休克的诊治进展医学博士班.ppt

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1、休克的诊治进展,浙江省中医药大学附一医 普外科 王永高20141109博士班,2023/2/4,2,临床病例1,病史：李XX，男性，41岁。主诉：反复腹胀、呕吐1周，呕血3小时，2013年12月14入院。查体：HR 102次/分，BP 88/60mmHg，舟状腹，未见胃肠型及蠕动波。腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，肛门指诊无殊。,2023/2/4,3,CT平扫,钛夹,肿大淋巴结,2023/2/4,4,胃壁增厚：炎性水肿？肿瘤？,腹部CT：胃壁局部金属致密影，腹主动脉左前旁肿大淋巴结可能。胸部CT：两肺未见明显异常改变，纵隔内及颈根部软组

2、织内积气。,2023/2/4,5,急诊胃镜止血失败：胃形态欠规则，胃底可见不规则溃疡灶，边界不清，12点见活动性喷血，钛夹5枚止血失败，胃内大量咖啡样潴留液。幽门口狭窄，未进入。胃镜诊断：1.贲门及胃底可见不规则溃疡灶伴活动性出血 2.幽门梗阻,你应该补充的诊断？,2023/2/4,6,2023/2/4,7,普外科会诊、讨论 决定手术，急诊术前准备，抗休克、输血制品 术前诊断：1.上消化道大出血伴失血性休克(Rockall中高危)2.胃底溃疡(型)3.幽门梗阻：胃癌？炎性水肿？手术方案：急诊剖腹探查术，在全麻下行全胃切除+空肠造瘘+腹腔引流术。,2023/2/4,8,术后诊断：1、全胃低分化腺

3、癌，部分印戒细胞癌伴幽门梗阻(pT4N3M0，C期）；2、上消化道大出血；3、出血性休克；4、胃底溃疡。,2023/2/4,9,虽然20世纪医学科学发展取得了辉煌的成绩，但直到今天，严重感染、创伤、烧伤等原因所致的休克仍是一个严重的并发症。其所造成的组织缺血再灌注损伤、肠黏膜屏障功能障碍诱发的肠道细菌内毒素移位、大量失活组织激发的炎症反应等是MODS的重要始动因素。,休克前言,2023/2/4,10,早期、有效、充分,2023/2/4,11,大 纲,休克的本质认识,一,休克分期的新进展,二,休克分类的新进展,三,休克治疗目标的进展,四,休克治疗指南的新进展,五,2023/2/4,12,一、休克

4、的本质认识,2023/2/4,13,一、休克的本质认识,休克：是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体有效循环血容量减少，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。休克的本质：DO2(氧供)不足与VO2(氧耗)增加，重要脏器微循环灌注流量急剧减少和细胞受损。休克的特征：产生炎症介质。,2023/2/4,14,失血与失液,失血 10%机体代偿20%休克50%死亡 失液 烧伤、创伤、腹泻、呕吐,2023/2/4,15,1.低灌流(hypoperfusion)2.无复流(no-reflow)3.再灌流损伤(reperfusion injury),休克时微循环功能障碍的表现,2023/2

5、/4,16,指全身和/或重要器官微循环灌流量明显减少,不能满足全身和/或局部代谢功能的需要。主要见于休克、DIC和某些脏器(心、肾)的急性功能衰竭。休克时低灌流表现：期-少灌少流（缺血）期-灌多流少（淤血）期-慢灌慢流（淤血）甚至不灌不流（DIC）机制：a.灌流压；b.微血管异常收缩或扩张甚至麻痺；c.微血栓形成；d.血液流变学改变。,低灌流(hypoperfusion),2023/2/4,17,全身循环障碍经治疗后大循环血压恢复,但阻塞的微血管仍无血液重新灌流的现象。见于休克。机制：a.血管内皮细胞受损和肿胀 b.红细胞聚集和阻塞 c.白细胞粘附和嵌顿 d.血小板聚集、激活,无复流(no-r

