深圳市医院护理管理质量评估标准解读.ppt

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1、2011年深圳市医院护理管理质量评估标准 解读,马晓华,参照标准,广东省“创建优质护理服务示范工程”二十条指导意见广东省医院等级评审标准与评分细则2010版评估标准,深圳市医院护理管理质量评估标准（2011版）,一、护理管理（25分）二、优质护理服务（55分）三、护理技术（20分）,一、护理管理考核内容1（2分）院领导每季度召开会议或护理行政查房一次，听取意见，研究推广优质护理工程。评估方法：查记录，缺1次扣1分。,一、护理管理考核内容：（5分）增加护理人员数量。全院普通病房平均护士数与病房实际床位数的比例应当0.4:1，全院临床护士占总护士比例95%；建立完善的护工管理制度，严格限定护工的岗

2、位职责,不得从事护理技术工作。,一、护理管理,评估方法：1、抽查2个病区，病区护士与临床实际开放床位数比0.4扣1分；0.38扣2分；0.36扣3分；0.34扣4分，0.32,扣5分。2、临床一线注册护士占全院注册护士总数比95%扣2分；90%扣4分；85%，不得分3、查看护工(各类非注册护士从事护理辅助工作者统称)管理资料，未规定职责范围或职责不明确，扣2分。检查中发现有护工从事护理技术工作，扣3分,一、护理管理考核内容（2分）强化护理部垂直管理职能，护理部依据岗位职责、工作量和专业技术要求实施弹性的护士人力资源调配，直接调配和考核全院各病区护理人员的管理模式。,一、护理管理,评估方法：1、

3、查人事部门资料，护理部无对护士招聘、调配、晋级晋升、评优考核等权利，每项扣1分。2、查护理部资料，护理部无法调配各病区护士，扣2分。3、调查机动护士人力资源库，未建立机动护士人力资源库，扣2分；资源库人数低于全院护士人数的1%，扣1分。,一、护理管理考核内容 4（5分）制订全院统一的护士的薪酬分配制度,向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜,根据护士工作量、质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评。提高一线护士福利待遇，实行同工同酬。,一、护理管理评估方法：1、查医院薪酬分配资料，薪酬分配平均制，未向临床一线高风险、技术性强岗位倾斜，扣3分。2、科室护士的绩效未与护理工作质量、患者满意度

4、挂钩，扣2分。3、临聘护士与在编护士的绩效工资标准不一致,扣3分。,一、护理管理考核内容5（3分）严格按卫生部对护理文书相关要求规范、简化书写,全院统一制订归档护理文书清单,制订表格式护理文书。表格式护理记录单。护理记录为实时记录，客观、准确、完整，护理记录单的“观察与护理”项目（空白可选择的部分）符合专科病情需要，能动态反映患者的病情变化。,一、护理管理,评估方法：1、抽查10份归档病历，每发现一份超规文书病历扣0.1分。2、未建立全院统一的护理文书清单，扣3分。3、查1个手术科室、1个非手术科室运行病历各2份,未建立表格式护理文书，小综述记录，每个护理单元扣2分。一项不符合卫生部病历书写规

5、范，一处扣1分，,一、护理管理考核内容6（3分）、建立健全支持保障系统，采取有效措施减少病房护士从事非护理工作。评估方法：听汇报，看现场，未建立支持系统（输送中心、药物配置中心等），下列项目每项扣1分：护士实施科室财务结算工作；口服药品摆放工作；物品物资的清点和运送工作；检验标本和结果的运送工作；医嘱录入等工作。,一、护理管理考核内容7（2分）、各级护理管理人员每年接受市级以上的护理管理培训，新上岗的护士长要接受有计划的培训。评估方法：查护士长培训计划，随机查2-3名护理管理人员的培训证或培训记录，1人不达标扣1分。,一、护理管理考核内容8（3分）、加强护理工作职业健康与职业防护。评估方法：查

6、看1-2个医院感染控制重点科室（如手术室、血透室、供应室、重症监护室等）未落实标准预防措施每项扣1分，卫生防护、医疗保健措施及必需的卫生防护用品。未落实扣1分。,标准预防技术,来访者进入前到护士站登记请通过接待室进入进入前需要适当的呼吸道防护保持入口处房门关闭离开房间时要洗手准守一般的规则,二、优质护理服务（55分）考核内容全院开展优质护理服务病区数与普通病区总数之比III级医院80%,其他医院60%。评估方法：查资料，数据以检查前一月上报卫人委信息表为准。未达标，每低5%扣5分；低于目标值的一半时，全项分得0分。随机抽查3个创优病区。,二、优质护理服务考核内容1（10分）改革功能制护理模式，

