重症肺炎护理查房.ppt
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1、,重症肺炎,病情介绍,患者王志杰,男性,48岁,三天前因受凉导致发热,伴咳嗽、咳痰,在当地医院门诊输液治疗,效果差,近两天来,出现胸闷憋气,呼吸困难,外院CT示双肺大量斑片状渗出,双肺炎症,门诊以“重症肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.23 14:00收入ICU。入科后心电监护spo2 85%,心率116次/分,呼吸费力,口唇紫绀,急性病容,表情痛苦,立即协助医师行经口气管插管术并接呼吸机辅助呼吸,听诊双肺满布湿罗音,吸出大量血性泡沫样痰。2014.1.23大血气(应用机械通气后Fio2 100%)Ph 7.26 po2 48mmHg pco2 47mmHg Lac 4.3mmol/L诊断:1、
2、重症肺炎 2、呼吸衰竭,既往史,高血压病史两年,2002年因车祸伤行胸腔闭式引流术,目前情况:,患者病情危重,呼吸功能差,经口气管插管处持续接呼吸机辅助呼吸 SIMV(PCV)氧浓度90%,PEEP15cmH2O,PS21cmH20,spo2 92%持续镇静 0.9%NS50mL+右美托咪定400ug 5ml/h泵入Ramsy评分2分。发烧 最高达38.5 血压低,持续0.9%NS32mL+多巴胺180mg,5ml/h泵入 血压95/61mmHg左右。心功能差,5%GS50mL+左西孟旦12.5mg泵入。,主要的护理诊断,1)气体交换受损 2)心输出量减少 3)体液过多 4)体温过高 5)语言
3、沟通障碍 6)有皮肤完整性受损的危险 7)营养失调:低于机体需要量 8)潜在并发症:感染性休克 9)潜在并发症:呼吸机相关性肺炎 10)知识缺乏,1.气体交换受损,与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关,护理措施,1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难,有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值,注意有无异常改变。2)为病人提供安静、舒适的环境,保持病室空气清新,温湿度适宜。室内通风每日2次,每次15-30min,但避免病人受到直接吹风,以免受凉。3)床头抬高30。加强翻身拍背q2h,利于痰液排出,保持呼吸道通畅,口腔护理每天四次。4)及时监测生
4、命体征的变化,注意sp02的变化。5)根据病情,调节呼吸机参数。6)遵嘱予抗炎祛痰治疗,听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅,及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果,并正确留取痰液检查标本。,正压通气可促进气体交换降低呼吸功耗,正压通气,尤其是呼气末正压的应用可使萎陷的肺泡扩张,增加气血交换面积促进肺泡液和间质水肿液回流入血管腔,减少毛细血管的渗出,促进氧的弥散改善肺顺应性,促进膈肌下移减少呼吸肌做功,迅速缓解呼吸困难增加肺泡有效通气量,也有助于二氧化碳的排出,2.心输出量减少,与心功能差及心脏负荷增加有关,护理措施,严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。
5、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用,如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱;强心剂可引起洋地黄中毒;扩血管药可引起血压下降等。,3.体液过多,与静脉系统瘀血致毛细血 管压增高及水、钠潴留有关,护理措施,给予低盐、高蛋白流质饮食,少食多餐,按病情限制钠盐及水分摄入,盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.保持皮肤清洁干燥,衣着宽松舒适,床单元、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况,定时更换体位,避免水肿部位长时间受压,防止皮肤破损
6、和褥疮形成。协助病人做好生活护理,防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况,及时补钾。,4.体温过高:与细菌引起肺部感染有关,1)评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸,突然升高或骤降时,随时测量记录。2)卧床休息,以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成,以保证病人有足够的休息时间。3)及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4)病人寒战时注意保暖;高热时给予物理降温;大量出汗时及时更换衣服和被褥,并注意保持皮肤的清洁干燥。5)口腔护理6)遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,注意观察疗效和副作用。,5.语言沟通障碍:与气管插管有
7、关,1)评估患者的意识状态,待患者意识转清后,做好必要的解释,使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。2)向患者介绍简单的沟通方法。用眼睛、面部表情和语调来表示对患者的关心、关注,提供各种图文并茂的图片、书写或手势等方式与患者进行非语言交流。,6.有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床有关,1)置气垫床,保持床单位干燥整洁。2)加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。3)给予高蛋白高维生素高热量的流质饮食。4)每日温水擦浴,禁用刺激性洗洁用品。5)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,7.营养失调:低于机体需要量,1)妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食。2)定时鼻饲高蛋白、高维生素
8、、高热量、低盐低脂的流质饮食。3)保证每日的输液量。4)脱机拔管后鼓励自己进食,少量多餐,循序渐进。,8.潜在并发症:感染性休克,1)密切观察生命体征和病情变化,当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少(小于30ml/h)等早期休克征象,立即报告医生。准确记录出入量,估计病人的组织灌注情况。2)安置在监护室,专人护理。仰卧中凹位,尽量减少搬动,并注意保暖。3)迅速给予高流量吸氧,有助于改善组织器官的缺氧 状态。4)开放两条静脉通道:1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗5)随时检测、评估病人意识、生
9、命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化,判断病情专归。,9.潜在并发症:呼吸机相关性肺炎,1)给予床头抬高30-45。每8小时监测气囊压力。2)及时清除口腔、鼻腔的分泌物,预防口咽部细菌从气管套管周围流入下呼吸道。3)注意鼻饲速度和量,每六小时监测胃排空情况,预防胃内容物返流误吸。使用应激性溃疡预防用药,预防细菌定植、移位。4)每周更换呼吸及管路,注意手卫生,避免交叉感染。5)每天一次停用镇静剂并唤醒患者,评价是否可以撤机。,10.知识缺乏:缺乏疾病防治知识,1)评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2)向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增
10、减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素,预防上呼吸道感染。,重症肺炎,定义:重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现,是临床常见的急危重症之一。肺炎是肺实质的急性炎症,引起肺炎的原因很多,最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。目前,肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型,病因,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵,也可经血行入肺。,肺炎的分类,按病因分类,包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、
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