遗传性心律失常.ppt

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1、遗传性心律失常,南京医科大学第一附属医院江苏省心血管病临床医学中心 曹克将,危险分层的一般概念,LQTS，Brugada综合征，儿茶酚胺多形性室速等是遗传性心律失常性疾病。这类患者心脏结构无异常，遗传学上决定着VT和SCD发生的易感性。估计其发生率在5/万以下，从定义上这些综合征是罕见病,遗传性室性心律失常分类,遗传性室性心律失常可分为两大类：原发性心电疾病:指无器质性心脏病的一类以心电紊乱为主要特征的疾病，包括长QT综合征(LQTS)、Brugada综合征、特发性室颤、儿茶酚胺敏感性多形性室速、短QT综合征等致心律失常性心肌病:则是心肌病伴发心律失常，包括致心律失常性右室心肌病(ARVC)、

2、扩张型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM),QT延长综合征（LQTS）,发病年龄多为2115岁，女性多见常有晕厥或猝死家族史ECG表现为QT延长，异常的TU形态特征性TdP部分基因型TdP发作与运动有关发作常呈间隙依赖性（多为成人）可分为先天遗传性和后天获得性,先天遗传性LQTS,常染色体显性遗传(Romano-Ward-Syndrome，RWS)主要分为LQT1，LQT2，LQT3其它少见类型常染色体隐性遗传(Jervell and Lange-Nielsen Syndrome,JLNS)JLNS的QT比RWS长，易发生Syncope和SCD,先天性遗传性 LQTS分子遗传学,基因型 基

3、因 离子通道 复极延长原因 针对性治疗 LQT1 KVLQT1 Iks 外向钾流减少 钾通道开放剂 LQT2 HERG Ikr 外向钾流减少 补钾，-block Spironolactone LQT3 SCN5A 钠通道 持续性钠内流 I类药物 LQT4 Ankyrin-B IP3R 钙内流增加 钙通道阻滞剂 LQT5 KCNE1 Iks 减少钾外流 钾通道开放剂 LQT6 KCNE2 Ikr 减少钾外流 补钾，-block LQT7 KCNJ2 PIP2结合区 减少钾外流 钾通道开放剂 LQT8 Cavl.2 CACNAIC 钙内流增加 钙通道阻滞剂,获得性LQTS,药物性 抗心律失常药物

4、抗组织胺 有机磷农药 口服降糖药 抗生素 抗真菌药 抗忧郁药(三环类)抗精神病药电解质异常 急性低血钾 慢性低血钙 慢性低血 慢性低血钾,后天获得性 LQTS分子遗传学,获得性LQTS是否真的是“获得性”的?现在认为，所谓获得性LQTS可能就是一些携带沉默突变的先天性LQTS患者，他们在没有触发因素时无症状，直到某种药物进一步破坏了复极才有外显症状,QT延长综合征（LQTS）,基因突变 心室复极异常药物作用 离子通道功能异常 早期后除极代谢异常 触发室性心律失常,临 床 症 状,不同基因表现型之间或同一基因表现型的临床表现有明显不同绝大多数临床表现来源于最常见的亚型(LQT1-2)60%基因携

5、带者有症状最常见的症状是晕厥、抽搐和心脏猝死85%心脏事件与体力活动和情绪激动有关，所谓的“3F”(fight,flight and fright),临 床 症 状,最近资料显示：在有些基因型，心律失常与紧张无关；在少数家系，心律失常仅于睡眠时发生，这多见于女性患者。可能原因为：修饰基因的存在，致女性更宜出现症状；或男性患者过早死亡女性患者诊断率高（女性QT间期往往较男性要长）,心电图特征,QT间期延长QT离散度增加T-U波异常和T波动态变化心动过缓,正常QT,LQT 1,LQT 2,LQT 3,间隙依赖性尖端扭转性室速（LQTS）,LQTS 诊断,原发性LQTS必须有分子生物学依据，目前靠临

