ACS的相关术语更新.ppt

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1、,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,ACS的相关术语更新,ACS,acute coronary syndrome;MI,myocardial infarction;UA,unstable angina;NSTEMI,nonST-segment elevation myocardial infarction;STEMI,ST-segment elevation myocardial

2、infarction;PCI,percutaneous coronary intervention.Cannon CP.J Thromb Thrombolysis.1995;2:205-218.,血管损伤,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样硬化的快速进展,血液动力学障碍,HbA1c血糖,CrCl微量白蛋白尿,肌钙蛋白,BNP,NT-proBNP,hs-CRP,CD40L,Morrow DA,et al.Circulation.2003;108:250-252.,ACS 中多种具有策略指导意义的标志物,ACS 的抗栓治疗,抗凝治疗抗血小板治疗,AT各阶段的治疗方案不同,Libby P.Circ 2

3、001;104:365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGP IIb/IIIa 拮抗剂Beta受体阻滞剂,改善生活方式控制危险因素 ASA他汀类,控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类,无症状一级预防,急性期(MI,IS),稳定的CAD PAD二级预防,血小板在初级止血中起着关键作用,TXA2,ADP,纤维蛋白原,凝血酶,PF4-TGPDGF,纤维蛋白,PGI2,聚集,白色血栓,释放,粘附,v WF,ECSE,凝血过程复杂，多种机制参与血栓形成,1.Mann KG.Thromb Haemost 1999;82:165-742.Weitz JI.N Engl J Med

4、1997;337:688-98,IX,IXa,X,Xa,II(凝血酶原),IIa(凝血酶),I(纤维蛋白原),纤维蛋白,血栓,VIIa,X,TFPI,组织因子,内源性通路,组织损伤,TFPI,TFPI,vWF+VIII,TFPI,tissue factor pathway inhibitor;vWF,von Willebrand factor,次级止血 核心因子:Xa,ACS 的抗栓治疗,抗凝治疗抗血小板治疗,ACS抗血小板治疗：过去和现在,NSTEACS,STEACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,抗血小板即时治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration

5、CURE,Antithrombotic Trialists CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAT REACT 2ISAR-SWEET,保守治疗,Antithrombotic CollaborationCLARITY,Antithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT,非介入治疗,抗血小板 长期预防,Antithrombotic Trialists collaboration CAPRIECHARISMA,ACS抗血小板治疗：过去和现在,ACS抗血小板治疗进展：过去和现在,NSTE-

6、ACS 即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACS PCI 治疗抗血小板长期预防,ACS 抗血小板(即时)治疗:NSTE-ACS-现有的经验,ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期,应给予ASA 至少150-300毫克的首剂负荷量1GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患者则疗效不佳甚至无效.这类药物的应用增加出血的风险2.CURE结果显示,在包括ASA在内的标准治疗的基础上,加用氯吡格雷可以减少NSTEACS 患者MI,卒中,CV死亡的相对危险度降低20%.3ASA 与氯吡格雷联用,出血的风险有所增

7、加,但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加3,1.Antithrombotic Trialists,Collaboration.BMJ 2002;324;71-862.E-Journal of Cardiology Practice Vol.2;01 march 20043.N.Engl J Med.Vol.345,No.7.August 16.2001,ACS 抗血小板(即时)治疗:NSTE-ACS-现有的经验,指南推荐:ACC/AHA 20021 抗血小板治疗应该马上开始,当症状出现后,不管是否回持续都应该尽快使用ASA(IA)对于不能耐受ASA 的患者,应该马上使用氯吡格雷(IA)

8、对于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI,应立即联用ASA+氯吡格雷至少1个月.(IB)除了肝素和ASA,准备接受PCI治疗的患者还应该使用GPIIbIIa受体抑制剂.对于准备接受PCI的患者,如果没有出血危险,应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月(IA IB).对于已服用氯吡格雷的患者,如果准备接受CABG,术前须停药5-7天(IB).ESC 20022无论是否行PCI,都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少9-12个月.ACCP 2004 3对于所有 NSTE-ACS 患者,如果诊断性导管介入术推迟或造影后备力量天内不会行CABG,推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量,继之以

9、75毫克/天维持9-12个月.,ACS抗血小板治疗：过去和现在,NSTE-ACS 即时非介入治疗STE-ACS 即时非介入治疗ACS PCI 治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查,ACS 抗血小板(即时)治疗:STE-ACS 非介入治疗-现有的经验,溶栓/保守治疗:,ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期,应给予ASA 至少150-300毫克的首剂负荷量1ASA加用其他抗血小板药物能否产生更多益处还需要更多研究证实1,AHA AMI患者指南 20042:如无ASA过敏,STEMI患者应无限期的应用ASA,起始剂量162-325毫克,维

