应激性溃疡及其防治策略(烟台.11） .ppt

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1、应激性溃疡及其防治策略,应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以并发出血(SUB)。合并SUB的重症病人，其死亡率可高达80%。,在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征(MODS)等严重应激情况下，患者在数小时到数天内即可发生SU，内镜检查：此类患者SU的发生率几乎可以高达100%，SUB发生率为2%10%。,SU发生率,危重患者SU发生率,颅脑创伤10.4%73.6%,大面积烧伤18.9%37.0%,脑血管意外14.7%55.6%,MODS43.5%85.0%,年龄65岁以上，特别是合并糖

2、尿病者,严重烧伤，面积30%,严重感染,弥散性血管内凝血(DIC),严重创伤和大型手术,休克或持续低血压状态,SU的高危因素,长期应用损伤胃粘膜的药物,心脑血管意外,其他各种严重疾患如中毒等,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)行机械通气3d以上,MODS,SU的高危因素,SU发病机制,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,胃粘膜屏障功能削弱,胃粘膜损伤因子作用增强,神经内分泌失调,通常认为应激状态下三大因素对SU的形成起主要作用,各种原因引起胃粘膜微循环障碍，导致粘膜屏障功能降低。,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学

3、杂志 2002;82(14):1000-1001,胃粘膜屏障功能削弱,主要是胃酸分泌异常增加其次是胃蛋白酶原分泌增多，以及各类炎性介质的过度释放。,胃粘膜损伤因子作用增强,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,下丘脑、室旁核和边缘系统是应激调节中枢，如功能异常可导致神经系统功能紊乱及甲状腺素释放激素(TRH)、5羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢性介质过量释放，从而引发SU。,神经内分泌失调,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,SU,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,机

4、体严重的应激反应,交感神经强烈兴奋,导致SU的各种诱因,TRH、5-HT、儿茶酚胺增多,胃肠黏膜缺血、黏液分泌减少,迷走神经兴奋,胃酸、胃蛋白酶增多,胃液(pH2),粘液-碳酸氢盐屏障(pH7.4),粘液,胃粘液-碳酸氢盐屏障,碳酸氢盐,SU起病隐袭，部分患者出现嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但多无明显临床症状，往往在出现呕血/黑便后才被发现，因此SUB常为SU的首发症状及主要表现。,SU临床表现,SU一般发生于,烧伤、脓毒症后的35d,创伤和大手术后的710d,脑血管病变和心梗的数小时至2周的时间内,病情愈重，发病率越高,一旦并发SUB，死亡率很高,一般无明显前驱症状,主要临床表现：出血、严重可

5、致休克,黏膜病变多数在714d内恢复,SU临床特点,主要依靠病史和临床表现，对具有发生SU高危因素且出现嗳气、反酸、腹痛等症状的患者，应该高度警惕SU的可能性。胃镜检查及X线钡餐透视为确诊的重要手段。,SU的诊断,凡在严重应激状况下突然出现呕血、黑便甚至休克者，应首先考虑SUB,SUB的诊断,辅助检查,胃镜检查 阳性率80%90%,选择性动脉造影 阳性率50%77%,X线钡餐透视 有活动性出血不宜进行,放射性核素扫描,病变形态缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。,SU及SUB胃镜特点,病变部位胃体最多，十二指肠、食管、空肠。,SU胃镜所见,处理原发疾病、终止病理环节,对高危人群进行胃肠道早

6、期监护,(一)一般性预防,胃液 pH或胃黏膜pHi。,胃液、呕吐物、大便潜血。,维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡,SU的预防与治疗,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高免疫功能，促进胃肠蠕动,维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌、内毒素移位,明显减少肠源性感染的发生,早期肠内营养,改善营养状况，防止并发症,应用谷氨酰胺,保护肠屏障功能,防止内毒素、菌群易位,提高免疫功能,免疫及胃肠细胞能量来源,呼吸衰竭(机械通气超过72),凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史,脊髓损伤,一般认为，具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措施,GCS评分10,(二)药物的应用,SU的预

7、防与治疗,烧伤面积35%,器官移植，部分肝切除术,多发伤(创伤程度积分16),肝肾功能严重不全,应用大剂量皮质激素,对确诊或高度怀疑为SU者应立即进行药物治疗,抗酸剂氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠,质子泵拮抗剂(PPI)奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑、潘拖拉唑,H2受体阻断剂(H2-RA)西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,黏膜保护剂硫糖铝、米索前列醇,抑酸剂,抑酸、抗酸与胃粘膜保护剂,SU的预防与治疗,PPI的抑酸作用最强其疗效明显优于H2-RA、抗酸剂和黏膜保护剂,H2-RA的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂但医源性肺炎的发生率较高,抗酸剂已被黏膜保护剂取代，临床应用逐渐减少,黏膜保护剂通过吸附胃蛋白酶和