6、床诊断如患者QTc0.46秒，并记录到TdP则可诊断为LQTS，除外了继发因素后可诊断为原发性LQTS对无心律失常记录及家族史的晕厥患者，其QT处于正常上界，以下将有助于本病的诊断：通过反复ECG检查明确QT逐渐变化的异常轨迹重视QT间期长度及注意TU段的形态；左胸及肢体导联出现两种形态的T波或双峰T波，尤其大于15岁且无高血压和心脏病者常染色体遗传者，观察其它家族成员ECG可发现异常动态心电图虽不一定捕捉到TDP，但可发现早搏后T波改变,LQTS 诊断,运动试验 对临界QT间期患者诊断价值尚不能确定：1)运动试验强调运动对QT间期改变的影响，包括在休息状态即QT间期延长的患者；2)QT间期的

7、改变随基因型的不同而不同；3)运动试验很少能诱发心律失常电生理检查 目的仅为排除其它种类的心律失常或利用特殊导管来记录EAD现象异丙肾上腺素 诱发心律失常，但其诊断准确性还不太清楚,LQTS诊断标准,LQTS治疗,治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性 LQTS 治疗方法均来源于临床经验和非对照性研究受体阻滞剂基因特异性药物LCSD起搏器ICD,受体阻滞剂治疗,仍是治疗LQTS第一线药物明显降低死亡率(治疗死亡率为6%)仍有25%病例发生晕厥等症状治疗后发生SD的机率为10%/5年剂量应最大化(运动试验HR130次/分)所有均有效，心得安最常用不应突然停药心动过缓或窦性静止+起搏治

8、疗,左侧心脏交感神经节阻断（LCSD）,左侧星状神经节切除术、左侧颈胸交感神经节切除术以及左侧胸腔后部交感神经节切除术对阻滞剂耐药的患者采用LCSD可降低心律失常发生的危险性，但这类患者交感神经节切除术后6年的猝死率仍为8%手术强化了阻滞剂的作用或同时阻断了肾上腺素能通路，对不愿服用阻滞剂或阻滞剂的患者外科手术特别有益,基因为基础的药物治疗,钠通道阻滞剂治疗LQT3升高血钾浓度治疗LQT2Nicorandil(ATP敏感K+CN 开放剂)治疗LQT1 特异基因治疗?,起搏治疗防止尖端扭转性室速,先天性LQTS(LQT2和LQT3)的TDP常为间隙依赖性防止间隙的起搏方法可降低TDP发生率Rat

9、e smoothing 功能常用于防止心率突然变化起搏低限频率为80次/分，心律失常高危期需更快的频率主张双腔起搏更好(尤其是应用间隙预防起搏程序时)长时间快速起搏(100-140/分)有可能导致起搏性心肌病,起搏治疗适应症,受体阻滞剂治疗引起心动过缓受体阻滞剂治疗症状持续存在(较快频率的起搏可降低QT间期)房室阻滞(HERG基因纯合子)存在间隙依赖性心律失常(Pause-dependent),植入双腔起搏器治疗间隙依赖性TdP,ICD治疗,ICD常常用在其它治疗方法无效的患者ICD可有效预防猝死的发生，但是否应对所有的LQTS患者使用ICD尚有争议。研究表明，只有17%的患者应首选ICD治疗

10、ICD并发症：如反复多次的放电问题，电击后长间隙等会加重心律失常的发作以置入双腔ICD为最合适,ICD治疗先天性LQTS,ACC/AHA/ESC Guidline,建议I类1、建议诊断(临床和/或分子)为LQTS患者，修正生活方式。(证据水平B)2、建议临床诊断为LQTS患者(如出现延长的QT间期)应用阻滞剂。(证据水平B)3、既往有心跳骤停的LQTS患者，预计良好功能状态生存期超过1年，建议植入ICD联合应用阻滞剂。(证据水平A)IIa类1、分子学分析为LQTS和正常QT间期患者，阻滞剂能有效减少SCD。(证据水平B)2、虽然服用阻滞剂，但仍有过晕厥和/或VT的LQTS患者，预计良好功能状态