10、持量75-162毫克/天ASA不能耐受的患者,应给予噻吩并吡啶类药物(首选氯吡格雷),ACS 抗血小板(即时)治疗:STE-ACS 非介入治疗-新的证据,CLARITY 氯吡格雷作为心梗再灌注-溶栓治疗的辅助治疗(TIMI 28)CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY Thrombolysis In Myocardial Infarction,75岁的ST段抬高心肌梗死患者，接受ASA和标准溶栓治疗，氯吡格雷 300mg负荷剂量随后75mg每天：获益动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了36%(p 0.001)出院前血管造影或出

11、院前（至多8天）30天时，心血管性死亡、心梗或缺血复发导致急诊血运重建的发生率降低了20%(p=0.03)主要终点是心血管发病率和死亡率的重要替代指标风险TIMI严重出血和颅内出血无额外增多,*ASA=150325 mg(if no ASA within prior 24 hours)as loading dose.Patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolyticAll patients received ASA 75162 mg/day plus other standard care,给予研究

12、药物直至行动脉造影(28 天)或 出院(至多 8 天),n=1752,n=1739,溶栓,肝素和ASA*,氯吡格雷 300 mg 负荷剂量/75 mg每日一片,安慰剂,随机,双盲、随机、安慰剂对照、国际多中心研究 18-75岁计划行溶栓治疗的疑似急性心梗患者,临床随访直至第30天,主要终点:血管造影发现动脉闭塞(TIMI 血流分级 TFG 0/1级),或动脉造影前发生死亡/心梗次要终点：动脉造影(TFG 0/1)；30天时的临床事件(心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发)主要安全性终点：TIMI 严重出血，次要安全性终点:TIMI 轻微出血，颅内出血,Sabatine MS,et

13、al.N Engl J med.2005;352,3,491例发病12 小时的STEMI患者,STEMI Clinical Trial CLARITY,CLARITY主要终点:氯吡格雷改善冠脉再灌注,15.0,21.7,0,5,10,15,20,25,安慰剂,氯吡格雷,P=0.00000036,OR 0.64(95%CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰剂更佳,n=1,752,n=1,739,36%OR降低,动脉闭塞或死亡或心梗%,Sabatine MS,et al.N Engl J med.2005;352,CLAERITY氯吡格雷 降

14、低30天临床事件达20%,*Odds RatioReduction(ORR)：在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的比数比,时间（天）,临床终点发生率(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,氯吡格雷,Sabatine MS,et al.N Engl J med.2005;352,NS,7.9,9.1,TIMI 严重出血,CLARITY令人振奋的安全性结果即使在手术(CABG)患者中氯吡格雷75mg 并不增加出血的风险,NS,7.2,7.5,行CABG者,行CABG 5天内给予研究药物,0.9,1.7,0.7,0.5,1.1,安慰剂(%),NS,N

15、S,NS,NS,NS,P 值,1.9,1.6,0.5,1.0,1.3,氯吡格雷(%),TIMI 轻微出血(Hgb 3-5 g/dL),颅内出血,30期间出血,TIMI 轻微出血,TIMI 严重出血(Hgb 5 g/dL or ICH),动脉造影期间,结果,Sabatine MS,et al.N Engl J med.2005;352,判断是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期 使用美托洛尔）的基础上加用氯吡格雷，是否会造成以下事件的降低复合终点（院内死亡，心梗及卒中）;或单独的死亡率,As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005,ACS 抗血小

16、板(即时)治疗:STE-ACS 非介入治疗-新的证据,COMMIT/CCS-2氯吡格雷和美托洛尔用于急性心肌梗死的疗效和安全性研究Clopidogrel and Metoprolol in Mycardial Infarction Trial,研究方案,mit-ccs2.org,治疗：氯吡格雷每日75 mg vs 安慰剂(两组均每日服用阿司匹林162mg)入选标准：症状发作24小时内的疑似急性心梗(ST 段改变或LBBB)排除标准：急诊 PCI 或高危出血主要终点：住院4周内（或出院前）死亡&死亡、再发心梗或脑卒中 45,825例患者 平均治疗及随访时间：16 天,自随机分配起天数(达28 天

