从SCI看针灸与中风恢复期的关系.ppt

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1、LOGO,从SCI看针灸与中风恢复期的关系,北京中医医院针灸科 张蕾 2012.4.27,由Nordri（）设计提供,LOGO,主要内容：,由Nordri（）设计提供,Does Acupuncture Work for StrokeRehabilitation:What Do Recent Clinical Trials Really Show?,Samuel C.ShiflettSamuel C.Shiflett,PhD,is University ResearchAssociate,Department of Psychology,University of Arizona,Tucson.

2、Top Stroke Rehabil 2007;14(4):4058,此篇综述的主要内容：,1990年至2005年研究现状分析目前文献存在的问题结论,1990年至2005年研究现状：,Beginning in the early 1990s,research of much improved rigor began to appear(eg:Stroke,Neurology,Archives of Physical Medicine,Rehabilitationt)along with other research published over the past 25 years.Sugges

3、t in a cumulative though not systematic fashion that acupuncture may be an important adjunct to stroke rehabilitation.,1990年至2005年研究现状：,The evidence was strong enough so that the 1997 National Institutes of Health ConsensusDevelopment Conference on acupunctureconcluded that there was limited and enc

4、ouragingevidence for the relationship between acupunctureand stroke recovery,although there was not yet enough evidence to recommend its use as amedical procedure.,1990年至2005年研究现状：,Since that time（97、98年),several apparently well-controlled,randomized clinical trials examining the effects of acupunct

5、ure on stroke recovery.These studies have raised considerable doubt as to the usefulness of acupuncture for stroke recovery.,1990年至2005年研究现状：,Recently,an extensive meta-analysis was published evaluating most of the randomized,controlled,clinical trials that were published beginning around 1990 until

6、 just prior to 2002.The conclusion of this meta-analysis was,in essence,that there was no credible evidence for the effectiveness of acupuncture in stroke rehabilitation.,前后两个阶段结论不同的原因：,1.Improved methodology has eliminated the effects of suggestion,placebo,and other methodological artifact（改进后的方法学消

7、除了suggestion,placebo和其他方法测量的影响）2.Population differences on any number of variable(群体差异?）-各种变量对治疗结果的影响eg：中风类型、中风的严重程度、中风后至针灸治疗前的各种干预措施对其影响、治疗后进行评估的时期等.,前后两个阶段结论不同的原因：,3.文章质量Johansson:when the tabular and figure-based data presentations in these articles were subjected to the“eyeball test”(i.e.,examin

8、ed directly by actually looking at the patterns in the data),there appeared to be positive effects in the acupuncture condition,despite the fact that the statistical analysis did not yield significance.Gosman-Hedstrom:methodological limitations that may have prevented the emergence of a positive eff

9、ect due to acupuncture.,“针灸对中风恢复期治疗是否有效”影响因素：,One.Statistical AnalysisTwo.Stroke SeverityThree.Timing of posttreatment assessment,一.Statistical Analysis系统分析存在缺陷,目前相当一部分文献 used crude and low-powered statistics，尽管有more powerful and more appropriate statistics 可利用。The use of statistics：a shift（1990年至20

10、05年间）from 参数统计 such as 方差分析 to much less sensitive and less powerful非参数统计,一.Statistical Analysis系统分析存在缺陷,Reason:the requirements of intention-to-treat data management.Result:one simply looks at the data as presented in the articles,it is obvious that acupuncture has been having a positive effect,des

11、pite the fact that the statistics used do not appear to support this conclusion.,二.Stroke Severity中风严重程度不明确,中风轻、中、重三种程度：轻度：治疗组和对照组的所有功能基本上都能恢复，尽管治疗组在某种程度上恢复的更快 这种情况下，有足够时间恢复时期和multiple posttreatment assessments（医师评估？），分析治疗组和对照组的差异比较困难。中、重度：针刺效果较好，尤其是大脑损害较严重者。问题：中风轻、中、重不同程度的划分，未有明确标准。,三.Timing of pos