11、生存期超过1年，植入ICD并继续应用阻滞剂能有效减少SCD。(证据水平B),ACC/AHA/ESC Guidline,IIb类1、LQTS患者，在接受阻滞剂治疗期间，出现晕厥、TDP或心跳骤停，可考虑左心脏交感神经切除。(证据水平B)2、分类上可能相关的较高心跳骤停危险患者，如LQTS 2和LQTS 3，良好功能状态生存期超过1年，可考虑植入ICD和应用阻滞剂预防SCD。(证据水平B)即使在遗传亚型确认之前，在LQTS患者QT间期被确认为心脏事件(晕厥，SCD)的最强预测因子，现在仍然是这样。在基因未定型的家族成员，正常的QT间期预示预后好。QTc超过500ms(相应于在受影响基因定型个体中Q

12、Tc的1/4上限)，确认为患者在40岁前出现症状的危险性最高。Jervell LangeNielsen综合征和其他纯合子综合征，及与并指相关的LQTS患者，均为高危险。从SCD复苏的患者有一个预后特别凶险，出现另一次心脏骤停的相对风险是12.9。在LQT综合征患者的晕厥原因常是严重的室性心律失常，尽量其他原因也可发生。,ACC/AHA/ESC Guidline,生活方式的变化所有受LQTS影响的患者都要避免竞争性运动。对于LQT1患者，游泳应该被特别限制或者在监视之下去进行。对于LQT2患者应该避免听觉刺激，特别是在睡眠期间(避免在晚上电话和警钟)。所有的LQTS患者应该避免延长QT间期的药物

13、和排钾排镁的药物。,ACC/AHA/ESC Guidline,遗传学分析遗传学分析对确认所有的LQTS家族突变携带者是非常重要。一旦确认，对于LQTS基因缺陷的静息携带者，可以应用阻滞剂治疗去预防威胁生命的心律失常。而且，静息突变携带者应该接受遗传学的咨询，了解遗传到后代的危险性。在LQTS患者，遗传学分析是有益于危险分层和作出治疗选择。尽管遗传学分析尚没有被广泛应用，尝试应用在LQTS患者是可取的。Anderson综合征几乎没有人知道Anderson综合征患者的危险分层和处理。Anderson综合征患者似乎有室性心律失常，但是没有高的心搏骤停发生率。阻滞剂的预防性治疗亦并没有得到确认，即使大

14、多数伴随QT间期延长患者一般凭经验用阻滞剂治疗。根据在一例患者观察到心律失常得到抑制，钙通道阻滞剂的益处也被提出。,LQTS的RFCA治疗?,LQTS患者能否采用RFCA治疗，很有争议，至今尚未有大样本研究报道，无论先天性或获得性LQTS患者,LQT标测与消融研究Hassaguerre等报道4例LQTs采用RFCA其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤触发室速和室颤的室早4例分别起源于Purkinje系统或起源于RVOT平均随访17 17个月，无一例再发生有症状室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生,LQTs的射频消融,Michel Hassaguerre,et al.Circulatio

15、n 2003;108:925-928,LQTs的射频消融,我科目前完成3例具备触发因素的LQTs导管消融2例室早触发多形性室速(TDP)1例ILVT触发室颤,隐匿性LQTs：室早触发TDP,女性，23岁反复发作晕厥半年排除器质性心脏病基线ECG：N肾上腺素激发试验：+2006年9月手术Array,2006-1-25,2006-1-25,步骤,静滴异丙肾诱发室早逆行法置入Array于左室标测窦性激动下的LBB静滴异丙肾诱发室早标测室早导航消融静滴异丙肾诱发,h,异丙肾诱发出单形性室早,窦律下标测LBB,PVC标测,消融策略,短QT综合征,短QT指QT间期短于正常范围。按有无确切原因,可分为继发性

