医院小儿心力衰竭的治疗建议.ppt
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1、小儿心力衰竭的治疗建议,心衰的定义:有足够回心血量,由于心脏前、后负荷增高或心肌本身病变所引起泵血功能不全,不能满足机体代谢的需要或不能及时将回心血液搏出,神经激素过度激活,以致组织能量供应不足,以及心脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁分泌、自分泌调控异常,所致血液动力学异常而引起的综合征。,(一)一般治疗休息和饮食氧气体位水电平衡,休息和饮食:患儿均需卧床休息,对烦躁不安者应使用镇静剂,如苯巴比妥、地西泮(安定)等,饮食应多吃含丰富维生素易消化和低盐饮食,避免暴饮暴食,严重心衰时应限制水入量,保持大便通畅。氧气:一般心衰尤其是严重心衰有肺水肿的供给氧气很有必要,但对依靠开放的动脉导管而生存的
2、先心病患儿如主动脉弓离断、大动脉转位、主动脉瓣闭锁等,供给氧气可使血氧增高而促使动脉导管关闭而危及生命。体位:严重心衰患儿常不能平卧,年长儿可取半坐位,年小婴儿可抱起,使下肢下垂,减少静脉回流。维持水电平衡:心衰时进食差,易并发肾功能不全,因而常易发生水电失衡,易发生酸中毒,长期低盐饮食,使用利尿剂更易低钾、低钠,必须及时发现和纠正。,(二)病因和合并症治疗 病因治疗对心衰很重要,如巨大室间隔缺损、粗短的动脉导管、房室隔缺损、先心病合并肺炎心衰。药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时间短、疗效好。心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解质紊乱
3、均须及时纠正。,(三)药物治疗1、急性心衰的药物治疗1)正性肌力药,洋地黄制剂:洋地黄通过抑制心衰心肌细胞膜Na/KATP酶,使心肌细胞内钠水平增高,促进Na/Ca交换,使细胞内Ca水平增高,发挥正性肌力作用使心输出量增加,心室舒张末期压力下降,尿量增加,从而改善心输出量不足和静脉淤血,同时副交感传入神经、Na/KATP酶受抑制,使中枢神经下达的兴奋性减弱,使心率减慢。,肾上腺素受体激动剂:此类药物为环磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌力药,这类药物通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力,而且兼有外周血管扩张作用,常用制剂有多巴胺(dopamine,intropin)、多巴酚丁胺(dobut
4、amine,dobutrex)。多巴胺常用剂量为2-10mcg/kg/min,必要时加至15mcg/kg/min(最大剂量40mcg/kg/min)由静脉泵输入(不应与碱性液体同时输入),多巴酚丁胺剂量为2-20mcg/kg/min,应尽量采用最小有效量,以免能量消耗过多或诱发心律紊乱。对原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄(IHSS)、房颤、房扑患儿禁忌使用。多巴胺对提高血压效果较显著,但易引起心律紊乱,多巴酚丁胺提高血压效果较差,但较少引起心律紊乱。,磷酸二脂酶抑制剂:此类药属cAMP依赖性正性肌力药,抑制磷酸二脂酶F-(PDEF-)减少细胞内cAMP降解使cAMP水平增加,而提高心肌收缩力且兼有外
5、周血管舒张作用。短期应用有良好血液动力学效应,对心脏病手术后的心力衰竭效果显著,长期应用不仅不能改善临床情况,反能增加病死率。,氨力农:首剂静注0.751mg/kg,必要时可再重复一次,然后5 10mcg/kg/min持续静滴,副作用为心律紊乱、血小板减少。米力农:药效是氨力农的10倍,静注首次剂量为每次50mcg/kg,10分钟内给予,以后持续静脉点滴,0.25 0.5mcg/kg/min。,心先安(环磷酸腺苷葡甲胺MCA):是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物,可提高心肌细胞内Ca2+浓度,改善心肌泵血功能,使排心血量增加,扩张外周血管,减轻心脏后负荷,降低心肌耗氧量,剂量为24mg/kg,溶于