7、落实责任制整体护理，责任护士履行基础护理、心理护理、病情观察、治疗和健康指导等工作职责，为患者提供连续、全程的护理服务。,如何改革临床工作模式,护士管床责任制：护士床边工作制：,护士管床责任制,个人管床：每个责任护士“分管”一定数量的病床（人）每个病人都有固定护士管小组管床：由几名不同层级的护士组成小组，共同对一组病人负责;每个责任小组都有一个组长，小组里每个护士分管一定数量的病人，有明确的岗位职责8小时在岗,24小时负责，无论在班与不在班，在医院不在医院，管床护士都要对病人“负责”,床边工作制,常态情况下，护士是在病房或病人身边工作护士工作站前移到病房护士有床边工作车，床边工作车上携带有其负

8、责的主管的病人所需要的所有治疗、护理、记录的用具，尽量减少来 回走动的时间护士在床边及时观察患者的 生命体征和病情变化,管床护士在护理病人时应知道：1、我照顾怎么样的病人？2、应住院多久？检查/治疗基本方案怎样/手术时间？3、手术后/治疗期间可能会有什么并发症出现？怎样预防？4、用药？饮食？睡眠习惯？生活卫生习惯？5、病人在出院前有关他在家的护理应该知道什么？6、有什么健康危险我可以帮助病人减少？,二、优质护理服务评估方法：1、抽查1-2个病区的护士岗位职责，无落实护士管床、管病人的责任制”和护士床边工作制，一项不符合要求扣3分；2、提问责任护士2名，熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点

9、、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，一项不合格扣1-3分。,二、优质护理服务考核内容2（5分）、实施层级护理管理，分层配置合理,护理组长、高级责任护士、初级责任护士其职责在实际工作中得到体现。,层级管理,专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士 不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同病人、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。,二、优质护理服务,评估方法：1、查护理部未设立组长、高级责任护士、责任护士（初级）、助理护士等层级岗位，各层级岗位的职责、工作范围及权限不清晰，扣3-5分。2、查1-2个护理单元在实际工作中未见体现各层级的岗位职责，每个护理

10、单元扣2分，,二、优质护理服务考核内容3（10分）依据护理工作量和患者病情配置护士，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，每名患者住院期间全程均有相对固定的责任护士对其负责，保证护理质量。,二、优质护理服务,评估方法：1、责任护士平均负责患者数量8个，每超过1人扣1分，最多扣5分。2、抽查护士及患者各2名，如患者不知晓责任护士、责任护士无固定分管患者，一项不合格扣1-2分3、合理调整排班方式、弹性排班，减少交接班次数，为患者提供连续、安全的护理服务。30张病床的护理单元，且一级护理患者数大于10人时，中午班、晚夜班护士人力不少于2人，一项不合格扣2分。,二、优质护理服务考核内容4（5分）在病

11、房醒目位置公示卫生部的不同级别护理服务标准。评估方法：未公示，不得分；,二、优质护理服务考核内容5（5分）根据患者病情及自理能力，医护共同确定护理级别。责任护士熟悉所负责患者的病情、治疗要点、饮食和营养状况等，并与患者充分沟通评估方法：1、抽查主管医师及责任护士各3名不掌握护理级别所要求的服务内容，每名扣2分 2、管床护士加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议,一项不合格扣1分。,二、优质护理服务考核内容6（5分）生活护理不依赖家属陪护或自聘护工评估方法：每护理单元抽问患者（家属）及护工3名，未落实每护理单元扣3分。,二、优质护理服务,考核内容7（5分）定期进行满意度调查，

12、有统计比较，有持续改进的措施。评估方法：查护理部及一个护理单元对护理工作满意度的调查分析资料。未定期进行满意度调查扣5分，未作调查分析和改进扣2分。,二、优质护理服务,考核内容8（10分）患者安全目标制度（如查对、用药、危急值、不良事件报告等十大目标）得到有效落实执行。,二、优质护理服务评估方法：1、未建立各类目标制度，缺一类扣1分，2、患者参与安全管理，现场抽查1-2名高危患者，护士有否主动告知跌倒、坠床、烫伤等危险，并给予警示标识、语言提醒及相应的帮助。一项不符合扣1分。3、建立医嘱和治疗双人查对制度，现场检查及提问1-2名管床护士如何实施查对工作。一处不符合要求扣1-2分。,考核内容8（

13、10分）患者安全目标制度评估方法：4、现场检查各种风险预警标识和患者身份标识，各种管道标识和特殊用药标识，使用细胞毒性药物、高渗药物挂“防外渗安全警示”标识，一项不合格扣1分,二、优质护理服务,导管标识,高危药品标示,考核内容8（10分）患者安全目标制度评估方法：5、查护理部不良事件及护理纠纷报告及处理程序，是否对已发生护理事件进行回顾性分析，寻找系统方面的隐患。没有报告和处理程序扣1.5分，有报告无分析扣1分，未能寻找系统方面的原因并完善制度扣0.5分,二、优质护理服务,考核内容8（10分）患者安全目标制度评估方法：6、查护理部资料，追踪2-3个质量指标，评估有无进行分析改进和及时检讨工作流