16、短QT和特发性短QT。前者指短QT有明确的原因,后者指通过现有检查手段未能发现短QT的原因者对于特发性短QT伴有心律失常者，称为短QT综合征,诊断标准,短QT综合征是近年来发现的新现象，目前尚缺乏统一的诊断标准目前多根据经验以Bazett心率校正的QT间期(QTc)300ms判为短QT也有人认为以实测QT间期300ms为短QT间期的标准更为可取,临床表现,短QT综合征轻者无任何症状，或仅有心悸头晕，重者晕厥和猝死临床表现主要取决于所并发心律失常的类型。文献报道的心律失常从缓慢心律到快速心律失常均有发生短QT综合征多有家族史,偶见散发病例。同一家系中男性和女性成员均可患病，提示为常染色体显性遗传

17、,心电图类型,心电图表现类型至少可分为3型：A型ST段与T波均缩短，同时有T波高尖，易发房性和室性心律失常B型以T波高尖和缩短为主，ST段改变不明显，以伴发房性心律失常为主C型以ST段缩短为主，T波缩短不明显,以室性心律失常为主要表现,三种类型短QT心电图,A（ST-T）B（T）C（ST）,遗传及离子通道基础,关于SQTS的发病机制：三种致病基因突变，分别是：HERG基因的N588K突变，KCNQl基因的V307L突变、KCNJ2基因的D172N突变。这些突变分别导致Ikr、Iks和Ikl电流的增大研究表明短QT综合征为多基因遗传性疾病，短QT综合征可有不同的心电图与临床表现类型。Priori

18、等将此3 类基因缺陷分别称为短QT1(SQT1)，短QT2(SQT2)，短QT3(SQT3),短QT综合征的治疗,分为现症者的治疗与后代的治疗现症者的治疗目标在于延长QT间期，消除心律失常和猝死危险后代的治疗目标在于矫正异常基因，消除遗传学基础,短QT综合征的治疗,药物：有一项研究在6个SQTS身上比较了4种抗心律失常药物氟卡胺、索他洛尔、ibutilide、奎尼丁的效果。只有奎尼丁可将QT间期从290+/-13延长到405+/-26ms，而其它3种药物无此作用,短QT综合征的治疗,ICD：Gaita等先对短QT综合征的室速和室颤采用ICD治疗，但后发现有较多的不恰当放电消融：郭成军等报道了1

19、例短QT综合征经导管消融,ACC/AHA/ESC Guidline,遗传学分析遗传学分析可有助于确认短QT综合征携带者的相关基因突变，然而在遗传学影响但心电图正常的个体，当前不知道其心脏事件的危险性，到目前为止，由于短QT综合征患者数量的限制，其危险性尚不清楚因此，遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助,右心室心肌病(ARVC),ARVC的定义：正常心肌组织逐渐被脂肪组织和纤维组织所取代，病变主要发生在右室，病人可出现反复发作的心律失常或猝死,ARVC的分子遗传基础ARVC是一种常染色体显性遗传性疾病，但有很多外显变异和不完全表达，使问题变得更为复杂。已明确ARVD的致病基因为位于1q42-43

20、的RYR2，其他与ARVD相关的基因突变位点已有7个，分别被定位于第2、3、6、10、14、17号染色体上。但确切的基因异常尚未被认识,ARVC室速的导管消融,ARVC室速折返环与心梗后室速折返环相似，环路包括：出口、内环、外环和峡部及周围心肌组织标测方法与射频消融折返环路大多位于右室流出道和三尖瓣环下侧部，消融该区较其他部位易成功。研究表明，灶性病变者以隐匿拖带方法指导消融成功率高ARVC为进展性疾病，长期随访室速可能复发或出现新的室速,VT-12LEAD-ECG,I,II,V1,V5,V6,HISd,HISp,ABLp,ABLd,Stimulation=480ms,PPI=468ms,TC

