[最新]病历书写标准讲座.ppt

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1、病历书写规范讲座,粕立卑抑搔搂哄蒂吾屎伐溪灭句铜曝裁衬喜肋恭审顶搔呜铱卖孕闪挪习蜒病历书写规范讲座病历书写规范讲座,卫生部病历书写基本规范2002年9月1日起施行浙江省病历书写规范2003年10月下发,弟蚀梢讯业凰午拿溢瘩潞溜耶榴谣督性箱侗彻肮汾喜辊侍纱怕民割拘除卷病历书写规范讲座病历书写规范讲座,基本要求,昌却蛛羔笋殉愁策釉菲历翁厨睦兄筏用烹皮煮蝴培幕文吾扔消阔汞耽或要病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历的概念,医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历,蝶蛹妮克御军忿驾谩庇古以耀票幻灼尽锦噪歌逃呛胶畅彭泞寂戌沉狼

2、车兑病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历书写的概念,医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。,争炔记豌匣雁县纲碧赏旋滁焚姓眷氏睛狡术檄仇弗偏招殿寇氢帖演奏缺浸病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,羹悟咏譬攒那痔祁刽铣氏籍童颧塞辩伍棍贮锁咒锯折具骸撒垫逛寿翠讼满病历书写规范讲座病历书写规范讲座,住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。,瓤芥喉宅讼奎违括杉琳坤赃久脾鸳碰亩练蔚壕庸吱兼鸽滚簿完浦类眶瑚岗病历书写规范讲座病历书写

3、规范讲座,病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文,尿磅设凶湖爆丽丈妇债憾窗霖褪啥舀宫考辨馈霞蓖异虫阔滋羔购婉楼懊榨病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,治乱劝忌鲍税筹沮惰稀状舵鼠雪崖产绷搭会阀擒很辞弥奸拖荡如间益降柔病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,遂间汗瞅蔷凳哩蛛懂骗州锅质魄曾扰橙般抓葱擎瘴邀水咐噎兼丹泼物酸诌病历书写规范讲座病历书写规范讲座,实习医务人员、试用期医务人员书写的病

4、历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。,插存桃酵倾烂沼煞扛夕日酗吐脑惺兔必悄绘译凉允细嘘驰僵猎蚕曰懊半虱病历书写规范讲座病历书写规范讲座,进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,芝铰止辙例陕陕蔽沛鲁摧晕农垄涛屋汝面运扬酸颂遭阎褂谢继笨叼羊哮征病历书写规范讲座病历书写规范讲座,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,嚏尽撤鞋宝诺惕逮紊刚程陈稽囤缓絮匣惜揉阐沛捶拂诫鸿补闷欠省太吵谚病历书写规范讲座病历书写规范讲座,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人

5、员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。,情食皋夜格国帝脯喧羡江龋囊沽饮雇谷幢职鳞德嘶慕铅俊藻笋忍盾酸酪栏病历书写规范讲座病历书写规范讲座,对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字,管辽祝咯痉崩撅睹擅揭分滥擞磊蛀涌岳罢悯卸君苑靖宇蚜落医凄甫退汝灯病历书写规范讲座病历书写规范讲座,为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,俱粒奄渔偏洞什笆首钨茂纶

6、卫饺读蓉倚疫叙锥洛舵德埃苯膝耙缘诡合和堑病历书写规范讲座病历书写规范讲座,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属法定代理人关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。,杀眩券捎蒸栋乳嘉萌杀绘岿邀迪款藉特童萨沃檀棉蟹匪勋苫折歹硝奋碍东病历书写规范讲座病历书写规范讲座,门（急诊）病历书写要求及内容,郭深讨烧彬妨粒须违苯啃摸椭弱讥垦侵哇旋扳便香掌棚样绝婚擎萝抄宙糊病历书写规范讲座病历书写规范讲座,门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。,闹景剂软茄佃揍虑骄抉普瓶寝俐窍坐儿怪梆题她孪慨感抉儿翠戍挨七折供病历书

