下肢动脉闭塞性病变治疗策略与挑战.ppt

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1、,下肢动脉闭塞性病变治疗策略与挑战,首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 陈 忠,重视治疗方法的选择,动脉硬化闭塞症是下肢缺血最常见原因，如果合并糖尿病将加重病情的发展和增加治疗难度。正确选择适当的治疗方法对于挽救患者肢体，乃至生命极为重要。,几个关键点！,何种病人应积极干预？是否仅凭影像学资料就能确定治疗方式？腔内治疗的误区是什么？手术治疗还有市场吗？杂交手术的应用前景？未来可期待的治疗手段？,如何判断下肢缺血病人的病情,症状：间歇性跛行（轻？重？）、静息痛体征：苍白、潮红、青紫样花斑、坏死影像学资料：狭窄、闭塞（局限？长段？）（超声、DSA 强回声？中回声？低回声？MRA、CTA）斑块？

2、钙化？血栓？多普勒血流图：波形、声音、压力（对比）全身状况评估：心、肺、脑、肾、肝等,如何选择下肢缺血的治疗手段,外科手术：仍是治疗的重要手段腔内治疗：进展迅速，近年广泛开展杂交手术：越来越受到重视和认可药物治疗：是其它治疗的基础功能锻炼：绝不能忽视其它治疗：干细胞移植、中医治疗等,PAD腔内和手术治疗的适应症,严重的间歇性跛行缺血性静息痛组织溃疡或坏疽Fontaine：b、Rutherford：36 期,术前全身情况的评估,动脉硬化性疾病是全身性疾病以整体的观念指导治疗方案的制定注重冠心病、脑血管病等疾病风险伴有心脑血管疾病者高达35%肾脏功能的评估 造影剂肾病的风险术后水化治疗选择低渗透压

3、造影剂或CO2造影剂患者和医生单次接受放射线的计量多少合适？,手术、腔内治疗指征的掌握,影像学资料不是手术或腔内治疗的唯一依据病因、年龄、缺血程度、全身状况等综合考虑临床表现、影像学资料相似的患者可能采取不同治疗方法医院条件、术者经验、患者经济水平手术、腔内治疗未必都比保守治疗好保守治疗未必效果不好强调个性化治疗,关于供应下肢血运的动脉,肾下主动脉下肢血运的源头 绝大部分手术、部分腔内治疗！髂动脉髂外动脉、髂内动脉 绝大部分可行腔内治疗且效果良好！股动脉股浅动脉、股深动脉 腔内还是手术？有争议！腔内 手术腘动脉跨关节区域、很短 腔内治疗效果差！多选择手术！膝下动脉胫前、胫后、腓总动脉 手术治疗

4、效果不如腔内治疗！多选择腔内！,主、髂动脉病变的常用治疗方式,腔内：球囊扩张+支架（裸支架、覆膜支架）导管溶栓+支架（裸支架、覆膜支架）手术：主髂（股）动脉人工血管移植术腋股动脉人工血管移植术股股动脉人工血管移植术杂交：手术取栓+支架（裸支架、覆膜支架）股动脉内膜剥脱+球囊扩张+支架单髂动脉腔内开通+股股人工血管移植术,腔内治疗主、髂动脉闭塞面临的挑战,患者和医生对比剂用量和曝光时间的增加 并发症夹层，穿孔破裂，栓塞长段全堵病变成功率70%远期事件:再狭窄，再闭塞。,主、髂动脉闭塞-支架对吻技术,双侧球扩式支架对吻置入,治疗后,解剖途径转流术腹主髂(股)转流,符合生理解剖特点，疗效确切，通畅率

