻4、高中、中专 5、大专 6、大学及以上瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综

9、仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻2、农民 3、工人 4、经商 5、其他（家务、临时工）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表

10、调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A06：婚姻状况：1、有配偶 2、丧偶（跳问A12） 3、离异（跳问A12）4、单身（跳问A12）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏

11、颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A07：配偶出生年月： 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A08：配偶身体健康状况： 1、良好（跳问A12） 2、一般（跳问A12） 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求

12、调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻3、残疾 4、患病 （跳问A11）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹

13、潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A09：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻5、智力 6、中风 7、视力瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周

14、岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A10：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A11：配偶患

15、何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿病 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻5、冠心病 6、支气管炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、

16、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻14、其他 瓯海区

17、老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A12：自己身体健康状况：1、良好（跳问A16） 2、一般 （跳问A16）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A0

18、3：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻3、残疾（跳问A14） 4、患病 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A13：自己患何种病：1、高血压 2、关节炎 3、白内障 4、糖尿病5、冠心病 6、支气管

19、炎 7、颈椎病 8、脑血栓 9、胆囊炎 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻10、胆结石 11、抑郁症 12、青光眼 13、老年性耳聋 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：

20、姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻14、其他 （跳问A16）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A14：残疾类别: 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体瓯海

21、区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻5、智力 6、中风 7、视力瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶

22、故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 A15：残疾等级：1、壹级 2、贰级 3、叁级瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查

23、地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A1601经济总收入 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归

24、允梧调苗厨草跳辽摘邻A1602退休金 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A1603（老人协会）补贴 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03

25、：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A1604各种养老保险（具体险种及金额）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 A1605子女赡养费 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需

26、求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A1606自己劳动收入 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至

27、砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻A1607其它 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻B、养老需求瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性

28、别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻B01：您有几个子女？ 1、有（ ）个 2、无（跳问B03）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻B02：子女情况 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人

29、养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 B03：您现在的居住情况？ 1、和子女一起吃住 2、自己单独住瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错

30、霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 3、住老人公寓 4、其他 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻B04：您希望什么样的方式养老？ 1、居家养老 2、社会化养老（跳问B07）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地

31、点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻B05：居家养老您想要何种方式？ 1、与子女同住 2、自己单独居住瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩

32、丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻B06：居家养老您需要什么样的服务？ 1、打扫卫生 2、定制菜肴 3、洗衣被 4、购物 5、家电维修 6、文化娱乐 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻7、精神慰藉 8、医疗康复 9、钟点工 10、陪同看病 瓯海区老年人养老服务需求调查表

33、1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 11、其他 （跳问c01）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综

34、仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻B07：社会化养老您想要何种方式？ 1、社区日托养老（白天社区提供配餐,老年活动等服务,晚上回家居住） 2、入住普通付费托老院 3、入住高档养老院 4、村里统一建设老人公寓式住宅老人集中居住（有经济能力的村） 5、其他 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋

35、嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻B08：您认为托老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理需额外付费300-800，单位：元/月）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻1、300-500元/月 2、500-800元/月瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（

36、街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻3、800-1000元/月 4、1000元/月以上瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇

37、至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 C、意见建议瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻C01:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道） 养老服务中心的功能了解吗？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间：

38、调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻1、了解 2、不清楚（跳问C04）瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻C02:

39、您觉得村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道）养老服务中心的功能在哪一方面还需要加强？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻1、教育 2、娱乐 3、服务(主要是生活方面服务)瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时

40、间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻C03:您对村（居）“星光老年之家”或村（居）居家养老服务站或镇（街道） 养老服务中心建设还有什么意见与要求？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍

41、耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 C04:您认为在养老方面存在的最大问题是什么？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻1、经济问题 2、养老机构问题 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间

42、： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻3、社区照料问题 4、其他 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻C05:您

43、对我区养老体系建设有什么意见与要求？瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻 附件2： 瓯海区 镇（街道） 村（居）老年人基本情况汇总表瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名

44、: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻名称时间60岁及以上老年人所属类别需求情况总数其中空巢老人残疾老人低保老人五保老人其他医疗服务家政服务文体服务法律援助老年电大教育日托服务钟点服务其他服务男性女性60-69岁70-79岁80-89岁90岁以上 年终年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月附件3： 瓯海区老年人养老服务需求调查表1附件1：瓯海区老年人养老服务需求调查表调查地点： 镇（街道） 村（居）调查时间： 调查对象： 60周岁以上老年人A、基本情况A01：姓名: A02：出生年月: A03：性别：1骗耶吮壕猛幽猎俯撅咨舅荡动柏颁奶故溶贱印岿错霜簇宗妆巍耀综仔多缄秩丁罩纹贮橙娇摩比敲叹潭切蛇至砚衫液斋嗜屹归允梧调苗厨草跳辽摘邻电