车险意健险理赔部管理工作简介.ppt

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1、1,车险/意健险理赔部2009年4月,车险/意健险理赔部管理工作简介,2,2008年，车险、意健险业务高速增长带来了理赔工作量的快速增长，车险/意健险理赔部通过优化流程、技术创新、整合资源、搭建平台，较好地满足了业务快速增长的服务需要；同时，积极推动车险理赔运营改革工作和实施车险理赔减损行动，并取得初步成效。通过流程改造，实施理赔提速行动，完善意健险理赔平台、优化车险理赔平台，理赔时效得到明显提升；车险直赔服务中心、查勘救援服务网络和理赔协作医院网络的搭建，进一步提升了平安车险/意健险理赔服务的品牌形象，有效促进了业务的发展。2009年，车险/意健险理赔部将协同产险运营管理部完成车险/意健理赔

2、运营改革项目，构建与产险健康跨越式发展相适应的“流程高效，风险可控；架构完善，成本最优”的车险理赔运营平台；推动车险理赔减损行动深入开展，全面实施理赔品质集中审计工作，有效控制理赔风险；继续完善理赔服务网络建设，创新理赔服务，全面提升平安车/意险理赔服务品牌。,前 言,3,目录：,车险/意健险理赔部管理职能车险/意健险理赔部管理架构车险/意健险理赔部管理工具理赔服务与减损行动举措,4,车险理赔运作规范车险定损核价运作规范意健险理赔运作规范人员管理考核、资源配置、IT系统、服务网络建立以及运营成本控制,理赔运营支持,理赔风险管控,客服品牌提升,车险理赔品质审计工作暂行规定理赔调查管理办法,车险理

3、赔服务运作规范车险理赔创品牌服务方案车险投诉管理暂行办法,管理职能：理赔服务、品质管理、成本控制,5,理赔政策制订 理赔运营全程管理 理赔品质审计、风险管理 理赔运营结果考核,“三核”及缮制集中作业 集中作业环节运营管理 在总部授权下实施机构理赔管理,查勘、调查等作业 风险管理、品质审计 理赔服务网络构建,总部,中心,机构,车险运营,管理,监督,作业运营,产险总部、集团运营管理中心以及机构定位,建立集中模式下的车险理赔运营体系,6,理赔规则,送修规则,调度规则,SOP,理赔运作规范,理赔流程、架构、岗位调整,车险理赔集中作业模式主要原则：1、以客户为中心原则 2、标准化、规范化原则 3、风险集

4、中有效管控原则 4、效率、成本最优原则,流程高效风险可控架构合理成本最优,统一标准,规范化作业,规范化,标准化,建立集中模式下的车险理赔运营体系,理赔流程,7,后端,前端,报案受理,派工调度,派工调度,查勘定损,核价/核损,立案,收单初核,缮制,核赔,核价/核损派工,协调,结案,支付,归档,是否超权限？,否,是,委托,新流程与原流程相比1、理赔操作严格区分为前端（机构）和后端（后援）；2、后援作业增加了派工操作；3、机构和后援之间增加了协调流程。,建立集中模式下的车险理赔运营体系 理赔流程变化,原流程,集中后流程,8,打造高效、快捷、合理、风险可控的理赔平台,系统升级 意健险EPCIS网上理赔

5、新系统一期、二期开发上线运营，全面提升理赔作业效率,架构改造 成立医疗理赔室。实施大项目专项理赔人力资源配置的策略,运作规范 制定、推行全新的作业流程以及意健险理赔运作规范，全面提升服务品质,品质审计 推行意健险理赔审计和品质管理,意健险理赔平台升级行动,意健险业务高速发展对理赔平台提出严重挑战，意健险理赔平台难以满足业务发展、管理需求,意健险理赔平台升级行动,9,品质评估,集中调度95512电话中心网上理赔与全国通赔服务平台理赔全程E化操作与审批,案件细分处理，小额速赔网上实时核损、核赔上门客户提供一站式服务与优质4S店合作，重点城市提供“直赔”服务,高时效全程E化案件操作与审批，理赔时效业