14、程与制度的有效性。一项不符合要求酌情扣1-2分,二、优质护理服务,第一部分 基础护理质量指标,1、使用药物错误的发生例次2高危药物外渗的发生率（%）3、输血反应发生率（%）4、护士发生锐器伤的例数（例）5、PICC置管病人非计划拔管发生率（）6、压疮发生率（%）7、医源性皮肤损伤发生率（%）8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）,第一部分 基础护理质量指标,9、患者跌倒发生率（%）10、患者走失发生率（%）11、患者误吸/误食/窒息例数（例）12、运送患者意外事件发生率（%）13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生率（%）14、深静脉血栓的发生率（%）,第二部分 重点专科护理质量指标(8

15、个专科),一、新生儿/NICU护理质量指标二、糖尿病护理质量指标三、骨科护理质量指标四、助产专科质量指标五、急诊护理质量指标六、成人/综合ICU护理质量指标七、手术护理质量指标八、血液净化护理质量指标,指标,护理质量指标统计分析,分析,统计,收集,收集数据采用统一设定表格，采集时间段一样谁收集每天A、N班组长、当事人。月底的统计建立护理质量指标的本底数据。,如何进行数据的收集？,2009与2010中心静脉导管相关血流感染率比较,3.2 2.4,2009与2010呼吸机相关肺部感染率比较,31 27,2009与2010 导尿管相关尿路感染率比较,其他指标统计情况,专科护理质量指标的比较,案例,如

16、何进行统计和结果分析？关键指标的确定 追踪2-3个关键质量指标，进行分析，及时检讨工作流程与制度的有效性。,如何进行统计和结果分析？,2010年6月对ICU院感监测，其中呼吸机相关肺部感染率1例，中心静脉导管相关血流感染率2例，导尿管相关尿路感染率3例。“新入院患者数”100人，“住在ICU患者日数”为368日，“使用呼吸机患者日数”为105日，“使用中心静脉导管患者日数”为127日，“使用导尿管患者日数”为358日则：1、病例感染率8/(100+11)100 7.21 2、患者日感染率8/368 1000 21.74 3、呼吸机相关肺部感染率1/105 1000 9.52 4、中心静脉导管相

17、关血流感染率2/127 1000 15.7 5、导尿管相关尿路感染率3/3581000 8.38,案例,举例：,人,物,法,环,护士,患者,相关知识欠缺,欠缺评估,病情原因,置管部位,责任心,ICU环境,用物,接头,敷料,药物,PH数值,渗透问题,培训不足,医生,置管原因,洗手设备,中心静脉导管感染率分析原因鱼骨图,缺乏指引,建立非惩罚性、积极参与、追求质量持续改进的质量管理文化是保证数据真实性的基础。,考核内容8（10分）患者安全目标制度评估方法：7、现场提问1-2名护士“危机值”的处理，一项不合格扣1分。,二、优质护理服务,三、护理技术（20分）,考核内容1（5分）压疮护理。责任护士掌握压

18、疮风险评估方法，预防压疮发生。治疗度压疮由高年资护士/伤口护士负责评估患者压疮（伤口）的情况，制定实施计划,三、护理技术（20分）,考核内容1（5分）压疮护理。评估方法：1、查护理部对压疮管理的相关制度；没制度或制度不健全扣1-2分2、查病区对预防压疮的制度、措施，压疮风险评估落实情况。一项不合格扣1分。3、高责以上的护士未接受压疮专业培训的扣1分。,三、护理技术,考核内容2、（5分）失禁护理。失禁患者由专科护士或高级责任护士予以评估，制定干预措施，进行排便功能训练。基础护理：干燥、清洁、无臭味专科护理：膀胱功能重建训练清洁间歇性导尿肠道功能重建训练,三、护理技术,考核内容2、（5分）失禁护理。评估方法：抽查护士评估患者的准确性，预防措施实施能力，现场查看患者的临床质量。患者护理措施不正确扣1分。,三、护理技术,考核内容3（5分）静脉治疗护理。严格执行床边双人查对制度，确保静脉输液输血安全。作好职业防护，预防针刺伤评估方法：1、未建立静脉治疗安全指引扣2分；2、评估患者病情、血管情况，选择合适的静脉治疗部位及工具，一项不符合扣1分。,三、护理技术,考核内容4（5分）急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。科室各种急救设备完好率100%。评估方法：1、现场考查1名护士急救技术，考核不合格扣1分2、未建立急诊急救护理质量指标评价扣2分3、护理措施不落实扣1分。,谢谢大家聆听!再 见!,