21、L=488ms,DP,Entraiment,CARTO系统电压标测：心动过速出口位于右心室流入道下壁偏后处,I,II,V1,V5,V6,HISd,ABLp,ABLd,Tachycardia termination during RFCA,ACC/AHA/ESC Guidline ARVC室速的ICD治疗,I类ARVC患者伴持续性VT或VF，接受长期最佳内科治疗，预计良好功能状态生存期超过1年，建议ICD植入预防SCD。(证据水平B)IIa类1ARVC伴病变广泛者，包括LV受累，一个或者多个家庭成员有SCD的发生，或者没有诊断的晕厥，而VT和VF又没有排除作为晕厥原因时，ICD植入有效预防SCD

22、，接受长期的最佳内科治疗且预计良好功能状态生存期超过1年(证据水平C)2ARVC患者伴持续性VT或VF，当ICD植入不能被实行时，胺碘酮或者索他洛尔是有效的(证据水平C)3ARVC患者，最佳抗心律失常药物治疗仍复发的VT，消融是有益辅助治疗(证据水平C),ACC/AHA/ESC Guidline ARVC室速的ICD治疗,IIb类电生理检查可能有益于致心律失常性右室心肌病患者的SCD危险评估(证据水平C)危险性分层致心律失常性右室心肌病患者有伴随左束支阻滞型的室性心律失常的发生，范围从室早到持续性VTNSVT或VF不幸的是，SCD常是疾病的首发表现,儿茶酚胺敏感性多形性VT,多见于儿童(平均发

23、病年龄为84岁)常染色体显性遗传静息心电图正常(包括QT间期)，但常有窦缓运动易诱发VT窦速时：出现房性心律失常及室早（持续运动）单形或两种形态的VT多形性VT不能被程序心室刺激所诱发,儿茶酚胺敏感性多形性VT,家族性儿茶酚胺敏感性多形性VT，定位于染色体Iq42-q43(常染色体显性遗传)和染色体Iq31-21(常染色体隐性遗传)(J am Coll Cardiol)30%有Ryanodine 2型受体(RyR2)基因突变(Circulation 2001)有报道可有家族性CASQ2基因突变(Circ Res 2002),运动诱发的儿茶酚胺敏感性室性心动过速 静息时ECG正常，运动开始时出现

24、房颤(A)，继续运动出现 多形性室早(B)，运动继续即诱发多形性室速(C，D),儿茶酚胺敏感性多形性VT,治疗评价药物治疗阻滞剂首选 应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平。仍有10%的猝死率，因此需考虑选择另一些治疗手段 类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效有报道，阻滞剂在41%患者可能有效，22%患者随访死亡；钠通道阻滞剂难以评价(Heart 2003),儿茶酚胺敏感性多形性VT,ICD治疗必须考虑到，由于“恰当或不适当”放电所导致的心理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常导管消融标测研究表明，VT分别起源于左、右心室尖，RVOT和LVOT，导管消融未成功,ACC/AHA

25、/ESC Guidline,I类1、对临床上诊断的CPVT患者，有自发和应激诱发的室性心律失常，阻滞剂是适应证。(证据水平C)2、对心搏骤停后幸存的CPVT患者，合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD植入联用阻滞剂是适应证。(证据水平C),ACC/AHA/ESC Guidline,IIa类1、对儿童期遗传分析诊断CPVT患者，无临床表现，阻滞剂是有效的。(证据水平C)2、对接受阻滞剂治疗，有晕厥和/或记录到持续性VT的CPVT患者，合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD植入联用阻滞剂是有效的。(证据水平C)IIb类对成年期遗传上诊断CPVT患者，从来无心动过速的临床症状，可考虑使用阻滞