6、内领先；“理赔跟着客户走”全国通赔“78、724”的理赔基础服务,理赔品质审计制度投诉管理系统，投诉一旦受理，赔案式全程跟踪出险客户100%回访制度,全面E化的服务平台,优化的服务流程,专业化的服务队伍,实施岗位资格（定损、核赔、医疗核损等人员）认证 专业职务评聘（初、中、高级）量化考核体系,差异化服务,建立优势车险理赔服务体系,10,客户出险,24小时/365天查勘,24小时/365天紧急救援,24小时/365天人伤救助，急救费用担保,24小时/365天电话中心,95512,含保险事故与非事故车辆救援,协作医院网络,直赔中心/查勘救援服务中心网络,专业救援公司,查勘定损人员轮值,三方通话,全

7、国统一调度,集中式接报案、查勘、救援服务调度,三方通话,直赔中心/查勘救援服务中心网络,保险事故与非事故车辆道路救援,急救费用担保服务,查勘、定损（现场与远程定损）,建立完善的理赔服务网络,11,目录：,车险/意健险理赔部管理职能车险/意健险理赔部管理架构车险/意健险理赔部管理工具理赔服务与减损行动举措,12,建立集中模式下的车险理赔运营体系-理赔架构方案,强化理赔品质管理,强化运营管理,理赔作业、管理分离,整合理赔资源,架构规划思路适应车险理赔后援集中带来的管理职责和作业模式的 变化，整合理赔资源，构建理赔作业、管理分离的架构模式，强化运营管理和品质管理职能。,运营流程和系统架构改造对控制风

8、险，提高运营效率，降低运营成本至关重要，根本上基于建立产险的跨越式发展后援支持平台！,指导思想,车险/意健险理赔部,理赔管理室,改革项目组,医疗管理室,品质管理室,车险/意健险理赔部,理赔管理室,收单作业室,医疗理赔室,专业作业室,查勘作业室,原架构,总部,分公司,新架构,车险/意健险理赔部,车险核赔室,意健险理赔室,医疗核损室,定损核价室,品质管理室,总部,13,目录：,车险/意健险理赔部管理职能车险/意健险理赔部管理架构车险/意健险理赔部管理工具理赔服务与减损行动举措,14,网上车险理赔系统,车险赔案e化处理的基本工具,15,MIS数据统计分析系统,车险理赔经营、理赔数据统计、分析的工具,

9、16,产险e化清单报表系统(epcis-reportnet),提供车险赔案各类清单的工具,17,在网上理赔系统中新增了风险监控平台,在风险监控平台下设有复审处理、复审跟踪、复审设置、案件状态四个子平台,网上车险理赔系统风险监控平台,18,各理赔环节自动触发,各理赔环节手动发送,复审环节手工抽取,复 审 处 理,放弃,通过,冻结,转追偿,赔案正常流转,赔案无法结案，需复审解冻方可正常流转,复审流程,网上车险理赔系统风险监控平台在线监控赔案处理,19,投诉受理页面,1、基于电话中心95512，建立对内、外统一的投诉受理渠道，保证客户对理赔各环节的投诉能得到准确、及时地处理；2、通过投诉系统，建立透

10、明快速的投诉处理服务机制；3、电话中心（95512）推行投诉结案客户、理赔结案客户100的回访制度；4、回访结果作为改善服务以及两核人员服务满意度考核的主要依据。,95512投诉处理系统,20,目录：,车险/意健险理赔部管理职能车险/意健险理赔部管理架构车险/意健险理赔部管理工具理赔服务与减损行动举措,21,车险理赔减损行动,车险理赔减损行动主要举措,提升第一现场查勘率651、构建远程视频定损网络，推行“流动查勘、驻点定损”模式，理赔资源投入现场查勘2、夜间、节假日、偏远郊区案件合理外包公估，解决资源不足的矛盾3、将第一现场查勘率纳入考核指标,深化代理索赔清理工作1、会同销售部门重新确定代理索

11、赔的范围，明确和规范代理索赔资格申报的流程2、实施系统改造，通过支付平台严格控制代理索赔范围3、重点跟踪车险经营亏损机构的代理索赔清理情况,提高定损核价准确性技术创新1、网上车险理赔系统核价二期平台改造，提高数据准确性、数据维护及时性和维护效率2、理赔PDA推广使用，提高现场定损的准确性和定损效率3、远程视频系统上线运营,推动理赔调查和追偿工作1、建立理赔品质管理队伍，强化理赔品质管理职能；2、制订案件调查、追偿管理办法，建立定损复勘制度和理赔减损奖励机制，规范调查、追偿案件处理，完善内控体系3、构建理赔调查外部协作网络,“车险理赔减损行动”,22,第一现场查勘是确保事故性质真实性与提高客户服