6、eflow),2023/2/4,18,在某些情况下微循环缺血后恢复血流(再灌注)，会导致进一步的组织损伤和功能障碍。这种反常现象称为再灌注损伤。见于休克、器官移植等。机制：a.钙超载 b.自由基 c.白细胞和血管内皮细胞相互作用,再灌注损伤(reperfusion injury),2023/2/4,19,二、休克分期的新进展,2023/2/4,20,血容量减少,有效循环血量减少,微循环障碍、细胞代谢紊乱,休克,血管床容量增加,心泵功能障碍,休克病理生理过程,2023/2/4,21,循环应急期,循环应急与细胞代谢障碍并存,组织细胞严重代谢障碍向细胞损伤死亡转化,第一期,第二期,第三期,微循环功能

7、将休克分三期,2023/2/4,22,休 克 分 期,休克(缺血性缺氧期；代偿)：*少灌少流/灌少于流休克(淤血性缺氧期；可逆性失代偿)：*多灌少流休克(难治期；不可逆失代偿；微循环衰竭期)：弥散性 血管内凝血；*不灌不流,2023/2/4,23,动-静脉短路,正常微循环示意图,灌,流,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,2023/2/4,24,休克早期微循环示意图（缺血）,少流,少灌,灌流,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,2023/2/4,25,休克期微循环示意图（淤血）,少流,多灌,毛细血管前括约肌,直捷通路,微动脉,真毛细血管网,微静脉,2

8、023/2/4,26,毛细血管前括约肌,微动脉,真毛细血管网,微静脉,2023/2/4,27,三、休克分类的新进展,2023/2/4,28,既往休克按临床病因分类,失血性休克失液性休克烧伤性休克创伤性休克感染性休克、败血症休克过敏性休克神经源性休克心源性休克,三、休克分类的新进展,2023/2/4,29,2023/2/4,30,低容量性休克和分布性休克可以单独存在或合并存在，血液在毛细血管内和/或静脉内潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有效灌注不足。,休克,作为循环动力中心的心脏尤其是左心室发生前向性（泵）衰竭造成的休克。,心脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量下

9、降。,各种原因导致的病人血管内容量不足是这类休克的主要病理生理改变,外周血管失张及阻力血管小动脉失张使大血管内压力损伤，容量血管失张使回心血量锐减,2023/2/4,31,四、休克治疗目标的进展,2023/2/4,32,休克治疗目标：,MAP65mmHg HR 80-120bpm PCWP 13-18mmHg,pHi 7.32,CI 非感染性休克2.2Lmin/m2感染性休克4.5Lmin/m2,LA2mmol/LUO 50ml/hBD-5.0mmol/L,DO2600ml min/m2VO2170ml min/m2,SaO2 90%SvO2 70%,生命器官的血流灌注和组织的氧供给和氧消耗,

10、休克监测,2023/2/4,33,休克的监测,临床判定超声心动图静脉血氧饱和度SVO2脉搏形态分析胸部生物阻抗经肺稀释技术肺动脉导管,临床判断中心静脉压肺动脉嵌压超声心动图,临床判断和体检动脉血乳酸动脉血气和酸碱氧供给和氧消耗pHi舌下二氧化碳分析,心输出量和心肌功能,血管内容积,器官灌注指标,2023/2/4,34,有效循环血量,血压是血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力血压的正常并不等于CO正常或充足的组织灌注,氧利用,充足的氧输送(DO2)也不能保证细胞水平O2或底物的利用脓毒症,氰化物或CO中毒-细胞毒性缺氧细胞毒性或细胞病理性休克,四、休克治疗目标的进展,2023/2/4,35,整

11、体氧耗与氧输送的关系,生理性氧供依赖(physiological oxygen supply dependency)生理状态下,DO2(氧供)在一定范围内发生变化,VO2仍可保持恒定,只有在DO2降至临界水平以下时,VO2(氧耗)发生明显改变,产生无氧代谢,病理性氧供依赖(pathological oxygen supply dependency)当重危病人的DO2处于正常或高于正常时,VO2表现为氧供依赖,DO2上升或下降时,OER(氧增强比)均保持不变,VO2与DO2呈线性关系,2023/2/4,36,除分布性休克是以血流分布异常为主要发生机制外，其它三类休克均是以心输出量减少为特征。四类

