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1、慢病规范化管理,湖南省疾控中心慢病防治科 李光春,1,内容提要,基本概念健康管理服务内容服务流程工作要求评估指标,2,（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理,一、基本概念,3,已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题可防、可治，预防效果优于单纯治疗,据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病呈明显上升趋势。,4,全世界每年300万人死于糖尿病。美国近几十年来，糖尿病死亡一直处于死因顺位的第七位。,中国慢病现患情况,高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；估计糖尿病患者2300多万；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者70

2、0万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。,6,高血压患病率持续增长,7,湖南省人群高血压流行趋势标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。,标化率（%）,8,2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到2025年，我国糖尿病患者将会达6000余万。,高血压的危害,高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。

3、有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%归因于高血压。,10,糖尿病的危害,危害特点:一是患病率高,二是并发症发生率高,三是心理障碍，四是沉重的社会经济代价。据2001年我国30个省市大医院住院的糖尿病患者调查发现：73%糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中 60%患者合并高血压及心脑血管病变，1/3 合并糖尿病肾病，1/3 合并眼病。造成严重失能，使存活者的生命质量大大降低。,13,疾病负担重,高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）,糖尿病防控现状,基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优

4、势互补的作用。糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病患者平均期望寿命损失14.4年。,全国活动开始,（二）高血压、糖尿病诊断标准,1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。,16,（1）高血压分级 按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,17,表1 血压水平的定义和分类(mmHg),（2）高血压分层分层依据：血压分级：

5、1、2、3级；危险因素：年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、C反应蛋白；靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视 网膜病变，糖尿病）；根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。,18,低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或12级同时有12个危险因素者。高危层：高血压12级同时有3种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器

6、官损 害，或高血压13级并有临床相关疾病者。,19,表2 高血压危险分层,20,2.糖尿病诊断标准,中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。,2.糖尿病诊断标准,血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调

7、节受损（IGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L7.0mmol/L为空腹血糖受损（IFG）；以OGTT后2小时血糖水平进行判断时，负荷后2小时血浆葡萄糖7.8mmol/L11.1mmol/L为糖耐量受损（IGT）。空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L且糖负荷后2小时血浆葡萄糖7.8mmol/L则可视为正常者。,全国活动开始,芬兰,（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防,一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；三级预防：防止发生病残，促进康复。,23,高血压糖尿病患者健康管理服务规范,（一）服务对象,（二）服务内

8、容,（三）服务流程,（四）服务要求,（五）考核指标,（六）附件,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,筛查流程,患者随访流程,患者随访服务记录表,二、健康管理服务内容,健康管理服务重点内容,高血压管理糖尿病管理非药物治疗患者全面健康检查,（一）高血压管理,1.筛查（1）筛查对象辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。,26,（2）筛查途径与发现渠道,筛查途径 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。,高危人群与患者其它发现渠道机会性筛查：就医血压测量。重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。健康体检：从业人员健康体检、

9、职工健康检查。居民健康建档收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。,具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：正常高值血压：收缩压130139mmHg或舒张压8589mmHg；超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰围男性90cm，女性85cm；血脂异常：TC5.18或TG 2.26mmol/L；空腹血糖受损：6.1mmol/LFBG7.0mmol/L。,（3）高危人群筛查标准,29,2.高血压随访管理（1）高危人群的随访管理登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压；,30,（2）患者随访管理测量

10、血压；询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；评估是否存在危急症状：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况；,31,身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）；了解患者服药情况；开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪

11、些异常时应立即就诊。,32,（3）随访管理要求每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行。,33,（4）随访管理形式门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。,34,3.高血压患者分类干预,根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。血压控制满意（140

12、/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,4.高血压的药物治疗,治疗目标通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。目标血压：将普通高血压病人的血压控制在140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人高血压患者血压降至1

13、50/90mmHg以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以进一步降低，建议尽量降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。降压治疗达标时间：一般情况下，12级高血压治疗争取在4 12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。,36,4.高血压的药物治疗,治疗原则采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定

