晚期乳腺癌分类治疗策略 热点问题讨论.ppt

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1、晚期乳腺癌分类治疗策略 热点问题讨论,青岛大学医学院附属医院 宋玉华,转移性乳腺癌(MBC)：概述,在所有乳腺癌患者中，尽管大部分会接受辅助治疗，但是仍有30%-40%会发展为转移性乳腺癌转移性乳腺癌通常不可治愈，是临床医师面临的一大挑战转移性乳腺癌中位生存期2-3年，仅5%-10%能存活5年,Huober J and Thurlimann B.Breast Care 2009;4:367-372.Jackisch C,presented at 2010 ESMO.,转移性乳腺癌：治疗水平的提高意味着生存期的延长,Giordano SH,et al.Cancer 2004;100:44-52.

2、Jackisch C,presented at 2010 ESMO.,转移性乳腺癌的治疗,过去十年，中位生存期有所改善1991年：14个月；2001年：22个月近年来，在工业化国家中的死亡率不断降低与生存改善相关的可能因素有：新的全身治疗方法对肿瘤生物学、靶向治疗更好的理解支持治疗的进步尽管有新发展，但长期生存依然是一大挑战,Rugo H,presented in 2011.,转移性乳腺癌的治疗：平衡疗效与安全性是关键,Rugo H,presented in 2011.,影响转移性乳腺癌治疗决策的因素,晚期乳腺癌的治疗策略,晚期乳腺癌,局部复发,远处转移,可再次手术、放疗并结合全身治疗,受体状

3、态是决定治疗策略的关键,ER/PR(+)无内脏危象,HER2(-),HER2(+),内分泌治疗,HER2(+),HER2(-),全身化疗,化疗联合曲妥珠单抗,ER/PR(-)或已行内分泌治疗或有内脏危象,Zefei jiang,Santai Song,Zhenzhou Shen et al.NCCN Chinese guideline v1.2009,转移病灶再次病理，Biomarkers再评价,原发和复发/转移病灶ER、PR和HER2状态的对比,有一部分患者出现原发肿瘤和复发/转移病灶的激素受体和HER2表达不一致,36%显示ER表达的不一致大部分ER状态为由阴性转为阳性,51.5%显示PR

4、表达的不一致PR状态由阴性转为阳性和由阳性转为阴性类似,15.5%显示HER2表达的不一致,E.Sari,J Clin Oncol 27:15s,2009(suppl;abstr 1063),病 史,60岁，绝经后妇女无意中扪及右乳外上象限一直径约2cm肿块乳腺钼靶:右乳腺外上象限肿块，直径2cm大小，毛刺样，伴钙化点症状（-）骨ECT显示T3放射性异常浓聚，转移可能性大经CT扫描明确T5骨质破坏，恶性可能,问题（1）诊断治疗选择,肿块切除全身治疗？空芯针活检全身治疗？空芯针活检全身治疗手术治疗？,问题（2）原发灶处理,不处理原发灶生存获益不大，通常死于转移病变去除原发灶可能刺激转移灶生长处理

5、原发灶去除残存耐药细胞生存获益选择病例：年龄、转移部位、转移灶数目等切缘初始/后续治疗是否处理腋窝？,Five-year adjusted specific survival according to local surgery in 300 women with metastatic breast cancer at diagnosis;Geneva 1977 to 1996.,Rapiti E et al.JCO 2006;24:2743-2749,2006 by American Society of Clinical Oncology,马某某，女，69岁，自然绝经13年。2007.10