17、),事件(%),9%(SE3)相对危险度降低(2P=0.002),安慰剂+ASA:2311 事件(10.1%),氯吡格雷+ASA:2125 事件(9.3%),As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005,COMMIT:氯吡格雷对死亡，复发心梗或卒中的作用,COMMIT:氯吡格雷对减少院内死亡的作用,死亡率(%),从随机分组开始的时间（达28天）,安慰剂+阿司匹林：1846 人死亡(8.1%),氯吡格雷+阿司匹林：1728人死亡(7.5%),相对风险降低 7%(SE3)(2P=0.03),mit-ccs2.org,类型 氯吡格雷 安慰剂(n=22,9

18、58)(n=22,891)脑血管致命 39 40非致命 16 15非脑血管l致命 36 37非致命 46 36所有主要出血 134 124(0.58%)(0.54%),As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005,COMMIT:院内主要出血事件,ACS抗血小板治疗新进展：过去和现在,NSTE-ACS 即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACS PCI 治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查,ACS 抗血小板治疗:PCI-现有的经验,支架植入术后联合应用ADP受体拮抗剂与ASA比单独使用ASA 或ASA 联合肝素 和双香豆素抗凝更能明显改善

19、预后1,2,3,4 CLASSICS:氯吡格雷(加ASA)的安全性/耐受性要优于噻氯匹啶(加ASA).300毫克的负荷剂量可以很好地耐受,而不增加出血的危险.PCI-CURE:NSTE-ACS 准备进行PCI治疗的患者,术前给予氯吡格雷和术后继续长期服用,对减少早晚期严重缺血性心血管事件是有益的.CREDO:PCI后长期(1年)氯吡格雷治疗可显著降低不良缺血事件的危险性PCI前至少3小时服用氯吡格雷负荷量300毫克并不减少28天事件发生率,但亚组分析提示,负荷量与PCI时间间隔较长则可减少不良事件发生.,ACS 抗血小板治疗:PCI-现有的经验,ISAR-REACT1:2159例择期PCI患者

20、术前2小时之前给予氯吡格雷600mg,然后随后给予阿昔单抗或安慰剂,30天时死亡,MI或多急性靶血管血运重建联合两组无统计学差异严重和轻微出血有增加倾向,需输血的出血显著增加.在使用高负荷剂量氯吡格雷（600mg)的择期PCI术后，加用阿昔单抗不能带来额外临床利益ISAR-SWEET2701例行择期PCI的糖尿病患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg,然后随后给予阿昔单抗或安慰剂,此研究发现在600mg氯吡格雷预治疗之后（至少在术前2小时之前用药），阿昔单抗对施行PCI术的糖尿病患者没有显著性的影响；阿昔单抗减少了接受裸金属支架的糖尿病患者的血管再狭窄的风险,ACS 抗血小板治疗:PCI-现

21、有的经验,荟萃分析显示:接受GPIIb/IIIa拮抗剂类药物的患者如在住院期间接受PCI,较之仅接 受药物治疗的患者,缺血性事件的发生率显著降低1 在输注GPI的同时进行血管再通术所得到的获益较停用药物以后进行手术更为显著1 GPIIb/IIIa拮抗剂类药物所带来的临床意义取决与实行的血管再通策略.,1.European Heart Journal Vol.23;No.18;Pp.1441-1448,ACS 抗血小板治疗:PCI-现有的经验,ACCP 7 2004:ASA:行PCI术的患者,推荐ASA 预先治疗(1A),PCI术后,推荐ASA长期治疗(1A)PCI术后,患者如接受氯吡格雷或华法

22、令抗栓治疗,推荐低剂量ASA(75-100mg/天)(1C+)噻吩并吡啶类 支架植入前:推荐在PCI术前至少6小时给予氯吡格雷300mg负荷 量.(1B)如给药时间6小时,建议给予氯吡格雷600mg负荷量(1C)支架术后:较之联合应用ASA和噻吩并吡啶类药物(氯吡格雷或噻氯匹啶),首选氯吡格雷.(1A)PCI术后,推荐ASA,氯吡格雷75mg/天至少维持9-12个月.GPI:推荐GPIIbIIIa受体拮抗剂应用于所有PCI患者(1A)ACC/AHA 2004:对于接受诊断性心导管及计划进行PCI的患者,如植入裸金属支架,应立即开始服用氯吡格雷并至少维持一个月.如植入药物涂层支架,如无出血高危因