8、胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃黏膜屏障来达到防治SU的目的。由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低,胃粘膜保护剂,PPI,H2RA,西咪替丁口服200mg或静滴400mg，qid，连续4周,雷尼替丁口服150mg或静滴50mg，bid，连续3周,法莫替丁口服20mg或静滴20mg，bid，连续2周,药物具体使用方法,洛赛克40mg静滴，q12h，连续12周,硫糖铝1g，tidqid，连续46周,17.9%,0,胃内pH4,胃内pH4,20,16,12,8,4,0,预防SU，胃内pH一定要4,Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric p

9、H control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,溃疡发生率%,不同胃内pH时SUB发生率,Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):59,例数 SUB发生率(%)pH 4.039例 55077例 180,预防应激性溃疡，全面持久抑酸是关键。,中国应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,对严重创伤、高危人群应作为预防的重点，应在

10、疾病发生后静脉滴注PPI(如洛赛克40mg q12h)，使胃内pH迅速上升至4以上。,微循环改善剂,硝酸甘油,莨菪碱类,SU的预防与治疗,前列腺素E1,SUB一旦发生病情凶险，必须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大便为柏油样，即使生命体征平稳，也应立即开始治疗。,SUB的治疗,一般治疗,适当应用止血剂，纠正凝血障碍,加强营养支持，大量出血者应禁食,放置胃管，充分引流胃液,停用胃黏膜损害药物,维持有效血容量(输血、补液),迅速提高胃内pH，使之6,药物治疗,药物治疗的目的,迅速止血并防止溃疡进一步出血,pH对止血过程的影响,Green FW，et al，1978,pH 4.0

11、以下 纤维蛋白血栓溶解,止血过程为高度pH敏感性反应，酸性环境不利止血,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 7.0 止血反应正常,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,使胃内pH持续维持在6以上可以,持续阻止胃酸分泌,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,使凝血反应得以正常进行,部分恢复血小板聚集功能,病灶处血栓形成是止血的关键，而胃蛋白酶可以溶解血栓，但胃蛋白酶的活性呈pH依赖性。胃蛋白酶在pH为14时才有活性，pH为46时失活，pH6时被彻底破坏。,pH 1 4 之间 有两个最适pH，可溶解血栓 pH=4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性

12、完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,pH与胃蛋白酶活性,血小板的聚集对血栓形成起重要作用。血小板聚集也呈高度的pH依赖性，血小板在pH6时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为pH78，血栓才能有效形成。因此，只有使胃液的pH 持续6才能控制SUB。,(From green FW，et al，1978,不同pH下血小板的聚集率,0,20,40,60,80,100,77,24,13,0,7.3,6.8,5.9,6.1,(pH),血小板聚集率(%),在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,将胃内 p

13、H 仅提高到 4以上仍不够理想,0,10,20,30,40,50,60,70,血小板解聚率(%),pH=7.3,pH=4.8,对照,胃蛋白酶,药物种类,SUB的治疗,PPI,H2RA,黏膜保护剂,抗酸剂,止血剂,2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量PPI(如洛赛克80mg静推后，以8mg/h输注持续72h),PPI,洛赛克首剂80mg静推后，40mg静推，q8h,SUB的治疗,0,4,8,12,16,20,12.632.32(h),19.481.63(h),洛赛克40mg，q8h,洛赛克80mg+8mg/h,24h胃内pH6的时间(P0.006)

14、,两种不同剂量洛赛克治疗SUB比较研究,LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with*)mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-5,0,5,15,20,25,治疗后3d内,治疗后7d内,治疗后30d内,洛赛克显著减少SUB再出血率,10,再出血率(%),洛赛克80mg+8mg/h,安慰剂,Lau JY,Sung JJ,Lee KK

15、,et al.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treament of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med.2000,343:310-6,P0.001,Davidson et al.Drug Development and Industrial Pharmacy 1996;22(12):1173-85.,奥美拉唑胶囊(海南三叶),奥克(常州制药),辽宁锦州,洛赛克,降解物含量%,活性成分%,洛赛克与仿制品活性成分的稳定性与降解程度的比较,0,20,4

16、0,60,80,100,有效率%,53%,中华内科杂志 1999；38：533-536,奥美拉唑胶囊,奥克,洛赛克,74%,100%,三种药物最高血药浓度比较,洛赛克,中华内科杂志 1999；38：533-536,三种药物24h内平均胃内pH,*p0.05、*p0.01,洛赛克起效快速,起效：服药后 pH升至4以上并持续至少30min,中华内科杂志 1999；38：533-536,各组之间具有高度显著性差异P0.001),100,200,300,400,500,0,150min,366min,486min,洛赛克,奥克,奥美拉唑(河南),西咪替丁 200mg静滴，q6h,雷尼替丁 50mg静滴

