腰椎间盘突出.ppt

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1、,腰椎间盘突出症,lumbar intervetebral disc herniation,2012-07-12,概述,病因,病理分型,临床表现,诊断,鉴别诊断,治疗,预防,是指腰椎间盘退变与损伤 导致脊柱内外力学平衡失调 在暴力作用下 纤维环破裂 髓核突出于纤维环之外 刺激货压迫脊髓 马尾 血管或神经根而产生的腰腿痛综合症.,腰椎间盘突出症概述,内因腰椎退行性改变:椎间盘自身与周围组织的退变。外因急性外伤:如弯腰搬重物造成腰扭伤或闪腰等,虽不一定能引起椎间盘突出,但如在失去腰背肌的保护下,即可造成椎间盘突出。慢性劳损:从事重体力劳动或举重运动,长期震动(汽车驾驶员),长期弯腰负重劳动等均可使

2、椎间盘承受较大负荷,加速椎间盘退变和突出。儿童与青少年患者：非退变性腰椎间盘突出症，可能与遗传基因有关。,腰椎间盘突出症病 因,腰椎间盘突出症根据突出的方向分为,1.向前突出-一般不引起症状2.向后突出-压迫神经根，脊髓3.向椎体内突出-形成环状缺损许莫氏结节切迹,腰椎间盘突出症根据突出部位分为,1.单侧型腰椎间盘突出症，一般仅产生一侧下肢症状。2.双侧型腰椎间盘突出症，产生双侧下肢症状。3.中央型腰椎间盘突出症，可压迫马尾神经，表现为会阴麻 痹及大小便障碍症状。,腰椎间盘突出症病理分型,椎间盘膨出椎间盘突出椎间盘脱出。,髓核游离,腰椎间盘突出症病理分型,椎间盘膨出 椎间盘膨出是指椎间盘退变松

3、弛，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边影大出23mm。因而在CT甚至MRI的报告中不断出现“椎间盘膨出”的字样。椎间盘膨出患者首先要注意改变生活方式，不适宜穿带跟的鞋，有条件的可以选择负跟鞋。日常生活中应多睡硬板床，睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力。,腰椎间盘突出症病理分型,椎间盘突出 椎间盘膨出是指髓核已发生严重的向后的位移，并突出于椎体之外，但又位于被严重损害而只有很少几层的纤维环之内，腰椎间盘突出可引起较为严重的临床症状，但临床症状不仅与突出物的大小有关，还与突出的方向、位置及椎管的大小和形状有关。,腰椎间盘突出症病理分

4、型,椎间盘脱出 椎间盘脱出是指椎间盘的髓核及部分纤维环向周围组织突出，压迫相应脊髓或脊神经根所致的一种病理状态。它与椎间盘退行性变、损伤等因素有关。腰4/5，腰5/骶1是椎间盘脱出最常见的部位，颈椎次之。椎间盘脱出有三种类型：中央型：是指位于中线者；后侧型：是指位于中线两侧椎管内者；外侧型：是指突出的椎间盘位于根管外者，此型脊神经根压迫症状重。,腰椎间盘突出症病理分型,突出髓核与受累神经根之间关系,中央型突出,极外侧突出,腋下游离型,后外侧突出,腰椎间盘突出症病理分型,髓核游离 脱出的髓核与纤维环分离，离开椎间盘平面，进入进入上下椎管。大块髓核或软骨终板脱出，穿破后纵韧带，常向患椎间隙平面以下

5、游离，甚至完全离开纤维环裂口,腰椎间盘突出症临床表现,1、腰部疼痛腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91%。少数病人只有腿痛而无腰痛，所以说并不是每一个患者一定会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛，常伴有腿脚麻木、酸胀的感觉。,腰椎间盘突出症临床表现,2、下肢放射痛腰腿痛在外伤、劳累和受寒后容易发作，每次时间约23周，可以逐渐缓解。在发作时如卧床休息，疼痛往往减轻。从事重体力劳动尤其是反复弯腰活动者发生腰腿痛几率高。还有缺乏锻炼的人，腰背部肌力差，即使偶尔弯腰抬重物或腰部扭伤，也易诱发腰腿痛。任何使腹压增加的因

