城乡居民健康档案的内容与工作程序.ppt

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1、城乡居民健康档案的 内容与工作程序,鄂州市社区卫生服务管理中心 龚建中 2010.02,提 要,05,06,00.居民健康档案的定义,健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。国务院新医改方案中明确地提出：到2011年全国将统一建立城乡居民健康档案。,0指导意见,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见中华人民共和国卫生部 2009-1

2、2-0315:33:47 本指导意见的主要政策依据是：根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知（国发200912号）精神。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,一、指导思想、工作目标和基本原则（一）指导思想。以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革总体要求，将建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新基层医疗卫生机构服务模式，完善服务功能，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。（二）工作目标。到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求

3、，农村居民健康档案试点建档率达到5，城市地区居民健康档案建档率达到30；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。,（三）基本原则。政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、03岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。资源整合

4、、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,二、积极稳妥推进建立城乡居民健康档案工作（一）逐步建立健康档案。建立城乡居民健康档案工作应当在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。通过开展国家基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检、医务人员入户服务等多种方式为居民建立健康档案，并根据服务提供情况做相应记录。健康档案信息应当齐全完整、真实准确。其他医疗卫生机构应当配合做好健康档案的补充和完善工作。居民健康档

5、案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。具体内容和方法执行国家基本公共卫生服务规范（2009年版）有关要求。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,（二）有效使用健康档案。健康档案应当统一存放于城乡基层医疗卫生机构。根据有关法律法规的规定，城乡基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时，应当调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。要做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作，了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。以居民健康档

6、案为平台，促进基层医疗卫生机构转变服务模式，实现对城乡居民的健康管理。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,（三）规范管理健康档案。城乡基层医疗卫生人员在为居民建立及使用健康档案时，要符合执业医师法、乡村医生从业管理条例等有关法律法规规定。基层医疗卫生机构应当建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民健康档案管理相关责任人，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。各县级卫生行政部门要落实好建立健康档案的机构、人员、经费和设施等保障措施并加强对建立健康档案工作的监督管理。居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健

7、康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，更不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,（四）逐步建立电子健康档案信息系统。各地要积极创造条件，根据卫生部健康档案基本架构与数据标准（试行）（卫办发200946号）、基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）和相关服务规范的要求，逐步推进建立标准化电子健康档案。鼓励以省或地级市为单位研究开发相关信息系统。电子健康档

8、案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,三、保障措施（一）加强领导,落实责任。地方各级卫生行政部门要充分认识建立城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一居民健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。要明确各级卫生行政部门的职责分工，县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的责任主体。要层层落实工作任务，结合本地实际制订工

9、作目标、实施计划和方案，确保建立居民健康档案工作取得实效。（二）加强宣传，动员居民广泛参与。各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识。县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作。,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,（三）完善经费保障措施。地方各级卫生行政部门要积极协调有关部门，按照有关要求，将建立健康档案工作纳入国家基本公共卫生服务项目并落实相关经费。健康档案的保管保存、日常运行维护、人员培训以及信息系

10、统建设等费用应当纳入财政预算，保障相关经费投入。经费的拨付应当与健康档案建立的数量和质量等考核结果挂钩。（四）加强健康档案管理能力建设。地方各级卫生行政部门应当广泛开展针对基层医疗卫生人员和管理人员的培训，重点强化居民健康档案相关政策、知识和技能等，使其充分了解工作要求和工作内容，掌握健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法。采取多种方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力。（五）加强监督检查。地方各级卫生行政部门要把建立、使用和管理城乡居民健康档案工作作为卫生行政部门和基层医疗卫生机构绩效考核的重要内容。要会同有关部门，加强对建立居民健康档案工作的检查评估，及时向同级政府及上级卫生行政部门

11、反映检查中发现的问题，调整相关政策措施。卫生部将不定期对城乡居民健康档案的建立、使用和管理等工作进行检查评估。,01、居民健康档案的内 容,居民健康档案设计思路,三维概念架构时序性层次性逻辑性,儿童、青少年、育龄妇女、中年人、老年人,预防、医疗、保健、康复、健康教育,优先领域、服务需求,居民健康档案的具体内容1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录4