23、素,需维持12个月(IB),ARMYDA-2 抗血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究Antiplatelet Therapy for Reduction of MYocardial Damage During Angioplasty Study一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行PCI术的病人中，使用更高的负荷剂量（600mg）氯吡格雷和常规负荷剂量（300mg）比较是否对手术结果有影响255 例病例随机分组（600mg组：126；300mg组：129）主要研究终点：联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术 TVR),心梗的定义是肌酸激酶MB 3倍的正常值上限次要研究终点任何术后损

24、伤标记物的增加:肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白术后肌酸-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白的峰值血管并发症(主要/次要出血,通路血管并发症，血小板减少症),ACS 抗血小板治疗:PCI-新的证据,Circulation.2005 Mar 6,Armyda 2 研究结果,高负荷量组死亡/心梗/TVR的联合终点事件发生率 显著减低(4%比12%P=0.041)常规负荷剂量（300mg氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组(5 vs 15,).两组出血并发症相似;术后30天结果更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存(P=.017).常规负荷剂量组术后有更多的病

25、例有肌酸激酶 MB1x ULN,肌钙蛋白和肌红蛋白的增加(见下表)。,术后肌酸激酶MB，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值,Di Sciascio G.American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions;March 6-9,2005;Orlando,FL.,Armyda 2 结果:600mg负荷量更有效,两组之间各种标记物的增高峰值均有显著性差异,出血事件,Di Sciascio G.American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions;March 6-9,2005;Orlando,FL.

26、,Armyda 2 结果:600mg 与300 mg,一样安全,两组出血并发症相似;更高负荷剂量组有较多的穿刺点血肿,未达到统计学差异(7.1%比比皆是4.7%P=0.56),ARMYDA 2 研究结论,ARMYDA-2 是第一个支持600mg氯吡格雷负荷剂量更佳的随机试验.氯吡格雷更高的剂量在防止缺血性并发症方面更有效.600-mg 负荷剂量氯吡格雷并没有带来更多的出血和血管性并发症.试验数据支持600mg氯吡格雷在计划施行PCI术的病人治疗前的常规使用.,ISAR REACT 2*冠脉内支架和抗栓治疗 冠脉治疗的早期快速作用研究2Intracoronary Stenting and Ant

27、ithrombotic Regimen Rapid Early Action for coronary Treatment 2研究目的：评价对行PCI术的非ST段抬高ACS患者，在600mg氯吡格雷预治疗的基础上，阿昔单抗是否有治疗利益研究设计多中心随机双盲安慰剂对照研究，入组2022名行PCI术的非ST段抬高的ACS病例(平均年龄66岁）研究终点主要终点：30天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建 UTVR)次要终点：入院期间主要次要出血率,ACS 抗血小板治疗:PCI-新的证据,JAMA.2006;295:1531-1538,ISAR REACT2:30天结果,时间（天）,临床终点发生

28、率(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,Adnan K,et al.JAMA.April 5，2006;1531-1538,Long rank P0.03,11.5%,8.6%,ISAR REACT2:30天结果,时间（天）,临床终点发生率(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,Adnan K,et al.JAMA.April 5，2006;1531-1538,肌钙蛋白0.03ug/LLong rank P0.02,肌钙蛋白0.03ug/LLong rank P0.98,对于600mg氯吡格雷预治疗后施行

29、PCI术的非ST段抬高的ACS患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中无肌钙蛋白升高患者中阿昔单抗无效：可能的解释是在稳定的ACS病人中，600mg氯吡格雷已为行PCI的患者提供了足够的血小板抑制作用。,ISAR REACT2:结论,ACS 抗血小板治疗:PCI-新的证据,BASKET-LATE 药物支架成本-效果研究 迟发性血栓事件研究Basel Stent Cost-effectiveness Trial Late Thrombotic Events研究目的:观察停用氯吡格雷后采用药物涂层支架和裸金属支架患者由于支架内血栓而造成 迟发性

30、临床事件(介入治疗后6个月)的发生率.,ACC 55th Annual Scientific Session;March 11-14,2006,Atlanta,Georgia.Abstract 422-11,研究背景,BASKET 是一项比较裸支架（BMS）与药物支架（DES）的临床效果和经济学效益的随机对照研究。826例PCI患者随机分入BMS组(281例),Cypher支架(264例)和 Taxus支架(281例)所有患者均接受6个月的氯吡格雷治疗，同时应用 ASA、调脂剂.,术后6个月内：DES 组的主要终点事件(心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于BMS组（7.2 vs.12.

