重症社区获得性肺炎的诊治.ppt

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1、重症社区获得性肺炎的诊治思考,L.CN.GM.01.2015.2806,目录,CAP：社区获得性肺炎,重症CAP的发病率,CAP患者中青壮年患者(年龄60岁)重症CAP的发病率为12.9%与青壮年患者(年龄60岁)相比，老年患者(年龄60岁)重症CAP发病率更高，为21.7%,发病率(%),P0.001,Ishida T,et al.J Infect Chemother.2014;20(8):471-476.,71/550,390/1797,一项回顾性分析，收集1994年7月至2012年7月之间年龄大于15岁的CAP住院患者的数据,重症CAP的死亡率,Khawaja A,et al.BMC I

2、nfectious Diseases.2013;13(94):1-6.,死亡率(%),5%,10%,30%,重症CAP患者合并多种基础疾病,Ishida T,et al.J Infect Chemother.2014;20(8):471-476.,一项回顾性分析，收集1994年7月至2012年7月之间年龄大于15岁的CAP住院患者的数据,青壮年患者(年龄60岁)中，多合并慢性肝病、酗酒等基础疾病老年患者(年龄60岁)中，多合并慢性心脏病、慢性阻塞性肺病(COPD)和脑血管疾病等基础疾病,发生率(%),重症CAP的风险因素分析,Ishida T,et al.J Infect Chemother.

3、2014;20(8):471-476.,一项回顾性分析，收集1994年7月至2012年7月之间年龄大于15岁的CAP住院患者的数据,研究结果显示：军团菌肺炎在重症CAP中具有较高优势比单变量分析结果显示：男性、年龄50岁、吸烟习惯、糖尿病、慢性肝病、慢性心脏病和军团菌肺炎为病情加重的显著风险因素多变量分析结果显示：年龄50岁、糖尿病、慢性肝病和军团菌肺炎为显著风险因素,重症CAP初始治疗失败严重影响患者预后,初始治疗失败严重影响患者的预后，容易导致患者静脉使用抗生素时间延长、住院时间延长、出现并发症增多、死亡率增加等1,1.Garcia-Vidal C,et al.Semin Respir C

4、rit Care Med.2009 Apr;30(2)154-60.2.Ott SR.et al.Eur Respir J 2012;39:611618,死亡率(%),P0.001,住院时间(天),初始治疗失败能够显著延长患者的住院时间2,P0.001,初始治疗失败的患者，其死亡率是非治疗失败患者的3倍2,9.84.2,15.47.3,两项前瞻、多中心研究，共纳入1236例住院CAP患者，包括CURB2的患者379例。主要评价CAP住院患者在不同抗菌药物治疗方案下的医疗成本，同时评价初始治疗失败对治疗成本的影响,目前国内尚缺乏关于重症CAP致病菌及诊治现状的数据,CAP是急诊科的常见的疾病1C

5、AP中18%36%为重症CAP2重症CAP患者ICU入住率高、住院时间长，死亡率高,目前国内尚缺乏有力的流行病学数据，对重症CAP的致病原构成谱和诊治现况的调查更是空白1,重症CAP是目前公共健康一大难题,1.陈旭岩等.中国急救医学.2013;33(6):511-515.2.Khawaja A,et al.BMC Infectious Diseases.2013;13(94):1-6.,目录,重症CAP的病原学特点,一项来自智利前瞻性研究，对2005-2006年纳入的104名重症CAP患者进行流调研究，其中有62名重症CAP患者病原学检测阳性,病原体检出率(%),Arancibia F,et

6、al.Chest.2014;145(2):290-296.,研究显示：肺炎链球菌是重症CAP的主要病原体，嗜肺军团菌仅次于肺炎链球菌,研究显示：肺炎链球菌是各种年龄患者的主要致病菌在青壮年人群(60岁)中，嗜肺军团菌所占比例仅次于肺炎链球菌，混合感染较为常见在老年人群(60岁)中，克雷伯菌属和流感嗜血杆菌比例增多，但仍占较小部分铜绿假单胞菌在两组人群中比例均不高，仅为2.8%和2.1%,一项来自日本的回顾性分析研究，对1994-2012年纳入的2347名CAP患者进行流调研究，其中在年龄60岁的患者中，重症CAP占12.9%；在年龄60岁的患者中，重症CAP占76.6%,不同年龄CAP患者病原