26、剂。(证据水平C)儿茶酚胺多形性室速表现为在活动或者情绪激动时出现室性快速心律失常，在静息心电图却不明显。,ACC/AHA/ESC Guidline,遗传学分析遗传学分析可以帮助确认儿茶酚胺多形性室速相关的静息突变携带者，一旦确认，静息突变的携带者可以应用阻滞剂治疗，减少心脏事件的危险，可以接受适当的遗传咨询来评价传给后代的危险性。根据目前知识，遗传学分析无助于进一步为先分层。,室颤是导致心脏性猝死的主要原因，多见于器质性心脏病，但特发性室颤并非少见研究表明，特发性室颤占门诊心脏心脏骤停幸存者的5-10%新近的研究资料显示特殊部位灶性兴奋即早搏触发了特发性室颤。这一发现为导管射频消融特发性室颤

27、这一类心律失常提供了机会,特发性室颤,特发性室颤,发病年龄3616(25-55)岁男女比例1.4/1无家族史基础心电图正常运动等不能诱发VF固定的VF触发模式极短联律间期早搏诱发多形性室速，并迅速转为室颤电生理检查诱发率50%78%,特 发 性 室 颤 A：静息时ECG除有联律间期不等的室早外大致正常 B：住院不久出现室颤，自行恢复窦律 C：数分钟内频发VF(暴风骤雨式发作),男性患者,39岁,入院前3月24小时内发作性晕厥8-9次,心电图证实为室颤,无器质性心脏病基础,特发性室颤的治疗,a类抗心律失常药物 在电生理指导下(？)应用a类药物治疗c类、阻滞剂、维拉帕米和胺碘酮均无效下列情况应选择

28、ICD治疗特发性室颤基础状况下电生理不能诱发心律失常a类药物应用后仍可以诱发心律失常病人不能依从药物治疗,特发性室颤的治疗,ICD治疗大多数年轻患者无器质性心脏病，猝死危险仅来自于室颤的反复发作随访1-3.6年中无总体死亡率ICD存在的问题更换及由此导致的感染过度感知及不恰当的放电导管消融治疗?,特发性室颤的导管射频消融,1992年日本学者Aizawa等报道一例室颤患者，由于发作频繁(一夜可多达10次)，不适宜ICD治疗，随对室颤行导管消融治疗靶点标测是针对与室颤开始的第一个室性搏动形态相同的早搏，当标测到舒张期碎裂电位时，在该处释放直流电室颤复发在消融一个半月后，再次消融后随访三个月，仅有早

29、搏存在，但室颤未再发生 Yoshifusa Aizawa et al.Am Heart J,123:257-260,2002年Hassagurre等对6个心脏中心的27例特发性室颤施行了导管消融观察发现：室颤开始的第一室性异位搏动与室颤发生前后反复出现的孤立性室早在形态学上完全一致，应用激动标测，即标测最早激动时间来确定触发早搏的消融靶点。标测证实：触发室颤的早搏起源于purkinje系统23例，起源于右室流出道4例 Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2002,106:962-967,特发性室颤的导管射频消融,消融即刻成功的判断决定于释放射频能量时早搏消

30、失根据动态心电图和ICD的记忆储存资料，来判断射频消融的近期与远期效果平均随访2428月，24例病人（89%）在无抗心律失常药物治疗下未再发生心室颤动 Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2002;106:962-967,特发性室颤的导管射频消融,特发性室颤的导管射频消融,国内郭成军等报道4例晕厥患者，室颤经ECG/Holter证实。3例诊断为特发性室颤，1例有VSD修补术史(室颤是否与此有关难于定论)心内膜标测:促发室颤的室早分别起源于右束支远端乳头肌(1例)和室间隔左侧面(3例)随访:11个月-3年(其中3例停抗心律失常药)无室颤和晕厥发作 郭成军等，

31、中华心律失常学杂志，2003；7：80-86,Takatsuki 等2003年报道1例62岁男性患者反复晕厥，心电图显示室早起源于RVOT，电生理刺激诱发出室颤，诊断为特发性室颤，植入ICD后反复发生室颤频繁放电导管消融触发室颤的室性早搏后，在无抗心律失常药物治疗下室颤不再发生 Takatsuki S,Mitamura H,Ogawa S.Heart 2003,特发性室颤的导管射频消融,Brugada 综合征,晕厥或猝死发生在心脏结构正常者，窦律时心电图显示RBBB和STv1-v3 抬高(外向电流所致)晕厥和猝死由多形性室速或室颤所致无QT延长，与TDP发作前长短序列不同，很少发作前有此现象与

