3083192382妊娠期高血压疾病指南解读(林建华新).ppt

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1、妊娠期高血压疾病诊治指南解读,上海交通大学医学院附属仁济医院 妇产科林建华,循证级别,分 类,分类:妊娠期高血压子痫前期(轻度,重度)子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压参考 Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada。2008,Volume 30,Number 3 Diagnosis,Evaluation,and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy,妊娠期高血压的诊断,妊娠期首次出现，BP140/90mmHg，并于产后12周恢复正常尿蛋白（）患者可伴有上腹部不适或血小

2、板减少产后方可确诊较基础血压升高30/15mmHg,但低于149/90mmHg,不作为诊断标准,子痫前期：轻度孕20周以后出现,收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg同时伴尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（）,重度子痫前期,血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；蛋白尿2.0g/24小时或随机蛋白尿（+）；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝酶异常：血ALT或AST升高；肾脏功能异常：少尿（24小时尿量

3、106mol/L；低蛋白血症伴腹水或胸水；血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；孕34周前发病(II-2B)。,子痫：子痫前期孕妇抽搐，不能用其他原因解释子痫前可有不断加重的子痫前期部分子痫者没有血压升高,无蛋白尿产前子痫71%,产时产后子痫29%,妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前BP140/90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压且持续到产后12周后仍未恢复,慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白0.3g/24h或随

4、机尿蛋白（）；孕20周前有蛋白尿者，20周后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或血小板减少100109/L。,诊断,病史 高血压、肾病、糖尿病过去史和家属史 本次妊娠高血压，蛋白尿出现时间高血压的诊断蛋白尿的诊断辅助检查,血压的测量,1.测定血压时，孕妇应取坐位或卧位、上臂平心脏水平(II-2A)2.休息5分钟，血压计袖带尺寸应适当（如长度为上臂周径的1.5倍）(II-2A)3.同一手臂二次复测血压以明确(III-B)4.首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg诊断为高血压。5.如果一侧上臂血压高，所有的血压测量应以该侧为准(II

5、IB)6.孤立性门诊(白大衣)高血压定义为门诊舒张压90 mmHg但在家测量血压 135/85 mmHg(III-B)7.动态血压监测可能对于甄别孤立性门诊(白大褂)高血压有效(II-2B)8.如患者在家监测血压，医务人员应予适当的血压测定技术指导(III-B),蛋白尿的测定,1.高危孕女每次产检均应检测尿常规(II-2B)2.尿常规检查应取中段尿3.怀疑子痫前期孕妇应24h尿蛋白定量4.尿蛋白0.3g/24小时或随机尿蛋白300mg/L（30mg/dL）或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿。,辅助检查,妊娠期高血压患者应定期进行以下常规检查：血常规尿常规肝功能血脂肾功能心电图 B超,辅助检查,子痫

6、前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目眼底检查凝血功能血电解质超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器动脉血气分析心脏彩超及心功能测定超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数必要时头颅CT或MRI检查,治疗基本原则,休息镇静解痉有指征地降压、利尿促胎肺成熟密切监测母胎情况，适时终止妊娠应根据病情轻重分类，进行个体化治疗,治疗原则,妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；子痫前期：镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生 慢性高血压并发子痫前期：

7、兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,评估和监测,疾病特点：病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重评估内容1.基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。2.孕妇特殊检查：包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。(-B)3.胎儿的特殊检查：包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。(-B)根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化(-B)。,一般治疗,1.地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期、子痫应住院

8、治疗2.休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息(I-D)。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入(-2D)。3.镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55mg。,降压目的和目标,目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压160mmHg和(或)舒张压110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，BP130155/80105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，BP130139/8089mmHg(-C)。降压过程力求下降平稳

9、，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(-B)。,降压药物,口服：拉贝洛尔(I-A)、硝苯地平短效(I-A)或缓释片(I-B)。静脉常用：拉贝洛尔(I-A)、尼卡地平、酚妥拉明(-3B)。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(I-D)。硫酸镁不可作为降压药使用(-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(-2E)。,治疗（降压）,BP=160-140/110-90mmHg,口服，拉贝若尔 50mg150mg口服，34次/d硝苯吡定5mg10mg口服，3

10、4次/d，24h总量不超过60mg,紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。尼莫地平 20mg60mg口服，2 3次/d尼卡地平 20mg40mg口服，3次/d甲基多巴：250mg口服，每日3次BP160/110mmHg,拉贝洛尔：剂量为50mg100mg溶入5%GS 250ml 500ml，尼莫地平 剂量为20mg40mg溶入5%GS 250ml，每天总量不超过360mg尼卡地平：静脉滴注1mg/h起，根据血压变化调节滴速 酚妥拉明：剂量为10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min静脉滴注硝酸甘油：起始剂量510g/min静脉滴注，每510分钟增加滴速至维

11、持剂量2050g/min.硝普钠：剂量为50mg加入5%GS 500ml按0.50.8g/kgmim静脉缓滴。,MgSO4预防和治疗子痫,1.建议 MgSO4用于子痫的一线治疗(I-A)2.建议MgSO4 作为解痉剂用于重度子痫前期的治疗和预防子痫发生(I-A)3.控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。4.苯妥英钠和苯二氮卓类不应用于子痫预防或治疗，除非存在MgSO4应用的禁忌症或者MgSO4效果不佳(I-E)5.轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C);,治 疗（解痉）,控制子痫：负荷剂量硫酸镁2.55g(25%,10-20ml)，溶于10%GS 20