12、ttreatment assessment治疗后进行评估的时期不统一,针刺治疗疼痛的效果是立竿见影的人们同样希望针刺治疗中风的效果亦是如此很明显，这个希望不切实际通过对1990年至2005年文献研究表明：治疗24周即完成针刺效果的评估，结果往往无效或不显著随访时间在36个月的效果较为明显,结论：,1.单看其独立的临床实验研究，很明显，针灸对中风恢复期的治疗作用是确切的。大多系统回顾分析并不支持这一观点。2.针刺治疗后需要一定的恢复时期。建议为36个月。3.针刺方式对其治疗结果最具影响，包括治疗次数和治疗间隔时间。建议一周23次，持续610周。此外，穴位和电针的影响因素，目前尚未有明显证据。,4

13、.需要建立一个客观化的评价标准baseline，以更好地测量针灸对其中风后恢复期各种功能的改善程度。5.评价标准不同，其结果也不同：评价肌肉功能的指标：motor recovery score 和ADLs，结果有差异。,结论：,2006年至今的文献研究现状：,数据库：pubmed以stroke and recovery and acupuncture；stroke and recovery and needling；stroke and and acupuncture；cerebral apoplexy and rehabilitation and acupuncture；cerebral a

14、poplexy and recovery and acupuncture；stroke and rehabilitation and needling；cerebral apoplexy and rehabilitation and needling；cerebral apoplexy and recovery and needling；stroke and acupuncture；needling and stroke为关键词Limits：Humans,Clinical Trial,并除去发表在中国杂志上的文献。,查阅2006年至今的文献，共查到文献28篇。临床研究：针灸治疗中风后恢复期的1

15、8 篇，针灸治疗中风急性期1篇，尿失禁的系统评价1篇 综述（系统回顾分析）：8篇 分析19篇独立临床研究实验（附表格）,2006年至今的文献研究现状：,杂志及影响因子、作者所在国家,杂志及影响因子、作者所在国家,一、研究内容,卒中后并发症：肢体障碍 2篇 运动障碍：10篇 上肢肌肉功能 6篇 肩关节活动 1篇 平衡功能 1篇中风：3篇认知和情感：2篇尿路症状、失眠、失语：各1篇,二、实验设计,随机对照 2篇交叉设计 2篇分层随机 1篇安慰剂对照、随机 1篇前瞻性、随机、单盲 1篇双盲随机对照 1篇单盲、可控制、随机 1篇 有一半的文章提及实验设计,三、针刺方法,电针 9篇针刺 6篇头皮针 1篇

16、灸法 1篇经络穴位按压 1篇,四、针刺方式,1周2次的 连续4、6、8（每次20min）、10、12周1周3次的 连续4、8周未提及1周治疗次数的 有3天、10天、2周、4周、10周灸法 每次10min，1日1次，2周每次6小时，5天 共14篇文章提及针刺方式，治疗时间最短3天，最长12周，大多1周2次。只有3篇文章提及每次治疗时间。,五、研究例数,n=54 12 63 7 21 39 24 7 62 10 92 33 56 52 30 7 10 78例数小结：010 5篇1030 4篇3060 5篇60100 4篇,六、中风程度,有7篇文章提及：中度或严重功能障碍的患者，中风后510天中风后

17、12个月以上手腕和手指局部麻痹中风后1个月内，住院一星期患者伴中度或重度手腕肌肉强直状态患者第一次中风后4到10天所有的受试者第一次中风患者,梗死位置是限于大脑半球或左或右,所有受试者都能走至少6米HPSAAT参与者的针灸治疗过程无明显并发症,七、评估时期,治疗后 3篇治疗后2周、4周、3个月、6个月 1篇治疗前、治疗后3个月、治疗后12个月 1篇治疗前、治疗后 5篇治疗后6个月 1篇治疗后12个月 2篇 13篇提及评估时期,八、研究结果,阴性 2篇16篇认为针灸对中风后恢复期的治疗有作用(评估标准及干预方式见附表),J Rehabil Med.2009 Apr;41(5):312-6.Tra

