医院关于开展“抓落实、提质量、增内涵”主题活动.docx

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1、关于开展“抓落实、提质量、增内涵”主题活动的通知院属各科室：为了提高医院医疗质量，确保医疗安全，结合医院实际,制定“抓落实、提质量、增内涵”主题活动方案，并具体以不良事件报告与管理制度和系统大交班制度为抓手，开展和落实相关工作。现将方案印发给你们，请贯彻执行。方案一：不良事件报告与管理制度为了提高医务人员风险意识，及早发现和妥善处理医疗安全隐患、及时持续整改，确保医疗安全，不断提高医疗质量水平，制定本制度。一、成立不良事件管理委员会和执行委员会（一）医院不良事件管理委员会主任委员：*、*副主任委员：*、*、*、委员：*（绩效办）、*、*、*、*、*、*、*（-）执行委员会1 .医疗不良事件执行

2、委员会主任委员：*委员：*、*、*、*、*、*、*2 .护理不良事件执行委员会主任委员：*委员：*、梁福兰、*、*、*、*、*3 .后勤保障支持系统不良事件执行委员会主任委员：*委员：*、*、*、*、*委员会和执行委员会职责：（1）制定质量安全与不良事件管理制度及相关规定。（2）审核事件上报表，落实奖励。（3）对有持续改进意义事件，组织收集相关信息。（4）分析讨论，利用医院管理工具，查找原因并落实整改措施。（5）对收集的时间及分析结果，定期汇总与统计分析，并反馈公布。二、医疗安全事件种类和等级划分（一）医疗安全事件分为不良事件和优秀事件两种：不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何

3、可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或造成医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。优秀事件是指非执行专门文件、制度、规定等给临床诊疗活动中以及医院运行带来好影响结果的事件。（-）医疗安全不良事件根据不良事件所属类别不同，划分为三类:1.医疗不良事件：(1)医疗信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误(口头及书面)、其它传递方式错误。(2)治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误及不认真查对事件。(3)方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。(4)药物调剂分发错误

4、事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。(5)医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂错误、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。(6)放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。(7)诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。(8)知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。(9)医患安全事件：包括针剌，锐器刺伤，接触化疗药、传染病等导致医生或患者损害的不良事件。(10)非预期事件：非计划再次手术、非预期重返ICU或延长住院时间。(H)不作为事件：

5、医疗工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致不良后果加重等事件。(12)输血不当事件：医嘱、备血、发送及输血不当引起的不良事件。(13)药品治疗不良事件：药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。(14)医疗过程其他不良事件：需请示报告的医疗事项而漏报、瞒报等其他事项。(15)院感和传染病不良事件：医院感染聚集性发生、多重耐药菌集聚、职业暴露等和传染病管理不善、疫情漏报瞒报等。2.护理不良事件：(1)基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。(2)导管操作事件：静脉输液滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。

6、(3)营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。(4)临床科室药品耗材运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。(5)护士安全事件：包括针剌，锐器刺伤，接触化疗药、传染病等导致护士损害的不良事件。3.后勤保障支持系统不良事件：(1)医疗设备故障或使用不当，经工作人员及时纠正、维修后仍然影响医疗工作或导致不良后果的事件。(2)计算机网络出现故障，工作人员及时维修后仍然影响医疗活动或医院办公的事件。(3)院内生活设施发生故障，工作人员及时维修后仍然影响医疗活动或医院办公的事件。(4)院内发生患者或家属聚集、医闹，医暴事件影响正常诊疗的事件。(5)院内发生患者或家

7、属威胁、辱骂医院工作人员，经消防保卫科人员处置仍未消除对医院工作人员身心影响的事件。(6)院内发生任何火灾或潜在火灾经消防保卫科处置仍未消除安全隐患的事件。(7)救护车使用过程中，影响或潜在影响正常诊疗活动经报告总务科处置仍未消除影响的事件。(8)其他后勤保障支持系统出现故障，经报告相应部门处置仍未消除对正常工作影响的其他事件。三、医疗安全不良事件按事件分级及报告原贝J:（一）I级事件（警训事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（二）II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害，或器械、物品留置体内需手术移除的。（