5、高 如果患者全身情况许可，建议早期接受主髂动脉重建治疗,腹主髂(股)转流传统术式,双肾动脉下方控制腹主动脉 纵剖肾下腹主动脉近心端,清除局部腔内血栓内膜 在阻断钳控制下,以刮匙、剥离子或Fogarty取栓 导管等器械逆行清除腹主动脉近心端血栓内膜 控制阻断钳，近心端较大量喷血2-3次，清除残渣 常规方法行腹主-髂(股)人工血管旁路移植术,腹主髂(股)转流传统术式,优点 阻断时间有限，对肾功能影响小缺点 平肾腹主动脉闭塞或部分肾动脉闭塞，阻断钳挤 压可能导致血栓脱落引起肾动脉栓塞出血多，非直观，有可能残留内膜或附壁血栓，引起肾动脉和下肢动脉栓塞,腹主髂(股)转流改良术式,阻断肾上腹主动脉、双肾动

6、脉，自肾动脉开口水平上方约1-1.5cm向远端切开腹主动脉前壁，清除肾动脉开口附近腔内血栓缝合切口，开放双肾动脉，将阻断钳移至肾下腹主动脉，做近端吻合口，清除吻合口周围腔内血栓后，常规方法行人工血管旁路移植术,腹主髂(股)转流改良术式,优点 肾动脉阻断时间短，大约 5-10分钟 完全直视下，彻底清理，局部肾动脉开口的病变也可以处理 大大减低肾动脉血栓栓塞的风险,1963年，Bergan和Trippell就曾提出，平肾腹主动脉闭塞术中进行肾动脉开口周围取栓或内膜剥脱等操作前，建议先阻断双肾动脉，以防止肾动脉栓塞事件的发生。并进一步提出，通过低温和输注甘露醇来保护肾脏减少缺血引起的损伤。Berga

7、n JJ,Trippell OH.Arch Surg.1963;87:60-681968年Chavez报道了3例术中阻断肾动脉进行主动脉内膜剥脱术的成功病例。Chavez CM,Conn JH,Fain WR,et al.Surgery.1969;65:757-762,解剖外途径转流术腋股转流,适合于麻醉和手术风险高、动脉病变又不适合血管腔内介入治疗的高危患者 缺点是远期通畅率低于主髂动脉解剖位移植术,平肾腹主动脉闭塞的腔内治疗/杂交手术,56/M，左肾动脉及肾动脉开口水平以下腹主动脉双髂动脉完全闭塞。合并症：肺纤维化等待肺移植，慢性肾衰，肺动脉高压。手术步骤：经肱动脉穿刺造影，双股动脉切开，

8、采用Vollmer环切器行双髂动脉血栓切除，肾下腹主动脉放置支架开通管腔，髂总动脉分叉放置对吻支架支架覆盖至双侧髂外动脉，最后行双侧股动脉分叉处补片扩大成型。Castelli P,Caronno R,Piffaretti G,et al.J Vasc Surg.2005 Sep;42(3):559-63.,股腘动脉闭塞性病变的治疗选择,腔内：同侧或对侧股动脉入路、上肢入路、远端入路（腘、胫前、胫后动脉等）PTA+Stant、导管溶栓、特殊器械去除斑块等等手术：股腘（胫前、胫后）动脉自体大隐静脉（人工血管）旁路移植术、内膜剥脱术等等杂交：,SFA解剖特点,SFA 受限于各种机械性力量作用：受压弯

9、曲收缩扭转拉伸,SFA治疗特点,SFA 周围血管病最常累及的部位下肢最长的血管(30 cm)侧支循环建立少位于两个关节弯曲处全闭病变和钙化病变高发部位可供选择的治疗方式随病变渐进性发展而减少PTA或支架术后的中、长期通畅率仍是问题,手术或腔内治疗的选择？,TASC分级治疗A级 适合于腔内治疗B 级 建议进行腔内治疗C级 建议进行开放手术治疗D级 适合于开放手术治疗,同时需要考虑 全身状况 流出道情况 术者熟练程度 经济条件,重症病变手术或腔内的选择,C级D级,全身状况病情分级流出道情况术者熟练程度经济条件肾脏功能造影剂耐受,并非所有下肢动脉病变都适合腔内治疗！,股腘动脉旁路移植术,股腘动脉旁路