6、.18行左乳癌改良根治术。术后病理示左乳浸润导管癌，II级，直径1cm。腋窝淋巴结0/10未见癌转移。免疫组化：ER（-）、PR（+）、HER-2（）、P53（-）、PCNA（+）。术后未接受辅助治疗。,Case 病史,复发转移后的治疗,2008-11-1复查B超发现左胸壁2-3肋骨间软组织低回声结节，胸部CT证实胸骨体左侧软组织结节样，考虑转移性肿瘤可能性大，DFS=12月。肿物穿刺活检病理示：少量横纹肌及纤维结缔组织腺癌浸润（考虑来自乳腺）；免疫组化 ER（-）、PR（-）、HER-2（-）、P53（-）、ki-67 50%TX化疗6周期；巩固放疗左锁骨上、左胸壁DT50GY，局部加量至6

7、6GY。2010-1-22查体发现左胸壁皮下近胸骨处1.51.5cm肿块，DFS=10月。2010-02-02 左胸壁肿物切除活检术；术后病理：横纹肌及纤维结缔组织乳腺癌浸润性导管癌（基地细胞样型，II级）浸 润，脉管内未见癌栓。免疫组化：ER（-）、PR（-）、HER-2（-）、CK5（+）、ki-67 80%。术后AC巩固化疗6周期。定期随访，无病生存，DFS=30个月。,问题（3）局部复发的治疗,指南推荐首选手术，结合全身治疗，无法判断疗效？化疗联合放疗是否合适（可手术，创伤大）？TX方案化疗6周期后，卡培他滨维持治疗？二次复发，手术切除，切除后无目标病灶评价疗效，AC巩固化疗是否合适？

8、TX更有效，X单药？是否考虑内分泌治疗,当前NCCN指南推荐HR+mBC患者若无明显症状内脏转移，应使用内分泌治疗,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Breast Cancer.Version 2.2011.,不论HR+mBC患者的HER2及月经状态如何，只要无明显症状的内脏转移，均应使用内分泌治疗,晚期乳腺癌内分泌治疗药物,绝经前LH-RH 类似物TamoxifenLH-RH+TamoxifenLH-RH+AILH-RH+氟维斯群？,孕激素,绝经后 一线:芳香化酶抑制剂 二线:非甾体AI失败的MBC，依西美坦,氟维斯群，Tamoxif

9、en 氟维斯群作为AI进展后或AI不能耐受的选择AI+氟维斯群（SWOG S0226）依西美坦+依维莫司（BOLERO-2）Tamoxifen+依维莫司（TAMRAD）,孕激素,问题（4）内分泌治疗的选择,连续3个内分泌药物失败后，试用新的内分泌药物？失去化疗条件？绝经前，或绝经后身体条件好的病人，可否化疗取得病情缓解，之后内分泌治疗维持？HR+、Her-2+的内脏转移病人赫赛汀联合化疗是否更好？氟维斯群500mg剂量更好？（CONFIRM，FIRST）AI联合氟维斯群优于序贯？（SWOG S0226）,病 例,XX，60岁，绝经后女性2001.9.19 右乳癌改良根治术术后病理：右乳腺浸润性

10、导管癌,腋窝淋巴结转移3/17307医院免疫组化 ER+PR+HER-2 2006.12 纵膈淋巴结转移、胸膜转移2010.12 骨转移 食管旁、腹主动脉旁淋巴结转移2011.08 多发肝转移,同一医院同一蜡块免疫组化4次结果不一致,复发转移后5年余的治疗历程,鼻肠营养管，食道支架，胃造瘘,MBC治疗中化疗地位,Negative,阳性,ER/PgR,HER-2,Negative,Positive,化 疗,Hormone Non-responsive,内分泌治疗,分子靶向治疗,NCCN指南转移性乳腺癌首选化疗方案,首选单药蒽环类多柔比星、表柔比星脂质体多柔比星紫杉类紫杉醇、多西他赛白蛋白结合的紫

11、杉醇抗代谢药-卡培他滨、吉西他滨其他微管抑制剂长春瑞滨,Eribulin其他单药-环磷酰胺、米托蒽琨、顺 铂、口服依托泊甙、长春花 碱酰胺、5-FU CI，埃坡霉素,首选联合用药方案CMF(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺)FEC/CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)XT(卡培他滨/多西他赛)AC(多柔比星/环磷酰胺)EC(表柔比星/环磷酰胺)AT(多柔比星/多西他赛，多柔比星/紫杉醇)GT(吉西他滨/紫杉醇),复发或转移性乳腺癌化疗药物选用原则,2011年NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)复发或转移

