医疗质量万里行活动方案.doc

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1、富通201153 号关于印发富民县卫生局2011年“医疗质量万里行”活动实施方案的通知县人民医院、捷莉亚医院、民爱妇产医院、各乡镇卫生院：为进一步贯彻落实国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排和2011年公立医院改革试点工作安排有关部署，根据昆明市2011年“医疗质量万里行”活动方案精神和要求，我局制定了富民县2011年“医疗质量万里行”活动实施方案现将方案印发给你们，请认真组织实施 二一一年八月十二日富民县卫生局2011年“医疗质量万里行”活动实施方案2010年，我县按照省、市卫生厅、局的要求，在全县开展了“医疗质量万里行”活动。对进一步改善县级医院的医疗服务，提高医疗

2、质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2010年工作经验的基础上，根据昆明市2011年实施方案，结合医院管理年活动、“优质医院”创建工作，制定富民县2011年“医疗质量万里行”活动方案（以下简称“万里行”活动）。一、指导思想深入贯彻落实国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排和2011年公立医院改革试点工作安排有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和2011年卫生工作要点有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，

3、构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动范围及主题（一）活动范围：全县各级各类医疗机构、重点是公立医院。（二）活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。三、活动内容及要求医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。1.医疗机构要继续加强

4、对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。2.开展公众就医知识宣传教育。卫生行政部门和医疗机构要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，

5、优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。1. 继续贯彻落实中央文明委关于深入开展志愿服务活动的意见和中央文明办的任务分工方案，卫生行政部门和医疗机构要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。2. 继续贯彻落实卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知（卫医政发201012号），医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模

6、式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。（三）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：1. 严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。2. 大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。3. 贯彻落实病历书写基本规范，定期开

7、展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。4. 按照急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。5. 全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及医疗机构院务公开监督考核办法（试行），增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。（四）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。1.进一步贯

8、彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。2. 贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。医院要根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试行）等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐

9、步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3. 严格按照医院实施优质护理服务工作标准（试行），扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建

10、立激励机制，营造良好执业氛围。 （五）贯彻实施中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知、中国国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：1. 成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。开展全员培训并进行考试，市卫生局将对市管的各级各类医院的培训和考试情况进行抽查。2. 贯彻落实中国国家处方集，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药

11、。3. 认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。4. 按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5. 以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。6. 认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。7. 建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。8. 建立临床药师制，

12、有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。（六）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。2.贯彻实施手术安全核查制度，认真做好手术安全核查工作。3.贯彻落实医院工作制度、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。（七）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职

13、责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。3.贯彻落实医院手术部（室）管理规范（试行）等规范性文件，加强手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行），加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院

14、感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。5. 贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。（八）根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量

15、控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。（九）贯彻执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范、卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知和县级血库人员应知应会一百问答，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：1.医疗机构应遵守中华人民共和国献血法相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。2.医疗机构要设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。3.医疗机构临床

16、科室应根据医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。4.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。5.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。（十）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安

17、全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。1. 建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。2. 加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。3. 确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。4. 加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

18、5. 加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。（十一）按照卫生部和省卫生厅的有关要求开展全市病历书写基本规范培训和示范病历解析巡讲活动。（十二）按照卫生部和省卫生厅、市卫生局的有关要求开展全市医疗机构抗菌药物专项整治活动。（十三）贯彻落实放射诊疗管理规定、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。1. 做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；2. 医疗机构要建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真

19、组织落实；3. 医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；4. 医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；5. 医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。四、活动步骤（一）动员部署（2011年7月）。各级各类医疗机构要根据本方案，结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本单位具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。（二）组织实施（2011年8月2011年11月）。1. 贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、

20、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。2. 自查自纠。各医疗机构要在2011年8月15日前完成自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。3.检查督导。2011年9月底前，县卫生局将对辖区内医疗机构开展“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效；同时，接受市卫生局对我县部分医疗机构开展“医疗质量万里行”活动情况的督导检查。五、工作要求（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活

21、动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医疗机构的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。（二）动员社会参与

22、，营造良好氛围。各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在全市推广先进经验、建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。（三）建立长效机制，逐步转向常态。医疗机构要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。（四）按时上报工作总结。2011年8月20日前，各级各类医疗机构要及时将单位开展“医疗质量万里行”活动情况的工作总结报送至县卫生局医政科。主题词： 医疗质量万里行 实施方案 通知抄送：市卫生局医政处 富民县卫生局医政科 2011年8月12日印发（共印5份）