7、体构成存在差异,病原体检出率(%),Ishida T,et al.J Infect Chemother.2014;20(8):471-476.,肺炎链球菌是各种严重程度患者的主要致病菌，非典型病原体在轻中度患者中所占比例高，混合感染较为常见铜绿假单胞菌仅在重度患者中检出率为7%,病原学检测阳性中各病原体所占百分比(%),CURB评分，是CAP患者常用评分标准，分为0-5分，随评分增加，疾病严重程度增加；不同严重程度患者组间均存在统计学差异，非典型病原体P0.001，肺炎链球菌P=0.092，流感嗜血杆菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097，铜绿假单胞菌P0.001，混合感染P=0.806,

8、Cillniz C,et al.Thorax.2011;66(4):340-346.,不同严重程度CAP患者致病菌的构成,(n=741),(n=414),(n=308),军团菌是一种人类单核细胞和巨噬细胞内寄生菌，广泛存在于人工和天然的水环境中军团菌感染的主要途径是经呼吸道感染，气溶胶、原虫是军团菌传播的重要载体1,军团菌在重症CAP中不容忽视,军团菌是CAP的重要致病菌之一，尤其是重症肺炎，军团菌位居第二位军团菌肺炎病死率大约15%2,1.李翠云,唐振柱.中国热带医学.2004;5(4):888-889.2.蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社.2011;884-888

9、.,全身症状、肺外症状更加突出,军团菌肺炎的临床表现,新版指南中CAP的诊治思路：,出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,军团菌肺炎的影像学表现,可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂,Yagyu H,et al.Intern Med,2003,42(6)477-482.,军团菌肺炎空洞少见，但免疫抑制患者可出现空洞表现,Kim KW,et al.J Comput Assist Tomogr.2007,31:950-955,军团菌肺炎的影像学表现,大剂量激素治疗多发性骨髓瘤，发病时CT提示右下肺球实变和结节影，

10、3周后实变范围扩大，出现空洞,全球CAP患者中军团菌肺炎的发病率,Viasus D,et al.Medicine(Baltimore).2013;92(1):51-60.,发病率(%),不同季节不同病原体的发生率存在差异,P0.05,Herrera-Lara S,et al.Arch Bronconeumol.2013;49(4):140-145.,一项自2006年1月至2009年12月进行的前瞻性纵向研究，纳入243例CAP患者进行分析,研究显示：在CAP患者中，肺炎链球菌和嗜肺军团菌感染在各季节均有发生，肺炎链球菌感染主要高发于冬季，而嗜肺军团菌感染主要高发于夏季,军团菌肺炎患者预后差,与

11、其他肺炎患者相比，嗜肺军团菌肺炎患者入住ICU时间显著延长(P=0.02),Arancibia F,et.al.CHEST.2014;145(2):290-296.,一项自2005年1月1日至2006年6月31日，在智利圣地亚哥四所医院(一所大学医院和三所公众国家卫生系统)进行了前瞻性，多中心临床研究，共104例患者纳入研究,多器官衰竭，如肝功能衰竭、肾功能衰竭1,原有疾病代谢失常1,感染性休克2,呼吸窘迫综合症2,1,2,3,4,军团菌相关的并发症,1.Chidiac C,et al.Eur Respir J.2012;39(4):963-970.2.Arancibia F,et.al.CH

12、EST.2014;145(2):290-296.,在嗜肺军团菌肺炎患者中，出现呼吸衰竭，患者需机械通气，出现ARDS、感染性休克、MOF以及需要血液透析的例数均显著高于其他肺炎患者例数,一项自2005年1月1日至2006年6月31日，在智利圣地亚哥四所医院(一所大学医院和三所公众国家卫生系统)进行了前瞻性，多中心临床研究，共104例患者纳入研究,军团菌肺炎较其他肺炎更易引起并发症,Arancibia F,et.al.CHEST.2014;145(2):290-296.,ARDS：急性呼吸窘迫综合征 MOF：多器官功能衰竭,军团菌感染所致的重症CAP患者与其他肺炎患者存在差异,嗜肺军团菌肺炎患者

13、中SOFA分数和BUN水平显著高于其他肺炎患者，血浆钠水平显著低于其他肺炎患者,Arancibia F,et.al.CHEST.2014;145(2):290-296.,一项自2005年1月1日至2006年6月31日，在智利圣地亚哥四所医院(一所大学医院和三所公众国家卫生系统)进行了前瞻性，多中心临床研究，共104例患者纳入研究,SOFA：衰竭评分 BUN：尿素氮,军团菌肺炎感染人群特点,研究显示：1995年-2010年，军团菌肺炎感染在男性患者中发生率变化较稳定(P=0.11)；在老年患者(年龄65岁)(P=0.06)和具有合并症患者中呈升高趋势(P=0.02),Viasus D,Medic