6、素如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢性咳嗽等，都容易诱发腰腿痛，或使已发生的腰腿痛加重。,腰椎间盘突出症疼痛部位与感觉障碍区,疼痛与感觉异常部位：L4：小腿内侧 L5：小腿外侧和足背 S1：小腿后侧和足外侧,特定皮肤区域的感觉异常对判断病变的水平最有帮助，且症状越靠下，对判断病变的水平就越有意义。,腰椎间盘突出症临床表现,3、腰部活动受限腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密切相关。如纤维环未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈时，椎板间的黄韧带紧张，增加了椎管容积和椎间隙后方空间，相应的后纵韧带紧张度增加使突出的髓核部分还纳，从而减轻了神经根压迫的症

7、状。,腰椎间盘突出症临床表现,4、脊柱侧凸这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。表现是腰椎在向左侧或右侧弯曲，在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪，但这并不是腰椎间盘突出症的特有体征，约50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。,腰椎间盘突出症临床表现,5、间歇性跛行腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性，即行走一段距离路程后出现下肢疼痛，无力，弯腰或蹲下休息后症状可缓解，仍能继续行走。随着时间的推移，症状逐渐缓慢加重，出现上述症状之前的站立时间或者行走距离逐渐缩短行走距离越短，病情越重。,腰椎间盘突出症临床表现,6、感觉麻木腰椎间盘突出症的病人中，有一部分不会出现下肢的疼痛，而仅出现

8、肢体的麻木感，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域，当穿衣裤接触时可以有烧灼感，长时间站立可加重麻木感。大腿外侧感觉障碍的原因多为纤维环膨出或关节退变，而并非由于椎间盘突出。,腰椎间盘突出症特殊检查,直腿抬高试验阳性直腿抬高加强试验阳性,腰椎间盘突出症特殊检查,屈颈试验 阳性用于腰2、3 和腰3、4椎间盘突出的患者.而要4、5和腰5骶1椎间盘突出者阳性率较低.,腰椎间盘突出症特殊检查,仰卧挺腹试验阳性,腰椎间盘突出症特殊检查,足尖足跟站位试验：阳性如用足尖走路有困难或不能时，表明腓肠肌受影响，即骶1神经根受压，如用足跟走路时有困难或不能时，表明经前

9、肌等受影响，即腰5神经根受压。,腰椎间盘突出症特殊检查,弓弦试验：阳性患者坐位，头及脊柱保持平直，两小腿自然下垂。嘱患者将患者肢小腿逐渐伸直或检查者手扪压患者腘窝，再将小腿逐渐伸直，出现坐骨神经痛为阳性,腰椎间盘突出症辅助检查,1、X线：腰椎间盘所包括的髓核、纤维环和软骨板密度均较低，在X线下并不显影，因此临床上腰突症患者的腰椎X线平片可仅有一些非特异性的变化，甚至无异常变化。因此单纯腰椎平片并不能作为有无腰椎间盘突出症的直接依据，但X线能发现腰椎的退行性改变和结构异常，对提示椎间盘的退变有重要意义，并且能排除其他的一些腰椎疾患，如腰椎结核、肿瘤和腰椎滑脱等。典型的腰椎间盘突出症患者通过病史、

10、体征和X线平片即能作出初步的诊断。,腰椎间盘突出症辅助检查,1、X线：,The X-ray is that of the lumbar low back spine.The vertebrae are number from 2-5.The disc spaces are in-between the vertebrae.Each disc space is associated with 2 vertebrae and,therefore,has two numbers for its name.For example,the white arrow points to the L4/5 d

11、isc space.Note the difference between the L3/4 black arrow and L4/5 white arrow disc spaces.The white arrow shows the collapse,degenerative disc compared to the normal L3/4 disc space.,腰椎间盘突出症辅助检查,2、CT检查：腰椎的CT可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。对腰椎间盘突出症诊断的准确率达到80%92%。,腰椎

12、间盘突出症辅助检查,2、CT检查：Transverse CT scans at L4-5 level in 54-year-old woman with characteristic triad of rotatory spondylolisthesis.(a)Asymmetric subluxation of L4-5 facet joints maximal on the right side(arrow).(b)Narrowing of the right lateral recess(arrow).(c)Ipsilateral foraminal L4-5 disk herniatio

13、n(arrow)impinging on the right L4 nerve root.,腰椎间盘突出症辅助检查,3、核磁共振（MRI）：核磁共振没有辐射，可以多方位成像（横断面、冠状面、矢状面和斜面），对解剖细节显示较好，对组织结构的细微病理变化更敏感（如骨髓的浸润），可以排除神经和脊柱肿瘤等。对于一些落到椎管的髓核组织也不会遗漏。,腰椎间盘突出症辅助检查,3、核磁共振（MRI）：Above is an image of an MRI of the lumbar spine low back.The vertebrae are marked with numbers;one can see