14、于目标范围内，积极推荐使用长效药物（每天服药1次，药效持续24小时），若使用中效或短效药物，每天需用药23次。为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。,37,降压药的联合应用，推荐以下前4种组合方案，必要时或慎用后2种组合方案。钙拮抗剂和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小剂量利尿剂；钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量受体阻滞剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；小剂量利尿剂和小剂量受体阻滞剂；受体阻滞剂和受体阻滞剂（心功能不全者慎用受体

15、阻滞剂）。,38,联合用药的两种方式一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种与剂量。二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片等。其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。治疗方案血压水平160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；血压水平160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药物联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类降压药。初始小剂量是指常规量的1/41/2。,39,降压药物的一般用法、维持与调整尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，

16、长期达标，不要随便调换药物。血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，尽量使用长效药物，以提高血压控制率。出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量。若有明显不良反应的则应停用原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率50次/分钟者，停用受体阻滞剂；不能耐受的干咳，停用ACEI。,40,降压药物的一般用法、维持与调整如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压变化，待血压恢复后，用小剂量开始继续药物治疗，长期随访中不可随意中断治疗，因长期血压不稳定，可造成靶器官损害。对于12级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压情况适度调整药

17、物治疗方案。,41,高血压的相关治疗 在取得上级医院的治疗方案，对高血压伴高胆固醇血症（他汀类调脂治疗）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治疗）、脑血管病（阿斯匹林抗血小板治疗）、糖尿病（合理使用降糖药物）患者进行相关治疗。,42,（二）糖尿病管理,1.筛查（1）筛查对象辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。,43,（2）筛查途径与发现渠道,筛查途径 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。,高危人群与患者其它发现渠道机会性筛查：就医血糖检测;重点人群血糖筛查;健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查;居民健康建档;收集社区内已确诊患者

18、信息：利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。,筛查对象：年龄45岁者，特别是伴有超重者（BMI24）；年龄45岁，但肥胖者（BMI28）；一级亲属有糖尿病；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史或妊娠糖尿病史；有高血压史；HDL-C0.91mmol/L及TG2.75mmol/L；曾为糖耐量受损及（或）空腹血糖受损者。筛查指标：空腹血糖测定（早晨过夜空腹至少8小时后）。,（3）2型糖尿病高危人群筛查,46,2.糖尿病随访管理,（1）糖尿病高危人群随访管理登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖，糖调节受损（IFG

19、和或IGT）者，患糖尿病的危险性较高，3个月随访1次。,（2）糖尿病患者随访管理测量空腹血糖和血压；询问患者疾病情况与生活方式：上次随访到此次随访期间是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况；了解患者服药情况；测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动；,评估是否存在危急情况：出现以下危险情况之一，紧急处理后立即转诊，并应在2周内主动随访转诊情况：空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和或舒张压110mm

20、Hg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（100次/分钟）；体温超过390C；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,（3）随访管理要求每年要为糖尿病患者提供至少4次面对面的随访。非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行。,50,（4）随访管理形式门诊随访管理：适用

21、于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定 期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或 上门服务开展患者管理，并按要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。,51,3.糖尿病患者分类干预,根据患者血糖控制情况和症状体征，进行分类干预。血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，继续原方案治疗，嘱其规律服药，预约下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L）或药物不良反应者，询问是否按医生处方规律服药

22、，据患者具体情况选择增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。对于连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院治疗，2周内主动随访转诊情况。告知患者如有下列异常须立即复诊：意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况；呼气有酮臭味（烂苹果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮肤潮红、发热；视物模糊。,（1）治疗原则非药物治疗（生活方式干预）与药物治疗相结合，分类治疗：将体重正常的糖尿病患者与肥胖或超重的糖尿病患者进行分类治疗。联合用药：经过非药物治疗及单独使用一类药物血糖控制不满意者，应当采用不同机制的口服药物联合使用。胰岛素补充治疗