8、三）III级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。（四）W级事件（临界错误事件）一一由于及时发现,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。（五）I级和级事件属于强制性报告范畴，山、W级事件报告属于自愿报告系统范围。四、报告形式和程序（详见附件1）五、奖惩（一）自愿上报的不良事件，经执委会审核符合调查者,奖励上报者200元，其他不良事件根据事件上报与持续改进标准给予20-50奖励。（二）需强制上报的不良事件，未按规定上报者，处罚科室500元/项。（S）强制上报的不良事件，科室未做专项

9、质控者，处罚扣科室5000元。方案二：系统大交班制度为进一步加强医院各科之间协调，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。一、系统划分：（一）妇产系统：交班科室：产一科、产二科、产五科、产房、妇一科、妇二科、乳腺外科、围产保健科、妇女保健中心、生殖助孕中心、麻醉科、手术室、急诊科护理组、检验科、输血科、基因与遗传实验室、超声科、放射科、心脑电图科、病理科。其中病区包括医疗组和护理组两组交班。参加科室：医务部、质控科、病案管理科、医保新农合管理科、护理部、保健部、院感科、总务科、设备科、客服部、药剂科、门诊部。（二）儿科系统：交班科室：儿一科、儿二科、儿三科、儿五科、新生儿科、PlCU、儿童保健

10、中心、儿童康复科、小儿外科、急诊科、小儿输液室、检验科、超声科、放射科、心脑电图科。其中病区包括医疗组和护理组两组交班。参加科室：医务部、质控科、病案管理科、医保新农合管理科、护理部、保健部、院感科、总务科、设备科、客服部、药剂科、门诊部。（三）内外中医及其他系统：交班科室：内一科、内二科、消化内科、重症医学科、外一科、外二科、耳鼻喉科、中医康复科、体检部、急诊科、麻醉科、手术室、检验科、超声科、放射科、心脑电图科、病理科。其中病区包括医疗组和护理组两组交班。参加科室：医务部、质控科、病案管理科、医保新农合管理科、护理部、保健部、院感科、总务科、设备科、客服部、药剂科、门诊部。二、时间地点参加

11、人员时间：每周一由妇产科系统、每周三由儿科系统、每周四由内外科系统于下午4点50分签到,4点55分开始交班，交班时间原则上不超下午5点30分。地点：妇产科系统在新楼20楼学术室，儿科系统在新楼16楼远程会诊室，内外科系统在内外科楼学术厅。参加人员：交班科室主任、护长（和/或质控员：科主任不在岗由质控员代替），各相应职能科室主任；超声科、放射科、心脑电图科、检验科主任或派骨干人员参加。参加人员统一着工作服，佩戴胸牌。三、形式、内容及流程：（一）采用会前科室汇总问题、会中查摆问题、会后协调解决。（二）各科室存在问题交班、先医疗后护理、先临床后辅助，再到职能科室交班。（三）集中交班会议结束前由分管副

12、院长或医务部主任简单点评、提醒。（四）交班过程由医务部派人负责全程记录。（五）交班结束后由医务部整理、汇总相关问题，发出整改通知书并跟踪督办问题整改情况，下周期将问题整改情况在交班会上反馈。（六）交班重点：只交存在问题、协调解决办法及结果。（七）有病区的科室交班需提前准备3分钟左右的PPT,在交班开始前拷到交班电脑。其他科室不需要准备PPT,只将需交班问题书写好、用口头表达即可；无问题的科室交班只需：本周期某某科无特殊。（A）各科交班内容详见附件4、附件5、附件6。四、其他：（一）医务部常规负责会场准备和会议中记录等工作，或由质控科、病案管理科派人协助。（二）参会人员每人每次给予补助20元，无故缺席者，扣当事科主任200元一次。