14、 lumbar vertebrae 2 through 5 and finally the S1 vertebra which is the Sacral#1 vertebrae.The discs are in-between the vertebrae and are number accordingly.For example,the L3/4 disc has a black arrow pointing to it.The discs always have 2 numbers for identification.The Red arrow points to the fluid

15、in spinal canal;this fluid appears as a whitish color on the MRI.The Blue arrow points to a nerve roots in the canal.When you look closely at the discs,you notice that the L5/S1 disc white arrow is dark compared to the rest of the discs which are more whitish in color.The dark disc is considered deg

16、enerated and has lost its normal fluid.,腰椎间盘突出症辅助检查,4、肌电图：肌电图是对周围神经与肌肉的电生理检查方法，可用于观察并记录肌肉在静止、主动收缩和支配其的周围神经受刺激时的电活动，同时也可用来测量周围神经的传导速度。在腰椎间盘突出症上，肌电图主要通过检查双下肢肌肉的兴奋性来反映相应神经根的状态，并根据异常电活动的分布范围来判断椎间盘突出和神经根受压的节段。在脊神经根和马尾神经受压的病人，肌电图阳性率可达80%90%，但与CT和MRI相比并不是首选的检查手段，可用于辅助诊断和判断神经根的受压情况，同时也可以用来作为判断治疗后神经根恢复情况的指标之

17、一。,腰椎间盘突出症中医诊断,1气滞血瘀:患者一般可有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动，疼痛难忍，脊柱侧弯，腰4.5或腰5骶1一侧有明显压痛点，并向下肢放射，咳嗽加重。后期可见下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性。舌质紫暗，脉涩弦数。此为受伤后，气血瘀阻经络，气血运行不畅，不通则痛。,腰椎间盘突出症中医诊断,2风寒湿：无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时，疼痛加重，苔白腻脉沉缓，此属风寒湿之邪所致。3肾虚：患者素体禀赋不足，或长期患有慢性病，以致肾脏精血亏损，无以滋养经脉，出现腰腿疼痛，酸重无力，缠绵数年

18、，时轻时重。属肾阳虚者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余沥甚则不禁，气喘，属肾阴虚者，多有头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热等。,腰椎间盘突出症鉴别诊断,1。黄韧带肥厚 黄韧带肥厚是脊柱劳损退变的一部分。増厚的黄韧带造成椎管或椎间孔狭窄，压迫神经根。其临床症状与腰椎间盘突出症相同，腰部过伸时疼痛可能加重。脊柱造影，侧位 X 线像可见来自后方的压迹。CT 扫描可见黄韧带肥厚。2。神经根炎 单发的神经根炎 多继发于椎间孔周围病变，应仔细检查发病原因。多发性神经根炎 起病较急，表现为四肢远端对称性弛缓性瘫痪和未梢感觉障碍。,腰椎间盘突出症鉴别诊断,3。致密性髂骨炎 本症为骶髂关节耳状关节

19、面骨质结构紊乱所引起的下腰痛，女性多见，可能与分娩有关。症状、体征主要表现在骶髂关节。线片可见耳状关节面骨质密性改变。“4”字试验阳性。4。老年型骨质疏松症 多见于停经后的老年妇女。患者胸腰段脊柱多呈圆形后突，腰背部持续疼痛，可有放射痛。x 线片示脊柱呈广泛性骨质疏松，骨小梁变细、变少，椎体呈鱼跃状凹陷性改变。服用性腺激素、钙剂等药物和使疼痛缓解。,腰椎间盘突出症鉴别诊断,5。腰椎结核 可有腰腿疼痛征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力等，下腹部有时间可触及冷性脓肿。X 线片可见椎间隙变窄，模糊，椎体破坏。实验室检查可见血沉加快等。6。肿瘤 腰部脊柱肿瘤可原发，亦可为别处转移，

20、后者多见，亦常累及多个椎体。所引起的腰腿痛，其特点多为特续性和进行性加重，无间歇性缓解。X 线片是示椎骨骨质病变。椎管造影或 MRI 可发现占位性病变或椎管阻塞。,腰椎间盘突出症 辩证论治,腰椎间盘突出症大多数非手术治疗有效.有卧床休息，手法，牵引，针灸，药物，练功等方法，尤以手法治疗效果明显.,增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件改变出物位置，缓解神经根受压状态促进局部循环，消除炎性产物,治疗目的,腰椎间盘突出症治疗,1.卧床休息腰椎间盘突出症急性发作期.应卧硬床板休息 3 4 周.以后在逐渐下地活动.,腰椎间盘突出症治疗