14、ine(Baltimore).2013 Jan;92(1):51-60.,发生率(%),一项来自西班牙的，于1995年2月至2010年12月历经15年的涉及214例散在住院病例的单中心研究,(年),男性,65岁,合并症,嗜肺军团菌的致病机制,嗜肺军团菌,到达终末细支气管与肺泡,上皮细胞,炎症反应,引起发病,巨噬细胞吞噬,巨噬细胞空泡内繁殖,与细胞器核糖体结合,细胞内扩散,细胞破裂被释放,细菌通过纤毛黏着,影响氧化代谢，不能杀灭,寄生、繁殖,贾辅忠,等.感染病学(第1版).江苏科技技术出版社出版.2010:526.,通过吸入含有嗜肺军团菌的尘埃、气溶胶(5m),军团菌肺炎推荐：临床诊断标准,陆建

15、红等.中国感染与化疗杂志.2008;8(2):132-135.,具有发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道症状,X线胸片有渗出性阴影,血清免疫荧光法检测阳性,血微量凝集试验(MAT)检测前后2次抗体效价呈4倍或以上增高，达1：64或以上,阿奇霉素或莫西沙星治疗有效,具备上述1，2，5项同时具备3、4中的一项即可诊断军团菌肺炎,诊断标准,军团菌肺炎的实验室检查的变迁,国外研究显示：1995年-2010年，尿抗原检测在军团菌肺炎诊断中变化较稳定(P=0.42)；血清学诊断(P=0.001)和培养(P=0.001)呈下降趋势,一项来自西班牙的，于1995年2月至2010年12月历经15年的涉及214例散在住

16、院病例的单中心研究,Viasus D,Medicine(Baltimore).2013 Jan;92(1):51-60.,百分比(%),尿抗原检测,血清学诊断,培养,(年),我国军团菌肺炎的实验室检查,胡必杰等.中国实用内科杂志.2011;12(31):970-973.,胡必杰，2011年12月第31卷第12期 中国实用内科杂志970-973,军团菌肺炎病原学诊断方法的比较,嗜肺军团菌的尿抗原检测,尿抗原法所检测的是军团菌细胞壁脂多糖成分，并且具有热稳定性及抗胰蛋白活性。这种抗原也可以在血清中检测到，但在血清中此抗原的浓度比尿中低30-100倍,1.陈宏斌，王辉等.中华结核和呼吸杂志.2010

17、;33(7):540-543.2.蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社.2011,890.,常用检测方法,酶联免疫测定法,具有较高的敏感度和特异度敏感度70%90%特异度100%,免疫显色试验,操作简单、迅速敏感度和特异度与EIA相似,军团菌尿抗原检测存在局限性，只能检测嗜肺军团菌血清型I型。因抗原可持续数周至数月，因此不能用于治疗反应的评估,EIA：酶联免疫测定法,目录,PORT(PSI)CRB65CURB65ATS/IDSASMARTCOP,Chalmers JD,et al.Intensive Care Med.2011 Sep;37(9):1409-20.,CAP

18、诊断标准、评估病情和预后的量化评分,优 点 缺 点 PSI 很有价值，研究的有用工具 计算复杂；使用 MV或 Vasopressur 者 不适用 CURB65 实用，简单 使用MV或 Vasopressur 者 不适用 CRB65 实用，简单，适用于社区 同上 SMARTCOP 预测使用MV或 Vasopressur 复杂 很有用 修正ATS 标准 预则入住ICU很有用 由于不同ICU之间的差异，严重性测评欠准确；临床？,根据目的和用途选择诊断标准!,CAP严重程度评估用哪个系统？,修正ATS 标准 预则入住ICU很有用,由于不同ICU之间的差异，严重性测评欠准确；临床？,Chalmers J

19、D,et al.Intensive Care Med.2011 Sep;37(9):1409-20.,新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,新指南推荐的军团菌肺炎的实验室诊断方法及意义,注意：双份血清抗体4倍或4倍以上升高多用于回顾性研究ICT检测目前仅针对LP-1，敏感性（受病情严重程度影响）：70%-90%，特异性：95%-100%，故阴性结果不能除外军团菌感染PCR检测方法敏感性可达：92%-100%，特异性达95.4%-99.9%,1.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(

20、4):253-279.2.Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-13.3.Mercante JW et al.Clin Microbiol Rev.2015;28:95-133,军团菌肺炎的治疗,常用药物：,大环内酯：红霉素、阿奇霉素喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星四环素类：多西环素利福平（单药治疗易产生耐药，不宜单独使用）,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,病情严重性的评估各国指南1.1,ATS指南2001(1)主要标准:需要机械通气48h 内肺部浸润扩大50%脓毒性休克急性肾功能损害,病情严重性的评估各

