投诉举报登记表.doc
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投诉举报登记表顺序号: 编号: 药监受 号投诉举报方式来访 电话 传真 来信 电子邮件 有关部门移交 其他投诉举报类型匿名 署名 举报 投诉 尚不确定投诉举报时间年 月 日 时 分投诉举报人姓名: 性别: 年龄: 文化程度: 民族:身份证号:联系电话: 工作单位(或住址):被投诉举报人单位名称: 负责人: 联系电话:详细地址:投诉举报内容:提供相关证据情况:有(详细说明),无证据提供人(签名): 经办人员(签名):初步及拟处理意见(如不予受理注明理由):经办人员(签名):年 月 日审核意见:处室负责人(签名):年 月 日主管领导意见:年 月 日调查:是( 年 月 日),否处理(移送)结果:经办人员(签名):年 月 日被反馈人: 反馈方式:反馈要点:反馈日期: 年 月 日 时 分注:1、请在表中带有“”选项中打“”;2、“投诉举报内容”栏不足,请将详细资料附表后;3、投诉、举报人请提供身份证及与投诉举报事实相关的证明材料复印件。
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- 关 键 词:
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