21、,2.牵引治疗 牵引治疗可使病人的脊柱有充分休息时间，减少刺激，利于充血、水肿的吸收和消退，因此，可以使韧带、关节囊、神经根等炎性病变消退，从而解除肌肉痉挛，平衡腰部双侧肌力。,腰椎间盘突出症治疗,3.手法治疗1)手法治疗原则舒筋通脉，活血化瘀，松解粘连，理筋整复.2)取穴及部位：腰阳关，大肠俞，环跳，委中，承山，阳陵泉,膝阳关等,腰椎间盘突出症治疗,3)主要手法：滚法、按法、揉法、点按法、推法、扳法 等,滚法按法 揉法,点按法推法扳法,腰椎间盘突出症治疗,操作方法1)循径按揉法：患者俯卧位，医者用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧施术 3-5 分钟，以腰部为重点.然后医者用

22、双手叠用力，沿着脊柱由上到下按压腰骶部，反复 2-3 遍，此法作用在于盖散血液循环，缓解腰背肌肉痉挛，促进炎症的吸收.,腰椎间盘突出症治疗,操作方法2)推腰扳腿法：患者侧卧，患侧在上，术者站于患者背后，已一侧手臂托起患侧之大腿，另一手掌推顶住患侧腰弯，先旋动髋关节 2-3 圈后顺势将髋关节在外展 30 度 位置下向后过伸活动 3 次，变换体位扳健腿.3)托腿运腰法：患者俯卧，术者一手压住腰部，另一手臂将双下肢托起摇动 2-3 圈，然后作要过伸活动 3 次。,腰椎间盘突出症治疗,操作方法4)斜扳法：取侧卧位，其上侧的下肢屈曲，下侧的下肢伸直，术者一手按其髂骨后外缘，一手推其肩前，两手同时向相反方

23、向用力斜扳，使腰部扭转，有时可听到或感觉到“咔嗒”响声，接着换另一侧同法操作。5)牵抖法：患者俯卧，两手抓住床头，术者双手握住患者两踝，用力上下抖动下肢带动腰部，操作 3 次,腰椎间盘突出症锻炼方法,患腰椎间盘突出症患者可以采用以下几种方法进行自行康复锻练.,1、飞燕式：患者俯卧床上挺腹塌腰，头上抬，双臂用力背伸，双腿后抬如燕飞式，持续数秒或更长时间，每组812次，量力而行。,腰椎间盘突出症锻炼方法,2、拱桥式：仰卧位，双侧屈肘、屈髋膝。以头、双肘、双足五点支撑，做挺腹伸腰的动作成“拱桥”状，持续数秒或更长时间，每组1020次，量力而行。,腰椎间盘突出症锻炼方法,3、仰卧抱膝：患者仰卧于床上，

24、患肢屈髋、屈膝、双手叉指合掌抱住胫骨近端前方，把患肢向胸前用力拉近，持续1分钟，重复上述动做，双腿交替进行，每次运动3-5个，每天35次，次数逐渐增加，屈髋力量及幅度逐渐大加。,腰椎间盘突出症锻炼方法,4、太空车：即蹬空增力，仰卧位，双手垫在腰间保护腰部，双下肢蹬空做踩单车状。时间逐渐增加,腰椎间盘突出症锻炼方法,5、爬行训练：四肢呈爬行状，先后做弓腰、沉腰动作。然后侧身左(右)手摸左(右)足，扬手转身等动作，最后将双手着地，作爬行动作，每天坚持30分钟。,腰椎间盘突出症锻炼方法,6.退走锻炼：在走廊或空旷处倒退走，每次30分钟左右。这种锻炼有利于改善腰背肌状态，恢复腰椎生理弓和腰部小关节滑动，可帮助解除小关节粘连。,腰椎间盘突出症注意事项,1）急性期要卧床休息，可配合牵引或药物治疗等综合疗法，以消除水肿。2）治疗期间要配用围腰保户。3）腰部扳法及旋转复位法要合理运用，以免加重病情。4）腰椎间盘中央型巨大突出者，一般不宜手法治疗。5）对反复治疗无效或有马尾神经受压者，可考虑手术治疗。6）恢复期要加强腰背肌功能锻炼，以免病情复发。,腰椎间盘突出症,lumbar intervetebral disc herniation,谢谢,2012-07-12,