32、儿茶酚胺依赖性多形性室速不同，发作前无心率加速现象2相折返被认为是Brugada综合征的机制,病因学和遗传学,该综合征为常染色体显性遗传性疾病，60有家族史散发性病例可能与新的基因突变有关男性患病可能与修饰基因有关几种突变与SCN5A相关(钠通道),A,B分别代表两种不同的突变基 因类型引起的不同的ECG改变,Brugada 综合征发病率,发病率尚不清楚，与医生认识有关占所有意外猝死412心脏结构正常者猝死率达50在南亚50岁心脏结构正常者该病为猝死最常见原因研究表明，男女患病比例为18：13,Brugada 综合征临床表现,典型的综合征为快速多形性室速伴右束支传导阻滞及STv1v3抬高，部分

33、病人异常心电图与正常心电图间隙出现多形性室速或室颤引起晕厥，可自然终止，如持续发作可引起猝死该病易误诊为：原因不明、血管迷走神经性晕厥、特发性室颤,Brugada综合征12 lead ECG,Brugada-MVT or VF,心房起搏、异丙肾和普鲁卡因对ST段的影响,Brugada 综合征诊断,根据典型症状和心电图表现可明确诊断(与医生的认识程度有关)部分综合征患者ECG正常，可在随访和用Ic类抗心律失常药物(因其他心律失常)后呈典型改变鉴别诊断 1)间隔心肌缺血；2)心包炎；3)室壁瘤；4)ARVD：RBBB(窦律时ECG)/LBBB(VT时ECG)自主神经对心电图的影响交感神经兴奋使ST

34、段抬高下降/副交感神经兴奋使ST段抬高加重运动和心率变化引起ST段改变个体间差异大,Brugada 综合症 患者典型心电图表现 A：典型的Brugada综合征 RBBB+右胸导联ST段抬高 B：1年后典型改变仍在，但ST段有所下降 C：植入ICD 二年后，ICD所记录的室颤,电生理学测试,80有症状的Brugada 综合征一个或两个早搏刺激可诱发多形性室速HV延长很少超过70ms10病人有阵发性房颤窦房结功能正常,电生理诱发的多形性室性心动过速,药物试验安全性？普罗帕酮的致心律失常作用？BS容易并合其它心律失常，应引起注意！,Brugada 综合征的治疗,唯一的有效治疗措施是置入ICD，随访1

35、0年死亡率0有症状者需要ICD治疗，间隙性和持续性心电图异常患者预后相同无症状者有自发的心电图异常，EPS可诱发多形性室速或室颤，需要ICD治疗无症状者仅在用药后才有心电图异常，无可诱发的室性心律失常，无需ICD治疗，但需密切随访胺碘酮和阻滞剂等不能预防猝死,ACC/AHA/ESC Guidline,I类既往有心脏骤停史的Brugada综合征患者，接受最佳内科治疗和合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD治疗是适应证。(证据水平C)IIa类1、对于Brugada综合征患者，在V1，V2，V3伴随自发性ST段抬高，有晕厥，伴或不伴SCN5A基因突变，合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD治

36、疗是合理的。(证据水平C)2、对仅在药物刺激诱发ST段抬高的患者，有或没有症状，临床上监视其自发性ST段抬高的发生是合理的。(证据水平C)3、对于Brugada综合征患者，记录到并未导致心搏骤停的VT，合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD植入是合理的。(证据水平C)4、异丙基肾上腺素对Brugada综合征的电风暴治疗有帮助。(证据水平C),ACC/AHA/ESC Guidline,IIb类1、在无症状的Brugada综合征患者，伴自发性ST段抬高，有或者没有SCN5A基因的突变，可考虑电生理检查进行危险分层。(证据水平C)2、应用奎尼丁治疗Brugada综合征的电风暴，可能是合理的。(证

