重症之液体治疗.ppt

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1、液体治疗,维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体,液体治疗的目的,循环支持的重要措施容量复苏血管活性药应用不同专科循环支持心脏科血管活性药应用失败后，才调整前后负荷麻醉科、外科积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药,休克本质全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程休克特征有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与,经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液

2、体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量,1970年代以前限制性策略保守近30多年来的争论，观点尖锐对立复苏时机复苏终点胶晶选择血制品应用争论在继续，认识在进步,争论焦点,主张限制输液者（干派）的观点,肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症 7%vs 24%组织愈合并发症 16%vs 31%死亡率 0 vs 4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利 Brandstrup B,Pott F,et

3、 al:Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications:Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens.Annals of Surgery 2003,238:641,限制性补液-利与弊,2009年Chong等研究同一中心外科医生、麻醉医生、ICU医生如何进行围术期液体复苏，以右半结肠切除为例，3%的外科医生选择大于150ml/h的补液速度，麻醉医生19%，而ICU医生则高达55%。,Chong PC,Greco EF,Stothart D,et al.S

4、ubstantial variation of both opinions and practice regarding perioperative fluid resuscitation.Can J Surg,2009,52:207-214.,Marjanovic肠端端吻合术大鼠模型,Marjanovic G,Villain C,Juettner E,et al.Impact of different crystalloid volume regimes on intestinal anastomotic stability.Ann Surg,2009,249:181-185.,Futier

5、发现过度限制补液反而会导致术后并发症的发生率尤其是吻合口瘘的发生率明显增高。Nielsen分析了过去有关开放补液和限制补液的研究，发现没有足够的证据证实开放补液和限制补液孰优孰劣。,在适当的阶段滴定式的管理液体是我们的朋友，而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。在液体管理中，保守和开放都是对的，只是时机的不同。,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?,Emanuel P.Rivers 2006；354:2598-

6、2600,对血容量不足的病人而言，多输一袋液体，就可能避免做CRRT,问 题,补液量多少算是开放补液，多少又算是限制性补液呢？何时给予开放补液，何时给予限制性补液呢？,液体治疗的目标导向性,输液量输液速度常规指标：如心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等,常规指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧

7、合血压,休克一定有低血压吗？,休克早期原有高血压者休克并不一定伴有低血压出现低血压，休克已进入失代偿期以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的,CVP？,93进行液体补充治疗的指征是什么?Boldt et al Intensive Care Med(1998)24:147-151 ICU的液体补充策略：通过信件调查的结果,在反应者与无反应者间更多的重叠,反应者,无反应者,69,49,Bafaqeeh&Magder ATS 2004,如何看待CVP,测量？数值？波形下腔静脉直径,影响CVP的因素,导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力呼吸机,大量研究表明，由于PAWP和C

8、VP均是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷。,中心静脉压监测的意义在于液体负荷试验，在于持续的测量对照,传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指标，但是PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP，而一些动态指标如PPV更有价值。动态指标在预测液体应答方面明显优于静态指标。,Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008,SVV（每搏量变异）,左心前负荷,每搏量,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,S

9、VV13,SVV13,目标导向性液体治疗,1.以功能血流动力学指标为动力导向（SVV10%）2.以SVO2/ScVO2为目标导向3.以乳酸为目标导向,比较SVV与PPV,目前认为PPV/SVV是危重患者预测容量应答的有效指标，而PPV比SVV更准确。可能是由于PPV是一个直接测量指标，而SVV来源于脉搏轮廓法。,Intensive Care Med.2007;33(2):344-349.J Cardiothorac Vasc Anesth.2007;21(5):636-643.,氧 供,氧 耗,CO,Hb,氧合状况,代谢需求,HR,SV,出血、贫血、血液稀释,SaO2、FiO2、呼吸机,应激、

10、高热、焦虑、烦躁、呼吸急促、疼痛、颤抖、肌肉运动等,优化HR,前负荷,后负荷,心肌收缩力,出血容量变化,血管阻力,心脏疾病麻醉影响,氧供需平衡,对机体生理系统的支持不是一维的或一次性的，而是循环往复持续不断的。,推荐意见8：CVP 8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级）推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）,严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006中

11、华医学会重症医学分会,Severe sepsis或septic shock最初6h的复苏可以降低28d内死亡率对Severe sepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者,复苏时机,创伤休克传统观点低血压应尽快提升血压立即进行液体复苏使用血管活性药物延迟复苏不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要在手术彻底处理后再进行充分复苏,创伤休克出血性休克,对于少于3

12、0分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运 增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血 大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加,50年前纠正血压作为终点多数医生血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债,仍存在内脏缺氧可能发生MODS,肾衰、上血,复苏终点,严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy（）,恰当的复苏终点定为：尿量0.kg/平均动脉压5-只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（）与中心静脉压（）采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施,要求在作出诊断的最初小时，

13、进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡,Rivers E.N Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.,EGDT使Severe Sepsis 的死亡率 由46.5%降至30.5%,Rivers E et al.N Engl J Med.2001;345:1368-77.,中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度-机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15 mm Hg腹内压增高者与机械通气患者类似升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确-存在“洗出现象”，注意动态观察,ScvO270

14、%够不够？,研究证实，部分ScvO2高于70%患者仍存在高乳酸血症1及组织低灌注表现2，提示单纯利用ScvO2判断感染性休克组织灌注受到挑战。感染性休克患者氧利用障碍，虽然ScvO270%，而局部组织明显缺氧。,1.Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis.Shock,2009,32(1):35-39.2.van BPA,Hofstra JJ,Schul

15、tz MJ,et al.The incidence of low venous oxygen saturation on admission to the intensive care unit:a multi-center observational study in The Netherlands.Crit Care,2008,12(2):R33.,胶体,晶体,争论,争论焦点,晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿,胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）