21、国指南1.2,ATS指南2001(2)次要标准呼吸频率30 次/m inPaO 2/FiO2250病变累及双肺或多肺叶收缩压90mmHg舒张压 60mmHg 符合1 条主要标准或者2 条次要标准 方可诊断重症肺炎,病情严重性的评估各国指南2,BTS指南2004：CURB65评分年龄65岁意识障碍BUN7mmol/L呼吸频率30次/分低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg）以上五项各1分，2分视为重症肺炎,病情严重性的评估各国指南3,日本呼吸学会(JRS)2000社区获得性肺炎诊治指南,朝野和典等 国内外呼吸系统感染性疾病诊治指南及其理念 日本医学介绍 2004,25(6):242,人口

22、学因素 年龄：男 年龄 女-10住护理院+10伴随病 肿瘤+30 肝病+20 充血性心衰+10 脑血管病+10 肾病+10,物理检查发现 精神状态改变+20 R 30次/min+20 SBP 40C+15 P 125/min+10实验室和X线发现 pH 30 mg/dl+20 Na 250 mg/dl+10 血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg+10 胸腔积液+10,PORT积分系统分组(IDSA),死亡危险分级 死亡率I-II:130 27.0%,似然比（likelihood ratio,LR):同时反映敏感性和特性性的复合指标，即某试验在疾病组与无疾病组结果的概率比值优势比

23、（odds ratio,OR)：也称比值比，指某事物发生的概率与不发生的概率之比。诊断比值比反映诊断试验与疾病的联系程度，取值1时，其值越大诊断判别效果越好；1时正常人比患者可能更多判为阳性；=1时无法区别正常人与患者,重症CAP不同评估系统应用价值的比较,Chalmers JD,et al.Intensive Care Med.2011 Sep;37(9):1409-20.,meta分析显示：覆盖嗜肺军团菌能显著降低治疗失败风险,Mills GD,et al.BMJ.2005;330(7489):456.,抗非典型病原体抗生素,相关风险因素(修正),覆盖嗜肺军团菌能显著降低军团菌类肺炎治疗失

24、败率P=0.02,95%CI(0.40,0.19 to 0.85),红霉素 替马沙星 司帕沙星 或红霉素司帕沙星曲伐沙星 加替沙星格帕沙 星莫西沙星 吉米沙星 加替沙星,军团菌相关社区获得性肺炎,-内酰胺,有抗非典型病原体 活性抗生素,(95%CI),达到临床治愈或改善失败患者数/接受药物治疗患者数,异质性总体效果,总计(95%CI),不可估不可估,相关风险因素(修正),(95%CI),权重(%),一项截止到2003年12月来自科克伦注册中心的对照试验、美国医学索引和医学文摘的meta分析研究,-内酰胺类和氨基糖苷类药物不能穿透吞噬细胞胞膜1,喹诺酮类药物可选择性进入细胞体1,军团菌被肺泡巨噬

25、细胞和血单核细胞吞噬后在吞噬体中繁殖2,军团菌,1.欧阳山丹等.中国药物应用与监测,2010;5(7):312-3152.付宁等.临床药物治疗杂志,2011;6(9):56-59,-内酰胺类和氨基糖苷类药物不能治疗军团菌，喹诺酮类药物可有效治疗军团菌感染,重症CAP患者抗菌药物的使用情况,n=217例,对于重症CAP患者，急诊医师大多首选新型喹诺酮类抗菌药物、其次为头孢菌素类，而青霉素类及大环内酯类较少用131例患者(60.4%)患者选用新型喹诺酮类进行治疗,*包括：克林霉素、头霉素、甲硝唑、奥硝唑、氨曲南、呋喃妥因、利奈唑胺和新康唑,百分比(%),陈旭岩等.中国急救医学.2013;33(6)

26、:511-515.,一项纳入2008年6月至2010年5月在7家北京地区三级甲等综合医院急诊科就诊的217例重症CAP患者，收集患者的痰和(或)静脉血和(或)胸水进行培养，药敏试验方法采用纸片扩散法(K-B法),喹诺酮类药物与大环内酯类药物细胞内抗军团菌作用比较,注：24h细菌抑制率:（1-加入抗菌药物培养24h细胞内的细菌数/不加抗菌药物培养24h细胞内的细菌数）100%,4种抗菌药物不同浓度作用24h后的细菌抑制率（xs）,采用琼脂稀释法测量大环内酯类和氟喹诺酮类药物对20株嗜肺军团菌血清1型的MIC值，评价大环内酯类和氟喹诺酮类药物对巨噬细胞内嗜肺军团菌的作用,胡必杰等.中华结核和呼吸杂