12、休克的共同结局是有效血容量减少。休克治疗的第一步是了解和调整前负荷，应用液体疗法或血管活性药物、利尿剂等手段使前负荷相应于心肌收缩力处于最佳。休克的治疗切忌千篇一律，应针对病因及病理生理机制，兼顾个体化原则。,休克治疗进展,2023/2/4,37,休克治疗进展,2023/2/4,38,严重创伤休克传统的复苏方法是积极（正压）复苏、即刻复苏和正温复苏。即主张创伤失血后快速给予大量液体，保持机体正常温度，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压。,传统的复苏方法有可能增加失血和死亡率，并增加并发症的危险；采用限制（低压）复苏、延迟复苏和低温复苏可提高复苏成功率，降低病死率和并发症的危险。,vs,

13、休克治疗的争论,2023/2/4,39,对于非控制性出血休克，大量快速液体复苏可使血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍和血小板减少，增加活动性出血灶的出血；由于血液稀释，使单位容积的RBC减少，血液携氧能力降低，组织氧供减少，加重代谢性酸中毒；大量快速液体复苏可影响血管的收缩反应，造成血栓移位。低温复苏可降低细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，同时低温可防止毛细血管通透性增高。一般采用轻、中度低温（直肠温度控制在34-30）。,限制（低压）复苏、延迟复苏、低温复苏理由：,2023/2/4,40,学术观点临床医疗处理思路,晶 体Crystalloid,胶 体Colloid,晶体液与胶体液的争论,20

14、23/2/4,41,晶体液的不足之处：,2023/2/4,42,在小猪的失血性休克模型中，输注羟乙基淀粉130/0.4组的生存率与对照组一致，远远高于输注乳酸林格液组。Anesth Analg.2005 Dec;101(6):1785-91.,2023/2/4,43,白蛋白、贺斯、万汶的对比,Indian J Anaesth.2009 October;53(5):592607.,2023/2/4,44,晶胶体混合液,2023/2/4,45,血管活性药物的争论,缩血管药物去甲肾上腺素等，对微循环均匀性缺血为特征的低心排休克的疗效无可挑剔，但对以微循环分流为特征的分布性休克则凶多吉少或喜忧参半。分

15、布性休克：有学者对扩血管药物的想往和研究兴趣。但是国外对硝酸甘油、前列腺素E1前列环素I2、利索茶碱等各类扩血管药物救治分布性休克（包括ARDS）的研究全部失败。,2023/2/4,46,五、休克治疗指南的新进展,2023/2/4,47,全身性感染与感染性休克治疗指南(2012)SSC委员会,围术期输血和辅助治疗指南（2006）ASA(美国麻醉师协会),低血容量休克复苏指南(2007)中华医学会重症医学分会,围术期液体治疗指南（2008）中华医学会麻醉学分会,2023/2/4,48,SSC宣言的诞生“拯救严重感染患者的运动”（Surviving sepsis campaign，SSC）：由欧洲

16、危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）和国际脓毒症论坛（ISF）发起。2012年指南，新的集束化治疗措施删除了小潮气量通气、活化蛋白C治疗、应激剂量糖皮质激素以及控制血糖等要求。,1、脓毒性休克治疗指南(2012),2023/2/4,49,严重感染与感染性休克的诊断,脓毒症（Sepsis）感染+全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis)脓毒症+急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock）脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS）（Multiple Organ Dysfunction Syndrome),2023/2/4,50,

17、2023/2/4,51,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引起的临床反应,满足 2条标准:T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWBC 12,000/mm3 or 10%杆状核,SIRS=systemic inflammatory response syndrome,SIRS及可疑或明确的感染,Chest 1992;101:1644.,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,2023/2/4,52,“拯救脓毒血症患者”运动(Surviving Sepsis Campaign)Surviving Sepsi

18、s Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,一般治疗A早期复苏B细菌学诊断C抗生素治疗 D感染源的控制E液体疗法F血管加压类药物G正性心肌力药物H糖皮质激素I血液制品使用,支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑,SSC脓毒症及感染性休克治疗指南,2023/2/4,53,脓毒性休克治疗指南(2012),对脓毒症休克的复苏要在确诊后6h内进行，复苏目标不但要使心率、血压、

19、尿量满意，而且要求混合静脉血氧饱和度0.70，必要时给予输血或多巴酚丁胺（B级）。在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂（E级）；并首选去甲肾上腺素和多巴胺（D级）；不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送（A级）。对于因低灌注导致的高乳酸血症和酸中毒，不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠，除非动脉血pH（pHa）7.15（C级）。,2023/2/4,54,外科患者的强化胰岛素治疗,Van Den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.:Intensive insulin therapy in the critically i