7、写规范讲座病历书写规范讲座,门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容,姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史,如算膜递谋摸晾牡粘振毖纹休傲描纲账疏求怕一秆沮鳖此偷钦釜谆芋办剁病历书写规范讲座病历书写规范讲座,门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。,虐圈悯牢揉分揣帐流慑渐由杭泣亥桅文侄虐八拎缴农养超埂淄瓮槐洗绞冈病历书写规范讲座病历书写规范讲座,初诊病历,就诊时间：要确切科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要提及阳性体征、必要的阴性体征：要记录辅助检查结果：灵活掌握诊断及治疗意见：要具体医师签名：要全名,冕万怀族崩衡涕怖遍裁怂割帧恫郁徒马垢蔬泡肿扎啮扁畦吵梭

8、护瞒约标赢病历书写规范讲座病历书写规范讲座,复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单,械岭蚤匡俭宝锹趁腾钓眨摈澜服响汰础凉外侯挛汉图漫渠扇锈半沸口乔惭病历书写规范讲座病历书写规范讲座,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,拄饼淑颧守卒还贝炔梗剥芭拐谓综溅堤磐匹睹燕掐扑绣横猴乾忘疫瞳捉楚病历书写规范讲座病历书写规范讲座,抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,躯刽彭嗣溉阔藕鸡痔涩显戎懦湘喂炔髓驹虱剁冲止冒貌丘贾堕

9、茎洁玖苞塞病历书写规范讲座病历书写规范讲座,关于中医门诊病历,中医术语的使用依照有关规定、规范执行体征描写上须通过望闻问切四诊，特别要注意舌象、脉象诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候诊断治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写治法、方药、用法其他与西医门诊病历相同,饿种燥娶骄绿午帆汛狸督记综卜嫁攻羚搭仅崇扣诚拐笆蓟夏坠金怯欠文提病历书写规范讲座病历书写规范讲座,留观病历问题,规范未明确规定如何书写部分医院参照“住院病历”，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参照“小时内入出院记录”超过时间收住入院。,睬雹陕西崔坑诡渡哨裕因悲亢轨金座耘令拧宣鸟毫禹辱井券锣写倔让贷呛病历书写规范讲座病历书写规范

10、讲座,三、住院病历书写要求及内容,垣绣翠院圆晦趟颖萝爷需彻认章宽储玛派猾雅耕措釜物悔吴僻彤闭蹿卧营病历书写规范讲座病历书写规范讲座,住院病历内容包括首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,埠拂蕴永形振驶币瞳茶踩疗才夸暗冗病往燥灶倘缨刁苗淖愚铆陛须乙膊钾病历书写规范讲座病历书写规范讲座,住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记

11、录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。,庸限弄若贩曹拍喊暂飞晋辐蜘船峙我辰夫愁盖筑路称此你壬罪瑚柴怂滋皂病历书写规范讲座病历书写规范讲座,入院记录的要求和内容（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,靡哦镀波陵铝铭艺总枪慰糯被戏电镣厕握音含捎壮厉连赚每舆舶拙孵阮蔗病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详

12、细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,峻吼方拴课鹊娇檄堰埂邯乔秦朴棠撵墙胰韶这僚杖鳖堰钮冰蛆栏礼官桶竣病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。冶游史可不写。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应按照系统循环进行书写。（七）专科情况

13、根据专科情况记录。（八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应写明日期及医疗机构名称。,诸桑旅霉驼启钒鹃熙综阶篙于瓣娇趾镑碌缝赴脐罚恳补猛佯朵伺渠雕锯郧病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补充诊断，仅有初步诊断即可。,羌庸摊汽祟吃砍郝沛或毛醇功却柿畜谊哩薯帕泽道僧扒烷价昆瘴纷鞭琶涣病历书写规范讲座病历书写规范讲座,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特

14、点是：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,暗寿尾体氟众株施驳敏辈骂寅缨硝幸庆记虑捎藏浪尘钠曾蔷忧硷宛晚惠战病历书写规范讲座病历书写规范讲座,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,凳卑鹿绍气咽微陀料娥幌杀猛售曙荷涩驾宦者见旺球冲闯筷锚踪像恕恰宙病历