12、性乳腺癌化疗选择的基本原则,紫杉类辅助治疗失败的复发转移乳腺癌，目前并无标准的化疗方案，可以考虑的药物有健择、卡培他滨、长春瑞滨和铂类药物，可以考虑单药或联合方案健择联合铂类的GP方案、卡培他滨联合长春瑞滨的XN方案、长春瑞滨联合铂类的NP方案，尽管目前临床研究的循证医学证据相对较少，但基于其临床应用的有效性和安全性，专家推荐可用于蒽环和紫杉类药物治疗失败的复发转移乳腺癌治疗,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,中华医学杂志2011;91(2):73-75.,病 例,王XX，58岁，绝经后女性,2004.10.23 右乳癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术 术后病理：浸润性导管癌,大小3cm2cm（内上象限）

13、，腋窝淋巴结转移2/13；ER（-）、PR（-）、HER-2（+）术后TA化疗6周期，未放疗，TAM 2.5年2008.4 双肺转移2008.6 左下颈部、右侧锁骨下胸 大肌后淋巴结转移 307医院会诊免疫组化 ER（-）、PR（-）、HER-2（-）2009.5 右腋窝淋巴结转移 ER(-)、PR(-)HER-2()2011.5 右腋窝切口处新发病灶 ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、ki67 25%,复发转移后4年的治疗历程,诺维本一线用于疾病进展缓慢的或老年患者选择,Fumoleau,JCO 1993,对所有的转移位点均有效,诺维本一线用于疾病进展缓慢的或老年患者选择,Fumol

14、eau,JCO 1993,良好的耐受性罕有严重神经毒性,诺维本单药治疗蒽环+/-紫杉复发患者,Martin,Lancet Oncology 2007,蒽环-紫杉复发后，仍能很好地控制疾病,Martin,Lancet Oncology 2007,良好的耐受性罕有严重神经炎,选择诺维本单药治疗蒽环+/-紫杉醇复发患者,简介：一般状况良好的患者有内脏转移的患者使用蒽环和/或紫杉醇治疗后DFI短的患者三阴乳腺癌优先考虑：用于一线或蒽环紫杉醇治疗后，能达到高缓解率控制并缓解症状,适于联合化疗的患者,选择诺维本+氟尿嘧啶用于一线HR-/复发迅速的患者,Abdel Halim,EBCC 2008,对有内脏转

15、移有效,选择诺维本+氟尿嘧啶用于一线HR-/复发迅速的患者,Abdel Halim,EBCC 2008,良好的耐受性没有脱发,选择诺维本+卡培他滨用于辅助化疗蒽环紫杉复发后的患者,Estevez,Clinical Breast Cancer 2008,Xu,ECCO-ESMO 2009,持续缓解时间长,选择诺维本+卡培他滨用于辅助化疗蒽环紫杉复发后的患者,Xu,ECCO-ESMO 2009,没有严重的临床毒性,选择诺维本+卡培他滨用于辅助化疗蒽环紫杉复发后的患者,有效性和耐受性,诺维本联合用药用于一线蒽环紫杉醇后的患者,诺维本+卡培他滨高度有效，没有严重可见毒性和致残临床毒性。,罕有可见毒性,一线使用诺维本+氟尿嘧啶与含紫杉醇方案相比，有效性相似，耐受性更好。,体 会,晚期转移性乳腺病人生存期长，不要“轻言放弃”！制定“细水长流、延年益寿”治疗策略！根据NCCN指南、循证医学证据选择治疗方案！合理选用化疗、内分泌治疗等各种治疗手段！积极地局部治疗，合理的姑息治疗！,Thanks for your attention!,