20、ll patients.N Engl J Med 2001,345:1359-1367,2023/2/4,55,Sepsis resuscitation bundle,1.测定血浆乳酸水平；2.使用抗生素之前先进行血培养；3.进入急诊室3小时内和ICU1小时内给予广谱抗生素；4.患者存在低血压和/或乳酸水平4 mmol/L(EGDT)a,给予一个首次20 ml/kg 的晶体(或胶体液)b.对最初的液体复苏无效的低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在=65mmHg5.尽管进行了液体复苏，但患者仍存在持续的低血压和/或乳酸 4 mmol/La.应维持 CVP 8 mmHgb.应使 ScvO2

21、 70%(OR 65%),2023/2/4,56,Early Global-directed Therapy(EGDT)早期目标导向治疗,Severe Sepsis氧疗（机械通气）镇静、肌松药CVP8mmHg 晶体、胶体812mmHgMAP65mmHg 血管活性药ScvO270%输血（Hct30%）、正性肌力药ScvO270%完成 EGDT,2023/2/4,57,EGDT规范的实施,1.在脓毒性休克发生前对严重脓毒症的早期识别是EGDT成功、明显降低患者死亡率的关键。2.实施过程没有系统化，导致初始治疗不及时，或未能在6小时内达标；3.强调团队概念，指南中强调采用早期目标指导治疗严重脓毒症和

22、脓毒症引起的组织低灌注应该确诊后即刻开始。要加强对各科医师的培训，使大部分可能首诊的医师能及时确诊严重脓毒症，并在6小时内进行规范的EGDT。,2023/2/4,58,EGDT有争议,CVP不能很好的反映患者液体反应性和实际的前负荷。患者生存率的改善更多源于EGDT实施的同时，使抗生素及血管活性药物等重要治疗得到了重视，而不是仅仅得益于液体复苏本身。最近研究发现：与临床医生导向的标准复苏和方案导向的复苏相比，早期证实的EGDT未能改善患者的预后，期待新指南的修订。,2023/2/4,59,2、低血容量休克复苏指南(2007)中华医学会重症医学分会,提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同

23、时，尽快恢复有效的组织灌注。低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。重视氧代谢与组织灌注指标：混合静脉血氧饱和度(svO2)、血乳酸、碱缺失等对低血容量休克的早期诊断和预后具有重要意义。,2023/2/4,60,传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标(D级)。应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。,低血容量休克复苏指南(2007),传统指标,血乳酸和碱缺失,对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级)。动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标

24、(C级)碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测(B级)纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠(D级),2023/2/4,61,大量输血治疗方案（MTP）,MTP定义：在24 h内输血量大于或相当于患者总血容量，或输注rRBC10U；一次连续输血超过患者血容量的1.5倍；MTP复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板。MTP的启动时机：1、预计总需求RCC（红细胞浓缩物）10U，2、输入RCC5U，出血没有得到控制 3、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。,2023/2/4,62,MTP的目标:Hb80g/L Plt75109/L。如果换血量达到循环血量的2

25、倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍 Ca2+1.13mmol/L 纤维蛋白原（FIB）1.0g/L(正常值24g/L),2023/2/4,63,FFP：PLT：sRBC 比例 建议1：1：1，现仍有争议。,2023/2/4,64,重新认识输注新鲜全血的价值,Spinella PC,et al.J Trauma.2009;66:S69 S76.,输注新鲜全血的100例伤员存活率增加,2023/2/4,65,凝血替代疗法：,1、纤维蛋白原（FIB）：最早出现严重下降的凝血因子。低于1.5-2.0g/L时，补充纤维蛋白原

26、；目标：1.52.0g/L，使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗(IC)。根据纤维蛋白原检测结果以及血栓弹力图（TEG）监测指导再次用量(2C)。,2023/2/4,66,冷沉淀：400ml全血可分离约200ml的新鲜冰冻血浆，可制成冷沉淀20-30ml。每单位冷沉淀：200-300mg纤维蛋白原、80-120单位F因子、因子、血管性血友病因子。用法：1U/7-10Kg，大量失血，可使用纤维蛋白原增加约0.50g/。注意：输冷沉淀虽不需要按ABO相容性，但由于每单位冷沉淀物中存在10-20ml血浆，最好ABO相容的。,2023/2/4,67,2、活化的重组因子(rFa)：超过生理剂量才达到止血作用