10、移植术 经典术式 适用于长段股腘动脉病变 远期通畅率优于腔内治疗 临床救肢的重要治疗方法,股腘动脉旁路移植术,血管移植材料的选择：首选自体大隐静脉 其次是人工血管,手术vs腔内治疗的优劣,相对创伤大、耗时长 对于重要脏器功能障碍、年老体衰的患者往往难以承受手术及麻醉的打击 解剖途径转流的手术打击较非解剖途径的打击更大,对病变处血管的条件要求较高 长段狭窄或闭塞，行腔内治疗的远期通畅率较低特别是长段闭塞至全程闭塞,传统手术,腔内治疗,手术与腔内治疗的比较,Scali 等的回顾性分析，Rutherford 3-6，141例患者152条肢体行股腘旁路，204例患者233条肢体行股浅动脉腔内治疗 4年

11、一期、一期辅助、二期通畅率：旁路组：69%、78%、83%腔内组：66%、91%、95%6年保肢率旁路组 80%，腔内组 92%(P=0.04)CLI患者3年免于截肢率旁路组55%，腔内组 59%,J Vasc Surg.2011;54:714-721,手术与腔内治疗的比较,Zatevakhin 等的回顾性分析，226例患者行股腘旁路手术，151例患者行股浅动脉腔内治疗3年一期通畅率：PTFE旁路组 63.7%，自体静脉旁路组 77.5%，腔内组 52.9%5年一期通畅率：PTFE旁路组 49.4%，自体静脉旁路组 68.9%，腔内组 43.7%,Angiol Sosud Khir.2011;

12、1:59-62.,哪些血管条件适合腔内治疗？,哪些血管条件适合腔内治疗？,适合以下情况：股浅动脉开口仍然开放，存在支撑点（或开口部仅有短段闭塞可试行打通）者 下肢动脉多段狭窄没有闭塞或仅有短段（一般不超过4cm）闭塞的患者 存在远端流出道,哪些血管条件适合腔内治疗？,不适合以下情况：长段股腘动脉闭塞股浅动脉开口处无着力点管腔结构消失闭塞动脉管腔导丝无法通过远端无流出道缺血肢体大范围坏死，已丧失治疗时机重要器官功能衰弱，严重凝血功能障碍，患者情况难以耐受腔内治疗不能承受X线影像诊断者（如：造影剂过敏、孕妇）,股浅动脉的腔内治疗,荟萃分析和临床随机实验，对比单纯PTA、一期支架植入：股浅动脉支架植

13、入可以获得相对较好的中期和长期通畅率对于严重钙化和闭塞性病变更具优势，选择性应用,股浅动脉的腔内治疗,Conrad 等报道409 例CLI患者(Rutherford IV-VI)共447条肢体行股浅动脉腔内治疗，26%患者行支架植入 5年一期通畅率、辅助一期通畅率：31%0.04、75%0.045年保肢率：74%0.0385年生存率：39%0.03 一期通畅率虽然不高，但保肢率很高，PTA及选择性支架植入可作为CLI的首选治疗手段,J Vasc Surg.2011;53:1020-1025.,ETAP 研究,Endovascular Treatment of Atherosclerotic P

14、opliteal Artery Lesions Balloon Angioplastyversus primary Stenting:A prospective,multi-centre,randomised study前瞻性、多中心、随机研究（关于腘动脉病变治疗）246例腘动脉病变患者（按1:1随机入组）PTA组：单纯PTA 支架组：一期支架Lifestent植入,ETAP 研究初期结果,Rutherford分级改善（6、12月）：支架组优于PTA组（无明显统计学差异）绝对行走距离改善：支架组显著优于PTA组腘动脉植入 Lifestent血管支架是安全的 lifestent 支架断裂率 3.