23、：两种药物联合使用仍不能满意控制血糖者，采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素。转院治疗：口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖者，需转上级医院治疗。低血糖的预防：药物治疗宜从小剂量开始，并逐渐加量；患者应定时、定量进食，如果无法进食常规食量，应减少药物剂量；体力活动增加时，活动前应另外进食淀粉类食物；患者避免过量饮酒，尤其是空腹饮酒。,53,4.糖尿病患者的药物治疗,（2）治疗目标 通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱，防止急性并发症（酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征）的发生，减低慢性并发症（视网膜病变可导致视力丧失；肾病变可导致肾功能衰竭；周围神经病变可导致下肢溃疡、坏疽、截

24、肢和关节病变的危险；自主神经病变可引起胃肠道、泌尿生殖系 及心血管等症状与性功能障碍；周围血管与心脑血管合并症明显增 加，常合并有高血压、脂代谢异常）的风险，提高患者的 生活质量，保持患者良好的心理状态。,54,非药物治疗是高血压、糖尿病的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平、血糖水平下降。非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。,55,（三）非药物治疗,非药物治疗重点内容包括：膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入

25、量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量（总热量10），鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到WHO推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白质占11%15%）。糖尿病患者限制饮酒以防止酒精引起的低血糖，可用无热量非营养性甜味剂。,56,身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量力而行，循序渐进，防止发生意外。没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周35次，每次持续时间30分钟左右，运动强度可通过

26、心率来反映，中等强度运动心率一般应达到150年龄（次/分钟），除了体质较好者，运动心率不宜超过170年龄（次/分钟）。需在医生指导下进行。,57,身体活动指导：身体活动后自我感觉良好、且保持理想体重，表明活动量与方式合适。可用千步为尺进行测量，每天各次活动量可累计。千步为尺是指以中等速度步行1千步为一把尺子度量每天的活动量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大约需要10分钟，每小时大约能走6km，能量消耗增加2倍。各种活动都可以换算为1千步的活动量。不同活动完成1千步活动量的时间不同，如保龄球、照顾孩子生活的千步时间均为10分钟，拖地板8.6分钟，手洗衣服9.1分钟，太极、爬山、乒乓球、骑自行

27、车均为7.5分钟，集体舞5.5分钟等。应选择适合自身的活动强度与活动量，锻炼才会更加安全有效。,58,身体活动指导：对于糖尿病患者，运动治疗可改善胰岛素的敏感性，减少降糖药物的用量。运动治疗以适量、经常化、个体化为原则，一般选择低到中等强度的运动，不宜进行高强度运动。高强度运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖水平，并有可能造成持续性的高血糖。对于1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度运动还可引起酮症酸中毒。因此，应在血糖得到良好控制后进行运动。注意运动有导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心率失常的危险，应在运动前对患者的心血管疾病进行评估。有增殖型视网膜病变的患者不适宜从事

28、负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。有保护性感觉丧失的神经病变患者，应避免负重运动和需要足部反复活动的运动，运动时所穿鞋子应舒适，运动前后常规检查足部。,59,限酒指导：应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。戒烟指导：加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。,60,1.健康检查频次：每年应至少进行1次，可与随访相结合。2.健康检查内容：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。,（四）患者全面健康检查,61,三、服

29、务流程,1.高血压筛查、随访管理流程高血压筛查流程确定筛查对象；测量血压；高血压诊断；登记、纳入管理。高血压随访管理流程收集已确诊的高血压患者；评估是否存在危急情况；进行分类干预；定期随访管理。,62,2.糖尿病管理流程确定管理对象；测量血糖、血压，评估是否存在危险情况；根据评估结果，进行分类干预；按要求及时随访。,63,四、工作要求,宣传动员建立健康档案，消除死档连续性管理与门诊服务相结合记录服务信息掌握患病情况评估管理效果,64,（一）高血压管理评估指标患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通

30、过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。患者规范管理率=按要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,五、评估指标,65,（二）糖尿病管理评估指标糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)100。糖尿病患者规范健康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数100。,（三）人群高血压、糖尿病预防控制指标人群血压知晓率；高血压患病知晓率；人群血糖知晓率；糖尿病患病知晓率；高危人群标准知晓率。通过人群抽样监测获得。,67,谢谢！,68,