12、务感受的重要环节,举措一：新增监控考核指标,考核标准：第一现场查勘率 65 单方事故现场补勘率（1000元以上）65 考核指标：第一现场查勘案件数补勘现场案件数）/（第一现场报案有效报案数单方事故纯车损且非现场报案损失金额大于1000元的有效案件数量）10065,第一现场查勘率（第一现场查勘案件数/第一现场报案有效报案数）100,单方事故现场补勘率（补勘现场案件数/单方事故纯车损且非现场报案损失金额大于1000元的有效案件数量）100,持续推动“车险理赔减损行动”提高第一现场查勘率,23,第一现场查勘人员专门负责案件第一现场查勘与案件现场真实性核实并负责小额案件当场定损与救援,较大金额车损定损

13、安排到直赔中心和远程视频定损中心进行进一步车辆定损工作,第一现场查勘,驻点定损,举措二：查勘与定损流程分离“流动查勘、驻点定损”,持续推动“车险理赔减损行动”提高第一现场查勘率,24,由于PDA内嵌车险理赔系统且实时在线，查勘员可当场通过系统确认小额简易车损案件的定损结果，并将有关单证资料等上传至系统后台，现场一站式完成查勘工作，大幅提高查勘效率。PDA同时内置了与后台同步更新的配件价格信息库，有效提升查勘效率与现场定损准确性。,报案中心,派工,网上车险理赔系统,转帐或柜面支付赔款,核损(价)、缮制、核赔,报案派工查勘系统录入,核损(价)缮制核赔,举措三：采用PDA应用方案提高查勘效率与定损准

14、确性,25,？,理赔资源不足车险理赔风险,主要结论：车险查勘外包公估必须坚持“以我为主”的方针外包公估只是作为机构车险查勘资源不足部分的补充，外包案件范围严格限制在夜间和节假日期间以及偏远郊区的案件。,查勘外包公估，在一定程度上及时缓解了我司查勘资源不足与理赔服务需求之间的矛盾，现场查勘率及查勘时效等部分理赔指标得到一定改善。,理赔外包公估车险理赔成本,查勘外包公估，理赔成本的上升，（根据深圳分公司2006年统计，公估查勘案件案均成本为213.91元，我司查勘案件案均成本仅为86.13元）05年7月到06年10月支付公估费1485万元。公估定损存在事故车送修资源流失。用户管理难度增大，可能存在

15、泄密的风险。公估查勘人员同样存在素质、技能、责任心与道德风险方面的问题。,举措四：查勘适度引入公估,26,代理索赔清理力度不够,2006年911月统计全系统共计赔款10.73亿，代理索赔金额6.77亿元，占比63.09%，其中修理厂代理索赔金额3.38亿，占比31.5%，未报备修理厂但实际发生代理索赔的10139家，超过报备单位6倍多，发生代理索赔56901笔，未报备修理厂发生代理索赔金额高达1.8亿。,持续推动“车险理赔减损行动”清理代理索赔,清理代理索赔风险分析,降低理赔道德风险制（编）造事故；扩大损失；人情赔付；,理赔服务满意度下降理赔不便利；投诉率上升（包括恶意投诉）；服务满意度与竞争

16、力下降；,27,1、重新审核代理索赔授予资格：根据车行分类管理办法，授权A、B、C类车行代理索赔资格，D类车行5000元以下案件代理索赔资格，体现公司车行“三赢”合作战略，其余车行修理厂根据业务合作情况建立准入制度；2、严格代理索赔资格申报的流程：业务单位申请 分公司个人市场营销部 分公司车险理赔部 分公司总经理室 总公司个人市场营销部车险理赔部3、严格代理索赔受理与支付的授权形式、范围；4、清理具备代理资格但无代理发生与不具有代理理赔资格且有代理理赔发生的单位，重点跟踪车险经营亏损机构的代理索赔清理情况；5、建立清理代理索赔月报制度。6、改造系统，后援核赔环节通过支付平台严格控制代理索赔范围