12、ml静推(1520min)，或者5%GS 100ml快速静滴。继而采用维持剂量硫酸镁12g/h静滴(25%MgSO40ml+NS250ml/40ml/h=1.6g/h)(25%MgSO30ml+NS250ml/50ml/h=1.5g/h)或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24h总量不超过2530g(I-A)注意事项：肾功能不良、心肌病、重症肌无力者减量 防止中毒，监测血镁浓度（1.8-3mmol/）用药至产后24-48h,预防子痫（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷剂量和维持剂量可同于控制子痫用量。每天用药时间长短根据病情需要

13、掌握，一般在6-12h之间，24小时总量不超过25g用药期间需每日评估病情变化，决定是否继续用药或停用。,扩容疗法,子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（-1B），不推荐扩容治疗（-E）扩容疗法（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体）可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），或者血液浓缩者，一般不推荐扩容。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米（-D）,治疗（镇静）,镇静：安定 2.5-5mg，2-3次/d，或者睡前子痫：安定10mg，V，慢，5 杜冷丁50mg，肌注 杜冷丁50mg

14、+非那根25mg，肌注（半量），冬眠合剂半量（杜冷丁50mg+非那根25mg+氯丙嗪25mg），+5%GS250ml vgtt注意：氯丙嗪可以不用，降压明显，胎盘灌注降低新生儿呼吸抑制问题,利 尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂指证：全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，剂量 速尿 20-40-80mg/V(80mg/6h，200mg/24h)双克 25mg b.i.d*血液凝缩者、低钾者不用,治疗（低蛋白血症）补充,严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。白蛋白应用指征严重低蛋白血症伴胸腹水严重低蛋白血症伴FGR仅蛋白尿，慎补白蛋白方法白蛋白10-12.

15、5g/d,Vgtt利尿剂随后或利尿剂白蛋白利尿剂,促胎肺成熟,用法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次连续2天，或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次连续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次建议：孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松，以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。,治疗（其他补充）,纠正贫血预防感染促胎儿生长保护心、肝、肾、脑功能维持电解质平衡防止凝血状态,终止妊娠时机,（1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕

16、37周以后（2）重度子痫前期患者：小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕2628周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构(I-C)。孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠(-B)。（3）子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。,终止妊娠（根据疾病程度）,疾病加重（子痫、HELLP、急性肾功能减退、心衰、低蛋白血症伴胸腹水、恶性高血压难以控制）胎窘NST异常（有VD）、严重S/D异常（舒张末

17、期为0）估计胎儿能够成活（NICU水平、费用）,终止妊娠方式,妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。,分娩期间注意事项,注意观察自觉症状变化；检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg(-2B)检测胎心变化；积极预防产后出血(-A)产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D)6.子痫前期，子痫者产后继续解痉降压镇静治疗,麻醉,如无禁忌，建议早期置入硬膜外导管镇痛(I-A)。剖宫产可采用以下麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全麻(I-A)。对围手术期接受抗凝治疗的患者谨慎使用

18、椎管内阻滞麻醉，以防椎管内血肿形成。低分子肝素预防剂量12小时后或治疗剂量24小时后，服用小剂量阿司匹林，而血小板计数75109/L且无凝血障碍，可选择区域麻醉(-B)。在区域阻滞/麻醉前不需静脉补充固定的容量负荷(-3D)。,产褥期处理(产后6周内),重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫。子痫前期患者产后36天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(-B)。如血压160/110mmHg应继续给予降压治疗(-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，仍禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(-B)。,远

19、期随访(产后6周后),患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(-2B)、肾病(-2B)、血栓形成(-2C)的风险增大。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(-2D)。建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、血肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(-I)。,HELLP诊断标准,血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素20.5 mol/L或1.2mg/dL，血清结合珠蛋白25mg/dL；肝酶升高：ALT40U/L或AST70U/L，LDH600U/L；血小

20、板减少：血小板计数100109/L。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。,HELLP的治疗,有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素；血小板计数50109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(-2D)；50109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(-I)50109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(-I)；20109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板

21、(-B)，剖宫产前建议输注血小板(-B)。3.其它治疗：目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(-I)。,适时终止妊娠,（1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗(-2C)。（2）分娩方式：HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征(-B)。（3）麻醉：血小板计数75109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉(-B)）,预测,预防,目前尚无证据表明能在一般人群中预防妊娠期高血压疾病的发生。以下措施对高危人群的预防可能有效：适度锻炼：孕期应适度锻炼以保持孕期身体健康(I-A)。合理饮食：孕期不推荐严格限制盐的摄入(I-D)，也不推荐肥胖孕妇限制热卡摄入(I-D)。补钙：低钙饮食(摄入量600mg/天)的孕妇建议补钙。正常钙摄入的高危孕妇推荐预防性补钙，口服至少1g/天(I-A)。预防性抗凝治疗：高凝倾向孕妇孕前或孕后每天睡前口服(I-B)低剂量阿司匹林(2575mg/天)(-B)直至分娩(I-A)。,谢 谢！,