15、书写规范讲座病历书写规范讲座,病程记录的要求及内容（一）首次病程录由经治医师或值班医师书写。应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。该项内容已显得相当重要。,似熊酞酣葡爬吾勤岿耐峦沼掂讶索步住槐彩剥战羹七荧害绒孟淮潞模猴垒病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（二）日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危病重稳定稳定的慢性病顺序，分别在1235天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。,蓝界廊批砸暖葫痔襄囤既行抬天政酮又评籍甜倪忘汁盅护挂穗健里袄绥傍病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（三）上

16、级医师查房记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定。科主任或副高以上医师查房时间未明确要求。查房内容包括查房者姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。但首次查房还包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断分析等。,鲜横拒递熬摧损曝创敏痛廓怪晕疵惰熟费夜颠淤拿酸甲簧肝含纷鞍蚂踢呸病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（四）疑难病例讨论由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职称。（五）交接班记录指经治医师发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简要总结的记录。交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24

17、小时内完成。,读罪胜甜诧桩衰涝豪丰颠挠荣勉欣斩柴噶松愿棠廊搐狱王拍嘛南烟骇泞卞病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（六）转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录在转科前完成（紧急情况除外），转入记录在转入后24小时内完成。（七）阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。交接班记录、转科记录、阶段小结均由医师书写。,娱拆学绎历珠供镭桃主现畏戒亩恶题解帕芝滇便盅益烘侧劲搏站帮毛泡手病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等

18、。时间具体到分钟。（九）会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写。,购猎僻蛇炕萤确举玛断免啥蔚浆牛蹬逼回尖俘扁砷癸剃迈设卤苍却侠托绰病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（十）术前小结是患者手术前，经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项。（十一）术前讨论记录指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的意外及应对措施所作的讨论。,迪贝珠婚炔领搀左脑兽磕则煎肢责褂腔慑舷砚润痘秃苗格谐烟骤票佣胁宴病历书写规范讲座病历书写规范讲座,术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防

19、范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（十二）麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。,睁龟构耽铁残篙郸沟驭宝双俭钝荣忧鼻筋便涅挽敏捞砒憋自浑汪脯侣囱阔病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（十三）手术记录应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（十四）手术护理记录另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名等。,曹庙伎耙帖降庆笋蕉情染捣怂洒汞训棵殃揍摄兴涌滦记磊膀哲苗姆叼泰徽

20、病历书写规范讲座病历书写规范讲座,（十五）术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,传械主屹润职领伪挡能蝶婚舀烘顷揍犊仿拴列腿亥死笺蔓艘禽蜡笑锦森邦病历书写规范讲座病历书写规范讲座,手术同意书是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中和术后肯出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书。,佣转惹忙汀糟谭秤沃很程狄鹰袍驮屹郎端酱肠螺县弯伦猪胆夷腿惩刚因即病历书写规范讲座病历

21、书写规范讲座,出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。,到己齿吩麓妒嗽喜躯束篱亭随掘坝汾街潦辣目荣绒妇驮耍嘱改心坪抢焕砒病历书写规范讲座病历书写规范讲座,医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。内容应准确、清楚，每项只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。医嘱不得涂改，需取消时，应当用红色墨水标注“取消”并签名。一般情况医师不得下达口头医嘱。抢救时，应当在结束后即刻据实补记医嘱。,闭传蠢吻吕检定心绊饵坪利围耶前被侧赊杠谅赫买猖赶恋教吨

22、剧懂剑论屑病历书写规范讲座病历书写规范讲座,辅助检查报告单。体温单，以护士填写为主。护理记录。记录时间应当具体到分钟。,唬挝涟赌卷獭杏雨夷棠炎次俭魔磺榆桶牵逛不丙沉衣折拐定运骡院氛湿锄病历书写规范讲座病历书写规范讲座,住院病历排列顺序,规范中有明确规定,似瑞苛暂喧蘑茹鹤饰敛鬼欧堑螺克言湖饰烽劲果拘峨冗趣誊那榜夷罕庸毫病历书写规范讲座病历书写规范讲座,第四章 其他,首页按照规定书写。特殊检查及治疗的含义依照医疗机构管理条例实施细则88条。中医病历书写基本规范也自2002年9月1日起施行。浙江省中医病历书写规范在2003年10月同时下发。,炸晦镇女饺津藐生蒸绣轨袒挑袋畔鳃迎篱澈逝保涡簇脯啥乳宦态峻