18、nscutaneous electrical stimulation onacupuncturepoints improves muscle function in subjects after acutestroke:a randomized controlled trial.急性穴位电刺激提高急性卒中后患者的肌肉功能：一个随机对照试验。,八、研究结果,目的：研究是否电刺激用于穴位治疗急性卒中后病人,比安慰剂和常规恢复更有效地减少强直状态和/或增加肌肉力量。设计：随机试验。主题：62例患者，年龄70.0岁(标准偏差7.4年），中风后9.2天(标准偏差3.4天）。方法：病人被随机分为3组，一组

19、接受电刺激,一组安慰剂的刺激,一组常规康复疗法。应用4个刺激穴位,在瘫痪的小腿，60分钟,一周5天，为期三周。治疗前、每周治疗期间、中风后八周随访期测定Plantarflexor水疗、踝关节肌力、机体灵活性。,八、研究结果,结果：治疗前三组测量结果之间无显著差异。与安慰剂组和常规康复组刺激相比,transcutaneous穴位电刺激显著增加患者的百分比与正常的语调,增加脚踝dorsiflexor强度,并减少co-contraction对手比(p 0.05)。transcutaneous电刺激组的患者比其他两组早2到四周行走。结论:给予中风后10日的患者，一个星期5次，为期三周transcuta

20、neous电刺激小腿穴位的治疗，明显降低plantarflexor脚踝痉挛,增加了dorsiflexor强度，减少co-contraction抵抗。,八、研究结果,8篇综述：,Cupping forstrokerehabilitation:a systematic review没有足够有效性的证据证明火罐对中风恢复期的治疗有效。Contralateral acupuncture versus ipsilateral acupuncture in the rehabilitation of post-stroke hemiplegic patients:a systematic review系统

21、回顾和荟萃分析也只有有限的证据对对侧针刺治疗优于同侧针刺治疗中风后恢复。,Acupuncturefor functionalrecoveryafterstroke:a systematic review of sham-controlled randomized clinical trials没有显示的正面影响针灸作为治疗中风后的功能恢复。Complex traditional Chinese medicine for poststroke motor dysfunction:a systematic review.缺少足够的数据可用来评价TCM效果对卒中后运动功能障碍。,8篇综述：,Does

22、 acupuncture work for stroke rehabilitation:what do recent clinical trials really show?一般的结论的分析,针灸作为一种有效的辅助治疗中风康复。Urinary incontinence in stroke:results from the UK National Sentinel Audits of Stroke19982004UI率在这四个治疗周期几乎没有变化。,8篇综述：,Effect ofacupuncturetreatment on spastic states ofstrokepatients.证实了

23、电针刺激对中风后患者认知效果和生活质量有着积极有效的影响。Randomized Controlled Trials of Acupuncture(19972007):An Assessment of Reporting Quality with a CONSORT-and STRICTA-Based InstrumentRCTs没有预期针灸（采用手动和/或电针）的治疗效果好。研究结果表明,提高报告质量,作者应该重视三个方面:医师培训、不良事件、实验设计。,8篇综述：,结论：,1、针灸治疗优势是在中风恢复期，而非急性期；2、针灸治疗重点在于中风恢复期中、重度的并发症；3、独立临床研究 综述性质；

24、4、电针、针刺是目前主要针刺方法；5、治疗有效的真正标准是：一个变化、功能性的改变“改善水平”，而不仅仅是治疗后评估其功能水平所能达到的某个点：建立一个客观化的评价标准；确定疗效评估的时期。,问题,1、研究例数偏小，说服力弱；2、针刺方式：治疗次数、治疗间隔时间及疗程等尚无统一标准；3、中风轻、中、重不同程度的描述及划分标准，尚不统一；4、穴位等（仅4篇提及）影响不明确；5、医师培训未提及；6、综述？结果？阴性？,工作计划,1、简要概述近年来国外针灸对中风恢复期治疗现状；2、某个点、某个方面进行论述；eg：临床实验应用的各种评估量表，作一简要分析。3、评述性而非统计性质的文献综述：英文。,LOGO,谢谢各位,由Nordri（）设计提供,