37、据水平C)Brugada综合征患者的特征是：异常心电图表现，心脏结构正常和一个高的SCD危险。SCD经常发生在休息时或者睡眠时，引起的原因是快的多形性VT或者VF。有心律失常风暴的患者，即使是已植入ICD，使用奎尼丁和异丙基肾上腺素有帮助。,ACC/AHA/ESC Guidline,遗传学分析Brugada综合征遗传学分析可以帮助确认Brugada综合征相关突变的静息携带者，监测这种综合征的早期表现，以便他们能够保持亚临床的随访。而且，一旦确认，静息突变携带者应该接受遗传学咨询，讨论传递给后代的危险性。根据目前知识，遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助。遗传学分析短QT综合征遗传学分析可有助于

38、确认短QT综合征携带者的相关突变，然而在遗传学影响但心电图正常的个体，当前不知道其心脏事件的危险性。到目前为止，因短QT综合征患者数量的限制，其危险也不清楚。目前遗传学分析不能对其危险性分层提供帮助。,Brugada综合征的标测与消融研究Hassaguerre 等报道3例Brugada 综合征其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤平均随访17 17个月，无一例再发生有症状的室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生 Michel Hassaguerre,et al.Circulation 2003;108:925-928,Brugada综合征的射频消融,Brugada综合征的射频消融,我科最近

39、对4例诊断为Brugada 综合征的患者进行了导管射频消融即刻效果：消融前易诱发，消融后不诱发其中两例植入ICD，因随访时间短(三个月)，现很难评价；一例因经费问题未行ICD治疗，出院六周后猝死,极短联律间期变异型TdP,指发生于QT间期正常，由极短联律间期早搏诱发的TdP，部分正常基因型成员与LQTS患者在QT间期上有重叠，这部分变异型TdP是否属于LQTS尚有争议，但两者间有差别,变异型TdP与特发性室颤有重叠,多见于年轻人且没有性别差异触发非持续多形性室速的早搏形态及联律间期与特发性室颤的多形性室速十分相近极短联律间期早搏治疗推荐应用维拉帕米，但仍有较高的复发率a类药物可能有效果/或IC

40、D治疗,夜 间 猝 死 综 合 征(Pokkui病？Brugada？),发病年龄3510岁发病率男女比例14:1很少有遗传倾向ECG表现为RBBB+ST,睡眠时发作非间隙依赖性发作 ICD为主要治疗胺碘酮和阻滞剂等效果不肯定,青年男性,夜间2点左右反复发作性晕厥,ECG证实为VF，有频发多源性室早，后植入ICD,CD,遗传性室性心律失常的治疗评价:药物，ICD或RFCA?,ARVC，Brugada综合征和特发性室颤/夜间猝死综合 征等，由于其猝死率高，ICD治疗是首选LQTs，儿茶酚胺敏感性多形性VT等首选药物治疗，次选ICDARVC导管消融成功率低，复发率高；Brugada综合征，特发性室颤

41、和LQTs等，导管消融仅是一种尝试，尚需临床进一步观察和验证,导管消融？,特发性室颤室颤的导管消融特发性室颤虽可用导管消融治疗，但其疗效还有待于进一步验证，疗效最可靠的措施为ICD采用导管消融治疗特发性室颤的病例应具备以下条件：特发性室颤幸存者，其无法承受或拒绝ICD治疗已植入ICD的特发性室颤且室颤反复发作者，应用导管消融触发室颤的室性早搏，既安全，又能通过ICD的储存质料了解消融的确切效果排除室颤的可逆性原因,导管消融,LQT和Brugada综合征导管消融与特发性室颤的消融效果评价一样，尚需临床进一步观察，真正可靠的措施为ICD冠心病等器质性心脏病室颤的导管消融目前仅为病例报道，很难作出评价。由于心脏病因的存在，即使消融有效，也必须在有ICD的保驾下施行导管消融,Thank You！,