15、8%（2/53）期待完整数据分析,单纯腔内治疗能完全解决吗？,杂 交 手 术,股总动脉狭窄钙化严重，需同时行内膜切除必要时补片扩大成形：人工或静脉补片采用腔内开通或内膜下技术，远端多次尝试无法开通或返回真腔时，特殊情况下（双入路技术也不成功时）可考虑开放手术辅助注意远心端内膜片的固定重视传统手术，避免盲目腔内治疗,杂交治疗的优势,简化术式：同期内膜剥脱、扩大成形、腔内治疗及远端血管移植术，仅利用少数切口即可一次完成原需多次完成的介入和手术治疗避免扩大手术规模，提高远期通畅率,杂交治疗的优势,Matsagkas 等报道37例CLI患者共44条肢体应用杂交手段进行治疗，手术方式包括内膜剥脱、补片成

16、形，联合腔内治疗：技术成功率 96.6%，保肢率 95.5%24月一期通畅率及二期通畅率分别为 93.2%及 95.5%，显示良好的治疗效果,Ann Vasc Surg.2011 Nov;25:1063-1069.,如何评价腔内治疗,麻醉风险低、并发症发生率低、死亡率低术后恢复快可重复性好技术发展迅速，新产品日新月异(冷冻球囊、药涂球囊、药涂支架等）但它并不是万能的，仍存在其自身局限性，需要与传统手术治疗相结合！,内膜下技术双入路技术斑块旋切、超声消融、激光辅助等杂交手术,复杂下肢动脉开通技巧,斑块旋切、激光辅助等技术,旋转式旋切术,定向式旋切术,激光辅助血管成形术,超声消融机和导管头部,20

17、23/2/4,46,Outback,Frontrunner,经皮腔内斑块切除术,腔内斑块切除SFA资料有限理论上腔内斑块切除术确保了血管腔内斑块减少，损伤也更小Kandzari的资料表明对CLI患者采用腔内斑块切除术具有更高的操作成功率和非截肢存活率中远期结果不明,J Endovas Ther.2006,SFA病变的冷冻治疗,冷冻治疗原理：-诱导血管平滑肌细胞的凋亡-弹力纤维改变，限制血管回缩102例女性患者，SFA或腘动脉病变技术成功率：85.3%9个月的临床通畅率：82.2%9个月的一期超声通畅率：70.1%,载 药 支 架,药物洗脱支架（Drug-Eluting Stents）在冠脉系统

18、取得成功 开拓下肢动脉战场 但理想的药物及释放系统等尚待完善，疗效尚不确切,放 射 性 支 架,射线支架腔内照射192Ir具有抑制内膜增生作用随机对照研究6个月再狭窄率 PTA+腔内照射 vs PTA=28.3%vs 53.7%12个月通畅率 PTA+腔内照射 vs PTA=63.6%vs 35.5%,Minar et al.Cx 2000;102(22):2694-9,生 物 可 降 解 支 架,可能比覆膜支架更具有优势支架在药物释放过程中逐渐溶解支架降解后形成纯天然的产物，以二氧化碳和水的形式代谢和排出体外,血管腔内手术,新技术示意图,我们的经验,重视肢体缺血的病因诊断，病因不同治疗方法不同。影像学资料不是手术、腔内治疗指征把握和治疗方法选择的唯一依据。积极开展手术、腔内技术的同时，绝不能忽视药物治疗、功能锻炼的重要性。注意区分椎间盘突出、椎管狭窄等非血管因素引起的间歇性跛行、静息痛等症状。,我们的经验,大多数下肢动脉闭塞可选择腔内技术累及股总动脉、股深动脉、腘动脉的病变应选择开放手术或杂交技术长段股浅动脉闭塞在尝试腔内开通不成功时应选择开放手术远端流出道差的患者应首选腔内治疗反复多次腔内治疗效果不佳的病例应考虑选择开放手术治疗,谢 谢,