6、葡萄糖10ml,缓慢静推,每天一次,共用57天。注射后1020分钟起效,12小时达高峰,68小时消失。,左西孟旦(Lerosimendan):是钙增敏剂,治疗心脏手术后和扩张性心肌病心衰,短期使用时有良好疗效。负荷量静脉注射12mg/kg,以后0.10.2mcg/kg/min,共用24小时,尚需进一步对比分析与其他正性肌力药物的疗效。,2)利尿剂常用的利尿剂有:作用亨利(Henle)攀的利尿剂如呋噻米(速尿furosemide)增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%50%,且能加强潴留水的清除,除肾功能严重受损(肌苷清除率5l/min)者外,均能保持其利尿作用。作用远曲小管皮质稀释段的噻嗪类如氢氯
7、噻嗪(双氢克尿噻hydrochlorothiazide),增加尿钠排泄的分数为钠滤过负荷的5%10%。肾功能中度损害(肌苷清除率30l/min)时就失效。作用于远曲小管远端如螺内脂(安体舒通spironolactone)。近年来发现还有抗醛固酮作用,因而对治疗心衰尤为适用。,利尿剂的不良作用有:水电解质丢失,造成脱水和低钾、低钠、低镁,甚至诱发心律紊乱。神经激素过度激活,特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),因此应同时使用ACEI。低血压和氮质血症。,表 常用利尿剂的作用、用法与剂量,3)血管扩张剂 血管扩张剂治疗心衰机制有:扩张小动脉,降低心脏后负荷,增加心输出量。扩张静脉,减少回
8、心血量,降低前负荷。增加心室舒张期顺应性。降低心脏前后负荷,增加心室顺应性,从而减慢心率,降低心肌耗氧量和能量消耗。主要用于心室充盈压增高者,可使心排血量增加,而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。,选用血管扩张剂应根据患儿血流动力学变化而定对肺淤血严重,肺毛细血管嵌压明显增加(32mmHg),心排血量轻至中度下降者,宜选用扩张静脉药。对心排血量明显降低,全身血管阻力增加,而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时,宜选用扩张小动脉药。心排血量明显降低,全身血管阻力增加,肺毛细血管嵌压升高时,宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物。上述原则,必须结合患儿具体病情而定。,表 常用血管扩张剂作用部位、用法与剂量,药物
9、 作用部位 用法 剂量 疗效持续时间酚妥拉明 小动脉 静推 0.1-0.3mg/kg/次 5-10min 静滴 2.5-15mcg/kg/min肼苯达嗪 小动脉 静滴 1-5mcg/kg/min 3-5小时硝普钠 均衡扩张小动脉、静滴 0.5-8mcg/kg/min 10min 小静脉哌唑嗪 均衡扩张小动脉、口服 20-50mg/kg 6-8小时 小静脉卡托普利 均衡扩张小动脉、口服 0.5-1mg/kg 6-8小时 小静脉硝酸甘油 小静脉 静滴 1-5mcg/kg/min硝酸异山梨醇酯 小静脉 口服 0.5mg/kg/d 静推 0.5-20mcg/kg/min,4)心肌能量代谢赋活药目前常用
10、的有果糖二磷酸钠(FDP):外源性FDP可有助于修复糖酵解、增加磷酸肌酸及ATP含量,此外FDP通过抑制中性粒细胞氧自由基生成,从而减轻心衰所致组织损伤而起到保护心肌的作用。FDP用量为100-200mg/kg/d,每日一次静脉注射。静脉速度应约10ml/min(75mg/ml)。FDP静注时血管刺激性较大,对小婴儿静脉细,常可因疼痛而引起患儿哭闹加重心脏负担,因此也可使用口服制剂。,辅酶Q10:可促进氧化磷酸化反应,有抗氧化作用,保护和恢复生物结果的完整性,拮抗醛固酮对水、钠潴留,适用于对心衰的治疗。剂量为口服每次10mg,每天1-2次,肌注或静注每日5-10mg。因辅酶Q10见效较缓慢,故
11、不适用于急性心衰。磷酸肌酸(CP):是一种高效供能物质,外源性CP可维持心肌细胞的磷酸水平,稳定细胞膜,保护心肌细胞免受氧自由基过氧化损害。婴幼儿1g/d,年长儿2g/d。,5)其他药物脑钠肽(BNP):内西利他(resiritide Natrecor)对中至重度心衰患儿改善血液动力学和利尿作用快且安全,剂量为负荷量2mg/kg,静脉缓推时间1分钟以上(也可不用负荷量),以后0.005-0.03mg/kg/min。副作用有低血压、心律紊乱、恶心。国内尚少应用的报道。抗肿瘤坏死因子(TNF)药物如依那西普(etanercept)、英利昔单抗(infliximab)。尚在临床验证阶段。血管内皮素(
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