17、，q8h,法莫替丁 20mg静滴，bid,H2RA,SUB的治疗,PPI与H2RA预防SUB效果比较,Levy MJ et al.Dig Dis Sci.1997;42:1255-1259.,%Patients,不同药物具有不同的胃内酸度控制,Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16,洛赛克、H2拮抗剂比较,洛赛克,H2受体拮抗剂,抑制质子泵(泌酸的最终环节)拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰 胆碱受体无作用,作用强大，完全阻止各种 抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌,持续用药无耐受性 迅速产生耐受性,作用持久、递增，3 5d 用药12h后作用

18、减弱、后达稳态 增加剂量不能克服,胃内pH维持平稳 胃内pH波动较大,David C.Metz，MD University of Pennsylvania,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,PPI,不同抑酸剂的作用机理,胃管内注入，q34h，30ml/次，注入后夹闭胃管30min，使胃内pH6,q46h，1g/次,SUB的治疗,粘膜保护剂-硫糖铝,抗酸剂-5%碳酸氢钠溶液,肾上腺素12mg+冰水50ml/次，34次/d，胃管注入，多用于出血量较大时,凝血酶5001000U胃管内注入，46次/d,局部止血剂-凝血酶、肾上腺素,SUB的治疗,43岁，女性，因车祸伤

19、入院,低血容量性休克,诊断,腹部外伤,胃破裂,十二指肠破裂,两侧肾脏搓裂伤,ARDS,胰腺搓裂伤,多处软组织搓裂伤,术后发生MODS、肾性高血压并反复SUB,在应用质子泵拮抗剂、黏膜保护剂、止血剂及生长抑素的同时局部应用凝血酶，胃腔内虽形成大量的血凝块，但出血并未停止,其他治疗不变，改凝血酶为肾上腺素2mg+冰水50ml，q6h，胃管注入。24h后出血明显减少，72h后出血基本停止，肾上腺素+冰水连续应用10d,生长抑素,抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌,收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血,减少组胺等应激性因素的作用,刺激胃黏液释放，保护胃粘膜,SUB的治疗,善宁0.1mg皮下注射，q8

20、q6h,思他宁250ug静脉注射，然后250ug/h静滴,和宁250ug静脉注射，然后250ug/h静滴,生长抑素治疗SUB的临床效果,0,2,4,6,8,10,输血量,止血时间,生长抑素,雷尼替丁,生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁,J L Balibrea Cancere et al,12,P0.06,P0.05,男，78岁，大面积心梗合并呼衰于2005年2月14日入院。既往有喘息性支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸机辅助呼吸，后行气管切开。治疗中曾先后3次发生SUB，并发MODS(心、肺、肾、消化道)。,肝素抗凝，500U/h，48h后出现柏油样便，血色素从13g降至8g，大便潜血

21、(+),凝血酶500U，q6h胃管注入,洛赛克40mg，q8h静脉推注,硫糖铝1g，q6h胃管注入,3d后出血停止，5d停凝血酶，洛赛克q8h和q12h分别应用7d，硫糖铝应用21d,第一次SUB及治疗,因肺内感染给予抗生素控制感染，3d后出现柏油样便，血色素从12g降至8g，大便潜血(+),第二次SUB及治疗,2d出血停止，3d停凝血酶，洛赛克q8h应用7d，q12h应用5d，硫糖铝持续应用,凝血酶500U，q6h胃管注入,洛赛克40mg，q8h静脉推注,硫糖铝1g，q6h胃管注入,因肺部毛霉菌感染应用两性霉素B，第4天发生呕血和便鲜红色血，血色素从11g降至5.5g,第三次SUB及治疗,和

22、宁3支，微量泵持续泵入,5d后出血停止，8d停凝血酶，洛赛克q8h应用18d，q12h应用10d；和宁应用7d；硫糖铝持续口服1月,凝血酶500U，q6h胃管注入,洛赛克40mg，q8h静脉推注,硫糖铝1g，q6h胃管注入,SUB药物治疗分类,质子泵拮抗剂(洛赛克)或H2受体阻断剂+黏膜保护剂+局部止血剂,轻中度病人,重度病人,质子泵拮抗剂(洛赛克)或H2受体阻断剂+黏膜保护剂+止血剂(局部+全身)+生长抑素,药物应用时间及停药指证,一般主张用至出血停止后再维持35，黏膜保护剂可以较长时间应用。,SUB目前多数经非手术治疗能够止血，因而需手术治疗的并不多。手术的适应证是对非手术治疗无效的持续性或复发性出血或不能除外合并消化道穿孔者。,手术治疗,SUB的治疗,出血明显而治疗效果又不理想时，可考虑经胃镜对病变进行电凝或激光凝固止血。,内镜治疗,介入治疗,出血嘹亮大且控制不满意时，也可行选择性腹腔动脉及其分支胃左动脉造影，将出血血管栓塞。,SUB的治疗,应警惕重症病人发生SU,长久持续抑酸是防止SU的关键,胃内pH4，可预防SU的发生,小 结,PPI是防治SU、SUB的理想药物,对出血量较大者可联合应用生长抑素及局部应用肾上腺素,胃内pH6，可治疗SUB,谢谢,