27、志.2011;34(6):409-412.,与大环内酯类药物相比，喹诺酮药物对军团菌保持强大的抗菌作用,不同抗菌药物在24h内对军团菌的抗菌活性比较,Baltch AL,et al.J Antimicrob Chemother.2005;56(1):104-109.,使用致病菌感染健康志愿者的单核细胞进行检验，在0h，24h，48h，72h和96h分别测定不同抗菌药物作用下的菌株数量,(h),军团菌数量%(cfu/ml),未使用抗菌药物,红霉素,莫西沙星,加替沙星,左氧氟沙星,吉米沙星,(P0.01),莫西沙星在24h内对军团菌的抗菌活性显著高于其他喹诺酮类,莫西沙星组与头孢曲松+左氧氟沙星组

28、治疗中重度CAP的临床治愈率,临床治愈率(%),253/291,250/278,Torres A,et al.Clinical Infectious Diseases.2008;46:1499-1509.,莫西沙星组,PP人群：按治疗方案完成研究的人群,95%CI:-8.1 to 2.2,治愈访视时，莫西沙星组单药治疗PP人群与头孢曲松(2g,1次/天)+左氧氟沙星(500mg,IV/PO,2次/天)联合用药临床治愈率相当(95%CI:-8.1 to 2.2),针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年

29、7月完成，共纳入738例患者,临床治愈率(%),Torres A,et al.Clinical Infectious Diseases.2008;46:1499-1509.,95%CI(-11.6 to 1.9),95%CI(-9.3 to 5.6),95%CI(-23.2 to 21.1),95%CI(-9.7 to 1.4),110/122,105/111,120/138,120/134,23/31,25/33,293/368,306/365,ITT：意向性治疗人群,莫西沙星组与头孢曲松+左氧氟沙星组治疗中重度CAP的临床治愈率,治愈访视时，莫西沙星组单药治疗PSI为III-V级和ITT人

30、群，临床治愈率与头孢曲松(2g,1次/天)+左氧氟沙星(500mg,IV/PO,2次/天)联合用药联合用药相当,针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年7月完成，共纳入738例患者,细菌学清除率(%),45/54,46/54,Torres A et al.Clinical Infectious Diseases.2008;46:1499-1509.,莫西沙星组,95%CI:-15.4 to 11.8,莫西沙星组与头孢曲松+左氧氟沙星组治疗中重度CAP的细菌学清除率,治疗结束后患者的细菌学疗效，莫西沙星

31、组细菌学清除率与头孢曲松(2g,1次/天)+左氧氟沙星(500mg,IV/PO,2次/天)联合用药相当，两组的细菌学清除率分别为83.3%和85.1%(95%CI:-15.4 to 11.8),针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年7月完成，共纳入738例患者,Torres A et al.Clinical Infectious Diseases.2008;46:1499-1509.,胃肠道疾病是最常见的不良反应，两组安全性和耐受性均良好，不良反应发生率相似，多无显著差异,莫西沙星组与头孢曲松+左氧

32、氟沙星组安全性和耐受性比较,*：PSI III针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年7月完成，共纳入738例患者,2011年ERS/ESCMID指南：莫西沙星可单药治疗无铜绿假单胞菌感染危险因素的重症CAP患者,1.Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.Eur Respir J.2005;26:11381180.2.Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al.Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl.6):E1E59.,20

33、11年ERS/ESCMID指南显著提高莫西沙星治疗重症CAP的地位：,重症CAP治疗：莫西沙星从联合治疗升级为联合之基础,军团菌肺炎的治疗,新版指南中CAP的诊治思路：,新版指南推荐：,注意：,当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的点在风险,1.Mandell L A,et al.Clin Infect Dis,2007,44（Suppl 2）:S27-72 2.Lim WS,et al.Thorax,2009,64（Suppl 3）:iii1-55.3.Woodhead M,et al.Eur Respir J,2005,26:1138-1180.Amsden G W,et al.Drugs,2005,65:605-614.4.Jacobson KL,et al.Medicine(Baltimore),2008,87:152-159.Nakamura S,et al.J Infect,2009,59:222-224.,小结,重症CAP具有较高的发病率和死亡率，但目前国内尚缺乏关于重症CAP致病菌及诊治现状的数据军团菌在重症CAP中不容忽视，军团菌肺炎感染死亡率高，预后差覆盖嗜肺军团菌能显著降低治疗失败风险2011年ERS/ESCMID指南推荐：莫西沙星可单药治疗无铜绿假单胞菌感染危险因素的重症CAP患者,谢 谢,