27、传统治疗无效，综合考虑并纠正伴随因素才应用3、凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）：PCC促凝药物，要慎用4、钙：低血钙常见于创伤性出血患者，钙0.6-0.7mmol/L致凝血功能缺陷，建议维持离子钙不低于0.9mmol/L。,2023/2/4,68,抗纤溶治疗,氨甲环酸（TXA)：早期应用（伤后1小时）明显降低出血；创伤后3小时应用反而有害增加出血。,2023/2/4,69,其 它,去氨加压素(DDAVP)：增加血小板与血管壁的粘附、增加血浆FV因子，有助于改善出血伴体温过低而快速复温无效者，减少RBC输注。,2023/2/4,70,休克治疗歌诀,休克病理分三期，心源性者最紧急。患者平卧头略低，扩

28、容吸氧是第一。除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。纠酸化淤药效显，且能解除心脏抑。激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。各型休克辩仔细，重在病因要除去。,2023/2/4,71,典型病例2,病史：患者，张*，女，64岁因“持续性上腹痛7小时”于2014-10-10 14:44入院，拟“消化道穿孔”收住。急诊科查体：T：37.4，HR 98次/分，P 18次/分，BP 76/47mmHg，腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌略紧张，上腹部轻压痛，右侧明显，反跳痛（+），全腹未及包块，肝脾肋下未及，肝浊音界未缩小。墨菲氏征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音约3次/分，肾区无叩痛。

29、,SIRS-Spesis-Severe Sepsis-Septic shock,2023/2/4,72,2023/2/4,73,实施EGDT,但18：00时候 T38.6，R20次/分，P114次/分，BP106/47mmHg 19：00，病情进一步加重：WBC 2.7 109/L NE%70.3%RBC 3.33，Hb 92 g/LCRP 116 mg/L,2023/2/4,74,初步诊断：1.急性腹膜炎：消化道穿孔；2.脓毒性休克；3.上消化道复合性溃疡；4.抑郁症。,2023/2/4,75,指南的灵活运用,一般治疗A 早期复苏B 诊断 C 抗生素治疗D 感染源控制E 液体疗法F 血管加压

30、类药物G 正性肌力药物H 糖皮质激素I 血液制品使用,支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑,2023/2/4,76,1a早期复苏,6小时内的复苏目标包括：CVP 8-12mmHg；MAP65mmHg；尿量0.5ml/（kgh）；中心静脉氧饱和度（ScvO2）70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）65%（1C）。,2023/2/4,77,b液体疗法,1、早期使用晶体液（1A）no!羟乙基淀粉等分子量200D或取代度0.4（1B）。2、液体冲击 46小时 血容量不足

31、1000 ml晶体液。器官灌注不足 30ml/kg。(1C)。,2023/2/4,78,c血管加压类药物,1、NE 首选(强烈推荐；1 B级)；2、如果NE效果不明显，联合或首选Ad(强烈推荐：2 B级)；3、no!低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。4、建立动脉通路（1D）。,2023/2/4,79,d 正性肌力药物,存在心肌功能障碍或持续灌注不足 推荐静滴多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65 mmHg(1C)。,2023/2/4,80,I 血液制品使用,1、组织低灌注缓解，推荐Hb7.0g/dl（70g/L）时输注RBC，使Hb维持在70-90g/L（1B）。2、n

32、o!促红细胞生成素，但有如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。3、不推荐抗凝血酶（1B）。,2023/2/4,81,f诊断,1、用抗生素前先获取适宜的培养标本。至少采集两处血液标本;尽可能留取其他培养标本（1C）。2、影像学检查确定潜在的感染病灶。床旁超声（1C）。,2023/2/4,82,g抗生素治疗,1、在1小时内尽早使用抗生素。2a、对抗所有可疑病原微生物，渗透到感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。2b、每天评价（1C）。3、疗程一般7-10天（1D）。、非感染因素引起，迅速停止抗生素（D）。,2023/2/4,83,h 感染源控制,1a、需紧急处理的特定感染尽快寻找病因并确定