17、。清理代理索赔仅依靠理赔部门无法实施，需要销售管理部门、理赔部门以及分公司总经理室高度认同、协调一致才能达成预期目标,具体举措与支持,持续推动“车险理赔减损行动”清理代理索赔,28,追偿案件大量增加,车险追偿管理办法制订并下发并有效推动实施 对网上理赔系统追偿功能开发并实现上线运营，追偿案件界定与标识、追偿结果的跟踪 追偿成效跟踪落实，逐步纳入理赔考核指标 建立合理的追偿奖励制度，提高理赔人员积极性,追偿款可以直接增加公司利润 新道交法实施后的法律环境造成先赔付、后追偿案件增多 客户维权意识增强，标的车损的代位追偿案件增多 07年新会计准则实施后，未成功追偿作为坏帐处理,采取的应对措施,持续推

18、动“车险理赔减损行动”案件调查与追偿,加大理赔追偿力度,29,重大疑难案件调查：设计重大及疑难案件处理流程，制定并下发车险重大疑难案件调查管理办法。制定对机构的理赔减损奖励办法，对于借助外部执法力量进行案件侦破的给予支持。完成网上车险理赔系统与MIS报表系统的配套改造，对重大疑难案件调查率考核。对各机构重大疑难案件调查减损结果进行统计。建立内部调查与外部调查成果奖励制度，建立举报人奖励制度。,持续推动“车险理赔减损行动”案件调查与追偿,30,审计工作分散管理、操作的审计样本规模小，不足以全面反映机构实际情况 理赔人员流失，人员素质得不到有效保证，削弱了理赔品质审计效果和监督力度 车险理赔后援集

19、中即将全面完成，需要一个相对独立的小组对理赔品质进行评估 车险理赔审计工作手工操作，效率低、时效差、数据处理差错、缺乏统计分析,审计工作面临的问题,集中审计成效初显,集中审计发现和总结出机构理赔存在的问题:“四代”、“二低”“一高”虚套标准，定损核价管理把关不严 牺牲理赔政策换取车行业务 高风险业务、修理厂，理赔把关不严 内控体系未建立，导致内控风险产生 队伍管理和建设不能适应工作需要,主要举措 在线审计平台开发 全面推行集中审计 建立总公司理赔品质管理队伍,持续推动“车险理赔减损行动”推行理赔集中审计,31,举措：开发在线审计平台，推行集中审计,案件筛选,审计处理,处理跟踪,统计报表,1、系

20、统根据设定条件自动筛选案件；2、直接录入案件号，新建审计任务。,1、利用相关工具表在系统中完成审计；2、对问题案件发起冻结，阻止案件结案、支付。,1、录入问题及解决方案，跟踪、实施验证；2、确认冻结案件问题解决，解冻处理。,根据统计报表汇总问题，与相关部门沟通，督促制定针对问题的解决方案。,实施举措：1、开发在线审计平台，改善理赔审计技术手段，提高审计效率；2、细分案件的风险控制点，由系统自动检出高风险的案件，导入审计平台；3、建立IT系统支持平台，实现理赔实时在线审计、问题跟踪、系统分析；4、依托在线审计IT平台，建立集中审计模式，确保审计质量，挤干理赔水分。,持续推动“车险理赔减损行动”推

21、行理赔集中审计,32,抢救医疗费担保；预付住院医疗费；人伤费用多次培付；人伤协议一次性赔偿提前结案；代理交通事故侵权损害赔偿调解；指导人伤交通事故善后处理。,已经具备救援产品救援网络整合：1、产险有直赔服务中心71家，查勘救援服务中心700家，可以提供道路救援服务；2、西部偏远地区以及旅游通道服务网络正在补充（可外包外部专业救援公司）；IT系统进行改造，包括承保、理赔以及95512调度系统；非道路救援实施。,车险意健险理赔部将推行一系列针对VIP 客户的全新服务项目,车险VIP客户服务行动,33,推行意健险全国通赔服务，体现服务的差异化，提升市场竞争力。,标准化的意健险理赔柜面服务，提升意健险理赔的服务形象。,提升机构应急服务能力、树立良好社会形象，提升服务品牌。,实施“简易案件立等可取”，提高意健险理赔服务时效，提高客户满意度。,意健险“创品牌”服务行动,34,Thank you!,