31、1，p=0.02）,BASKET-LATE 研究设计,*:药物支架包括Cypher和Taxus支架两组,PCI 术后6个月 无 事件者,n=746,使用药物支架者,使用裸支架者,6个月,12个月,氯吡格雷ASA,停止使用氯吡格雷,n=502*,n=244,n=826PCI,BASKET,BASKET-LATE,在 BASKE 研究基础上，对6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后，进一步随访12个月,BASKET-LATE:DES组心源性死亡心梗的发生率 明显升高,Major cardiac events during 7-to 18-month follow-up,BASKET-LATE:DE

32、S 迟发的支架内血栓 有增高趋势,BASKET-LATE:迟发的支架内血栓,BASKET-LATE:大多数事件由血栓引起,与血栓相关的事件,BASKET-LATE 结论,停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于裸金属支架在药物支架组中迟发支架内血栓相关事件的发生率是裸支架的 2-3倍.停用氯吡格雷后一年,仍有事件发生 在临床实际操中,药物支架患者可以多避免 5 起靶血管血运重建。但如果术后6个月停用氯吡格雷，可能反而增加 3.3 起迟发的死亡或MI。BASKET-LATE 结果提示：对植入药物支架的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的.,ACS抗血小板治疗:过去和现在,NSTE

33、-ACS 即时非介入治疗STE-ACS即时非介入治疗ACS PCI 治疗抗血小板长期预防抗血小板治疗的现状调查,ACS 抗血小板长期预防,二级预防一级预防,ACS长期的二级预防：现有的经验,ASA保护包括急性心梗,不稳定型心绞痛在内的心脑管事件危险增高的患者1CAPRIE:-对于包括新近发生过心梗,缺血性卒中和确诊PAD在内的各种类型动脉粥样硬化血栓形成疾病患者,长期服用氯吡格雷,对降低MI,缺血性卒中和血管性死亡的总的危险性,较ASA更为有效.-氯吡格雷的总体安全性至少与中等剂量的ASA相同.CURE,PCI-CURE,CREDO 等大型研究也分别验证了氯吡格雷75毫克每日一次与ASA联用(

34、一年),作为ACS后(无论是否行PCI)二级预防有显著临床意义.,Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,Management and Avoidance(CHARISMA)氯吡格雷用于有动脉粥样硬化血栓形成事件及仅有高危因素的治疗1,ACS长期的预防：新的证据,N Engl J Med 2006;354:1706-17,研究设计,*心梗(致命或非致命性)，脑卒中(致命或非致命性)，或心血管死亡；事件驱动性试验,氯吡格雷75 mg/day(n=7802),安慰剂1片/天(n=7801),1-个月

35、 随访,最后随访(既定研究终止日),患者年龄 45 岁高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件,R,双盲治疗至 1040 例主要终点事件出现*,小剂量 ASA 75162 mg/天,小剂量 ASA 75162 mg/天,(n=15603),每6个月随访一次,3-个月随访,Bhatt DL.Presented at ACC 2006.,患者年龄 45 岁 及 下述至少一项:1)确诊的冠心病和/或2)确诊的患有脑血管疾病和/或3)确诊的患有症状性 PAD和/或4)两项主要 或 一项主要和两项次要 或 三项次要 危险因素及 书面知情同意书不符合 排除标准,入选标准:分为两个亚组1.确诊有动脉粥样硬化血栓形成

36、事件史2.仅有高危因素的,N Engl J Med 2006;354:1706-17,总人群（确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素):氯吡格雷合用阿斯匹林与单用阿斯匹林相比,主要终点事件有下降趋势，但未达到统计学意义,首次发生心梗(致死性或非致死性),卒中(致死性或非致死性),或心血管死亡*所有患者接受 ASA 75-162mg/天中位随访时间 28 个月,Bhatt DL,Fox KA,Hacke W,et al.NEJM 2006 In press,人群RR(95%CI)p 值有确诊的AT疾病 0.88(0.77,0.998)0.046(n=12153)仅有危险因素 1.20(0.91

37、,1.59)0.20(n=3284)总人群*0.93(0.83,1.05)0.22(n=15603),按预先确定的亚组进行主要终点事件(MI/脑卒中/CV 死亡)的评价:确诊有AT事件史的患者：在标准治疗上加用氯吡格雷的疗效明确,*对预先计划的明确AT事件史和仅有危险因素的患者亚组，异质性检验显示临界显著性(p=0.045)AT=动脉粥样硬化血栓形成,0.6,0.8,1.4,1.2,氯吡格雷+ASA更优,安慰剂+ASA更优,1.6,0.4,N Bhatt DL.Presented at ACC 2006.,总人群(确诊有动脉粥样硬化形成疾病+仅有危险因素):不增加 GUSTO重度出血(主要安全