33、或排除诊断（1C），6小时内（1D）。1b、感染源控制（1C）。2、胰周坏死并可能成为潜在感染灶，划分有活力组织和坏死组织后，再进行干预（2B）。3、损伤最小干预措施（1D）。4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为感染灶的血管内器具（1C）。,2023/2/4,84,i糖皮质激素,1、对于成人脓毒性休克，如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用类固醇；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射(2C)。2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2

34、B）。6、针对治疗脓毒症，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A）。7、对于无休克的脓毒症，不推荐应用激素。（1D）。,2023/2/4,85,一般治疗1、a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、I 糖皮质激素,2023/2/4,86,一般治疗1、a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、I 糖皮质激素,2023/2/4,87,一般治疗1、a 早期

35、复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、I 糖皮质激素,2023/2/4,88,一般治疗1、a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、I 糖皮质激素,症状体征、血象,2023/2/4,89,一般治疗1、a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、I 糖皮质激素,2023/2/4,90,一般治疗1、a

36、早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、I 糖皮质激素,2023/2/4,91,一般治疗1、a 早期复苏 b 液体疗法 c 血管加压类药物 d 正性肌力药物 e 血液制品使用2、f 诊断 3、感染控制 g 抗生素治疗 h 感染源控制4、I 糖皮质激素,2023/2/4,92,支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑,2023/2/4,93,A 机械通气,1、对脓毒症致

37、ALI/ARDS患者，将潮气量设为6ml/kg（1B）。2、监测吸气末平台压，设置为30cmH2O。（1C）。3、允许性高碳酸血症（1C）。4、PEEP（1C）。5、半卧位（1B）。6、脱机 自主呼吸试验 可唤醒，血流动力学稳定没有新的潜在严重疾患，低通气量和低PEEP，面罩或鼻导管给氧可满足。（1A）。7、肺动脉导管不作为常规（1A）。8、对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略（1C）。,2023/2/4,94,B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断,1、需镇静时，行麻醉记录、制定麻醉目标（1B）。2、麻醉镇静，达到预定镇静终点，每天中断/减少镇静剂，使患者清醒/再点滴药物（1B）。3

38、、避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。（1B）。,2023/2/4,95,C 血糖控制,1、使用静脉胰岛素（1B）。2、葡萄糖作为热量来源，每q1-2h监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可q4h（1C）。3、末梢血糖值较低，应谨慎处理因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（1B）。,2023/2/4,96,D 肾脏替代治疗,1、对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B）。2、对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡（2D）。,2023/2/4,97,E 碳酸氢盐治疗,pH7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠（1B）。,2023/2/4,

39、98,F 预防深静脉血栓形成,1、小剂量普通肝素或低分子量肝素预防深静脉血栓（1A）。2、对有肝素禁忌证者，使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD）（1A）。,2023/2/4,99,G 预防应激性溃疡,1、出血危险因素高的严重脓毒症脓毒症休克患者，H2RA或PPI预防应激性溃疡（1B级）。,2023/2/4,100,H 选择性肠道净化 I 支持限度的考虑,2023/2/4,101,支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑,2023/2/4,10

40、2,支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑,2023/2/4,103,支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑,2023/2/4,104,支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑,2023/2/4,105,支

41、持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑,2023/2/4,106,支持治疗A 机械通气B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断C 血糖控制 D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化I 支持限度的考虑,2023/2/4,107,该患者病情发展,患者入院后完善各项检查，经相关科室会诊，认为感染性休克存在，围手术期予倍能1.0抗感染及扩容补液等，急诊全麻下行腹腔镜探查、十二指肠穿孔修补术，术后送ICU监护治疗，予以呼吸机辅助通气，倍能针1.0ivgttq8h、万古霉素750mgivgttq12h联合美罗培南抗感染，抑酸护胃，化痰，抗急性循环衰竭，镇痛镇静，输血等对症补液支持治疗。2014.10.15胸部X线示：右下肺野淡薄影，不除外炎症可能；头颅及胸部CT示：1、两侧基底节区及桥脑多发性缺血灶及腔隙性脑梗死可能，建议必要时MR检查。2、脑萎缩。3、两肺散在性片状及结节状密度增高影，考虑炎症性病变可能。4、两侧胸腔积液伴两下肺外压性不张。,2023/2/4,108,该患者目前情况,2023/2/4,109,谢谢，再见！,