16、白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿,欧洲200个ICU的流行病学（2002.5.1-5.15）,3147个病人被收录结果显示影响预后的首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素,Dr.Vincent干预试验100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白接受白蛋白组，器官功能评分显著改善,Peral年发表的系统综述,2008.9以前所有65项研究结论：没有RCT证明在创伤、烧伤和外科术后患者，与晶体液比较

17、，胶体液复苏可以降低死亡率。,Perel P,Roberts I.Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.Cochrane Database of Sysrematic Reviews,2011,Issue 3.,2004年，澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究（SAFE）16个ICU近7000例危重患者，多中心双盲和随机对照研究。机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异，28天死亡率分别为20.9%和21.1%，无统计学差异。,Finfer S,Be

18、llomo R,Boyce N,et al.A comparison of albuminand saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med,2004,350:2247-2256.,液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持胶体并非有害可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用,启示,70Kg体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？5%GSRingers LactateFFP,葡萄糖被代谢后，余下的自由水将

19、通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。,5%葡萄糖（低张）,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS的用量,5%GS用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment(预期增加的容量）=0.5L,distribution volum（体液总量）=42L,Normal PV(正常血浆量）=3L,5%GS用量=0.5 42 3=7L,Ringers Lactate（等张）,乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。,Ringer

20、s Lactate的用量,RL用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment(预期增加的容量）=0.5L,distribution volum（细胞外液）=20%*70=14L,Normal PV(正常血浆量）=3L,RL用量=0.5 14 3=2.3L,正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。,HES的用量,细胞内液 组织间液 血浆,FFP用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal

21、 PV,Expected PV increment(预期增加的容量）=0.5L,distribution volum（血浆）=3L,Normal PV(正常血浆量）=3L,FFP用量=0.5 3 3=0.5,FFP的用量,70Kg体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？5%GS 7 LRingers Lactate 2.3 LFFP 0.5 L,根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。,Crit Care

22、 Med 2004 Vo1.32,为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞),依据目的选用Haljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.,一般外科病人,多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿,休克病人,快速输入2000ml 晶体溶液 限制葡萄糖液的使用用量过大易造成细胞水肿，高渗性

23、利尿，加重容量丢失应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方-通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方-组织缺氧较重的高乳酸血症高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注7.5%NaCl，相当于2000ml等渗液的扩容效果,适量输注胶体比单纯输注晶体更优越胶晶比例1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.,创伤性休克,第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。不主张用高渗溶液(

24、高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为l：2-3(一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。,第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白,第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则减慢输液速度

25、，减少输液量在心、肺功能监护下可使用利尿剂,晶体液选择,生理盐水 高氯性酸中毒，不生理生理盐水+（氯化钾+氯化钙）林格氏液。林格氏液+乳酸钠乳酸钠林格氏液（哈特曼氏溶液）。适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病例。目前最生理化的细胞外液晶体补充液，用醋酸盐代替乳酸盐，Normasol(勃脉力A)。,高渗盐水,近期多项大型临床研究显示高渗液体无论在贯通伤、钝性伤、失血性休克、伴有或不伴有低血压的重度颅脑损伤中，均不能改善临床结局，仅对需要手术干预的贯通伤或大量输血的钝性伤患者可能存在益处。战场及突发灾难事件救治环境的特殊性，在等效的情况下，同时考虑后勤补给及卫生经济学等问题，建议可谨慎使用高渗盐水进

26、行早期复苏。,高渗盐水复苏的风险,1.高钠血症2.中央髓鞘溶解症（CPM）：血钠上升速度810mmol/d可能发生3.肾衰竭：有研究显示烧伤患者使用高渗液体复苏导致急性肾衰竭发生率明显增加。,Huang PP,Stucky FS,Dimick AR,et al.Hypertonic Sodium Resuscitation Is Associated with Renal-Failure and Death.Annals of Surgery,1995,221(5):543-557.,天然 胶体,人工胶体,选择,全血(浓缩RBC)新鲜冻干血浆人白蛋白溶液,明胶右旋糖酐羟乙基淀粉(706代血浆；

27、贺斯),不同液体扩容效应的比较,有效性,Delaney 2011年发表在Crit Care Med上的一篇系统综述sepsis患者，17项研究，共1977名患者用白蛋白进行液体复苏与其他液体复苏比较，降低了sepsis患者的死亡率,Bunn F,et al.Colloid solution for fluid resuscitation.Cochrane Database of Systematic Reviews,2011,Issue 3.46项RCT研究被收录（2007.3以前）没有证据表明有一种胶体比其他胶体在复苏中更有效或更安全,我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%；90%丙

28、肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍.并发病原体传播：HCV,HBV,HIV危险性大,安全性,杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品,理 想,无毒性、无抗原性、无热原质；输注后能在血管内适度存留，起到有效血容量替代作用；较易排出体外或被机体代谢，不在体内过分持久蓄积；在有效剂量范围内，对血液有形成分和凝血系统无明显干扰，对主要脏器无明显的损害，对机体内环境平衡无明显的不良影响；性质稳定，在不同的温度下可长期保存。目前尚没有一种制剂完全符合上述要求。,明胶 右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉,19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例,明胶：组胺释放,右旋糖酐：抗原抗体反应,羟乙基淀粉：尚未报道,过敏反应发生率比较,小 结,在重症患者特别是严重脓毒症和感染性休克患者的初始液体复苏中，应选择以晶体液为主，辅以白蛋白的复苏策略。在目前白蛋白和血浆蛋白制品极其缺乏的条件下，人工胶体仍然可发挥一定作用，但人工胶体不宜长期大量使用，同时需注意其对肾功能或凝血功能的影响。,