38、性终点）中度出血增加(次要安全性终点）,氯吡格雷安慰剂+ASA+ASA安全性终点*-N(%)(n=7802)(n=7801)p 值GUSTO 严重出血130(1.7)104(1.3)0.09 致死性出血26(0.3)17(0.2)0.17 原发性颅内出血26(0.3)27(0.3)0.89GUSTO中度出血164(2.1)101(1.3)0.001,亚组安全性分析：确诊AT患者：GUSTO重度出血和单用ASA没有差异,中度出血增加仅有危险因素患者:氯吡格雷组和单用ASA组没有差异,Bhatt DL,Fox KA,Hacke W,et al.NEJM 2006 In press,CHARISMA

39、的临床意义,对于稳定的患者，CHARISMA提示长期疗效依患者类型不同而不同:一级预防：无益，而且可能有害在二级预防中(心血管,脑血管,或外周动脉疾病)：有益帮助医生决定哪种非急性期稳定患者应该接受长期双重抗血小板治疗CHARISMA研究显示对更高危的患者，可以从更强的抗血小板治疗中获益。,ACS长期的二级预防:新的证据,AHA/ACC 冠脉及其他动脉粥样硬化疾病的二级预防指南:2006 更新版.除非有禁忌症,所有患者应无限期使用ASA 75-162毫克.I(A)ACS后或是PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA,并且可用至一年.I(B),JACC Vol.47,No.10,2006,

40、May 16,2006:2130-9,ACS 一级预防=AT 一级预防,ACS长期的一级预防:,ACS是动脉粥样硬化血栓形成AT 事件的重要临床表现,临床医生的需求:了解AT及其治疗现状,REACH 注册研究1年结果全球超过68,000 名动脉粥样硬化血栓形成者中的一年心血管事件发生率,REduction of Atherothrombosis for Continued Health,北美,拉丁美洲,东欧,中东,亚洲,澳大利亚,27,746,1,931,17,886,846,10,951,2,872,*up to 15 patients/site(up to 20 in the US),西欧

41、,REACH 研究:超过68,000名患者，来自全球44个国家的5,473个中心*,5,656,Baseline paper：JAMA 2006;295(2):180-9,REACH研究设计,目的：了解在稳定的心脑血管疾病门诊患者中，动脉粥样硬化血栓形成(AT)事件的发生率。研究对象:45 岁，并至少符合以下条件之一：明确有动脉粥样硬化血栓形成疾病,或仅有多重危险因素,82的研究对象确诊有心脑血管疾病,在明确有心脑血管疾病的患者中，20 有多个部位病变症状*即动脉粥样硬化的临床表现不局限在心、脑或下肢动脉中的某一部位，如同时有心绞痛和卒中史。,中国患者中脑血管疾病的比例明显高于总人群,*因TI

42、A,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,1年主要心血管事件发生率高达12.9确诊心脑血管疾病患者比仅有危险因素患者的风险更大,有多个部位临床表现的患者心血管事件发生率更高*,所有P 0.001*有 3个危险因素当无症状者计为 0,包括无症状的颈动脉斑块和 ABI降低者*因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,0.6,0.7,0.8,1.5,1.4,1.2,1.5,3.4,2.4,1.5,2.9,5.7,3.8,1.9,3.7,7.1,0,2,4,6,8,心血管死亡,心梗,卒中,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,年发生率,0,1,2,3

43、,病变部位数,REACH研究对临床实践的提示,目前稳定的、接受门诊治疗的动脉粥样硬化疾病患者仍处于发生严重AT事件的高风险中，需要更多的治疗.有血栓形成事件史和已经出现动脉硬化疾病症状的患者，是发生动脉粥样硬化血栓形成事件的高危患者，特别是有多个部位症状的患者，更应加强二级预防。应将动脉粥样硬化血栓形成作为“全身性疾病”对待，而不是仅涉及某个血管床的独立疾病。,MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOt

44、FaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXsZ1jzgoCK8g1kuNOh5eFvcmVT5ZYVQt9zk3rp3qLnf02FovEXxVRxjCcFRNppiJljNiOuk6fONnyX7fyGg7sXZ49BmCN5oy9VesHpKzdjTKwjrkCEQCFDehVmGax3lrOEbw63VscA3YSijtUKoCyiLzAlVRp7l4QgPNHxvJFFDyj

45、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,