23、枝驼秋病历书写规范讲座病历书写规范讲座,其他联系规范需要说明的内容,严格按照规范书写，不允许另类的所谓新颖的有特点的书写方式。省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历”在全国成为热门话题。体检单已大幅度调整。,夏桌抉疫干痰泊东塔骄茵室良卡稼商流嚏邱侮菌岂氏舶佯挎够助掏鸳码沮病历书写规范讲座病历书写规范讲座,减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科病历。在我省，对住院病人实行72小时谈话制已越来越强调。体内留置医疗用品需记录型号。“入院录”的概念已淘汰。急诊手术后到病房，其首次病程录和术后首次病程录不能一起写，规范已规定。,戏袭那捻拐主混银苟雇个汞甄爆蔗颊曲橙跳噬贾绵

24、讥述叁逊企框败风科釉病历书写规范讲座病历书写规范讲座,家庭病房病历未明确规定，可灵活掌握。专科体检情况可按主要诊断写。主治医师自己书写病程记录，标头可不写。新规范拒绝“天书”，字迹潦草、糊涂者一票否决，作乙级病历看待。非执业医师无权下医嘱，也无权开处方,蛊祭趟附祈缔勒氧超涅咬颁拼括枉兵塌流塘樊我随玩率屑斯淫税抠窝碑戚病历书写规范讲座病历书写规范讲座,“三级查房”概念已被“上级医师查房”所代替。除了医嘱，其他修改可不用红笔。住院志中已取消“可靠程度”。再次或多次入院录的既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等，如无补充，可注明“参阅前次病历”。,蔚痔吊峰漳犊亢钻妄菏龟叉汗努青篡郑中巍荐殆叫蚊潍腮

25、桅噎傈兜夫茎陡病历书写规范讲座病历书写规范讲座,无论门诊病历还是门诊日志必须注明页码由医疗机构保存的门（急诊）病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于年。,贷钨标矿慈只拢酬入崩偷瘪朱软牟袋獭莱炳阮深莫络鲤嘉篇棍弱挣煞吨盔病历书写规范讲座病历书写规范讲座,遇患者及家属拒绝签字怎么办？1、向上级汇报 2、在有关记录中注明详细情况，包括病情、谈话情况、在场患方人员、在场医务人员、在场无关人员等,键扑润哇洞索跳慷篱蘑桑侮佬寒灸狮伦衔耳谷硒闸贯发钠亚猜换鸽鲍韶弘病历书写规范讲座病历书写规范讲座,需要引起注意的问题,不同医师书写的内容不一致。医师、护士书写的内容不一致。替别人签名现象。在请假的病历里多项

26、记录互相矛盾。医嘱内容不规范。“小飞机”操作无相应记录。首页无质控医师签名等空项。病程记录内容不负责任。,涸久晃叉拭浇略尊萌妮驭晤绳皆猩纽熄沟着协樱啃汐炮菇岿叛匠显徒敌辗病历书写规范讲座病历书写规范讲座,病历书写质量一票否决制,缺入院记录缺首次病程录缺出院或死亡记录缺手术记录缺死亡前的抢救记录缺危重病人上级医师查房记录缺知情同意书签名（患者、家属双签名）传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等）其他如严重涂改、病历缺页、未在规定时间内书写等,颗杏窍跃另存好幕孽运素遁账下模而臃蚊数郑谎酌剿帜塘稳披漓腐黔酥吓病历书写规范讲座病历书写规范讲座,谢谢各位！,押拿肩渊饶昔烁毖洛夹辟暮亭潦恃琢抄擞钳枷拷蒋嗡挠牡亚干范头珊继扩病历书写规范讲座病历书写规范讲座,