12、.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等,同一居民健康档案的内容,一般人群和老年人个人基本情况、健康体检、医疗卫生服务记录孕产妇增加孕产妇健康管理记录表036个月儿童增加0-36个月儿童健康管理记录表0-6岁儿童增加06岁儿童预防接种卡慢性病、重性精神疾病患者增加随访服务或健康管理记录表,首 次 建 档,年 度 更 新,居民健康档案的具体内容5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等信息例如,注 1、家庭成员指主要生活（吃、睡）在该住宅的家庭成员及符合建档条件

13、的暂住人口；2、关系：指在家庭中与户主的关系；3、主要健康问题：此处过录个人基本信息表里既往史的疾病目录中的主要健康问题。,居民家庭健康档案家庭成员基本情况目录,湖北省城乡居民健康档案（2009年版）,杭州市城乡居民健康档案（2009版）,家族档案情况登记表,基本内容基本信息问题摘要服务记录,完整健康档案的信息来源,02、居民健康档案管理工作流程,确定建档对象,询问分类,建立健康档案,归档保管,调用、更新,发放居民信息卡,健康档案管理的总流程,1.健康档案服务对象,卫生部12月3日发布卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见指出建立城乡居民健康档案工作应当在县(市、区)卫生行政部门的统一领

14、导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群,建档对象的确认,服务对象分类,到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院、村卫生室接受卫生服务的本社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民,社区卫生服务重点管理人群,本社区常住的孕产妇、036个月儿童、老年人、高血压及糖尿病等慢性病患者、重性精神疾病患者,建档对象的确定,本社区常住人口（现阶段为老年人、长期或经常来就诊者、社区干预项目对象）,尚未建立健康档案,愿意建档,门诊医生、住院医生、家庭病床医生、

15、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员,在门诊、住院、家庭病床、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康教育、疾病筛查、健康体检等不同服务中进行,2.居民健康档案工作模式,根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡,工作内容,建档主体,信息采集环节,农村地区建立居民健康档案要与新型农村合作医疗工作相结合 城市居民健康档案要与城镇居民、职工医保工作相结合,健康评价健康指导,住院治疗情况主要用药情况,3.居民健康档案的建立,填写个人基本信息表,填写健康 体检表,询问个人一般情况,询问个人 健 康 史,包括姓名、性别

16、、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等,生活方式现存健康问题,一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识,居民健康档案的建立的原则、形式和要求,居民健康档案编制原则：结构化、灵活性形式：统一、简明、实用要求：完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化,标准化健康档案入户调查 收集基础资料 专题调查 社区诊断健康档案 系统地，动态地掌握居民健康状况,0-36个月儿童健康管理记录表孕 产 妇

17、 健康管理记录表0-6岁儿童预防接种卡表慢性病患者随访记录表,建立居民个人健康档案,填写重点人群健康管理记录表,填写封面,随访表、图、卡,接诊记录、会诊记录转诊记录（转诊单）,其它医疗卫生服务记录表,装入居民健康档案袋统一存放，录入计算机建立电子化健康档案,填写居民信 息 卡,其它医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表单,4.居民健康档案的调用,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）,入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 调 用,年度复诊或周期性健康检查,持居民健康档案信息卡，调取其健康档案,事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,一 般

18、人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,5.居民健康档案的更新,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站),入户服务,日 常 复 诊 或 随 访 者,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,对一般复诊者填写接诊记录和/或根据复诊情况填写其它应记录的项目。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,对年度健康体检者接诊医生或责任医生应根据健康体检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康体检表。接诊完毕，由接诊医生或责

19、任医生将居民健康档案汇总、归档。,确定建档对象的具体流程,居民健康档案管理流程图,居民健康档案室或信息系统,03、居民健康档案表单 填写说明与要求,（一）居民健康档案表单组成,1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）5.其他医疗卫生服务记录表6.居民健康档案信息卡,重点人群健康管理记录表（图、卡）036个月儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表06岁儿童预防接种卡高血压患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者健康管理记录表按各专项服务规范相关表单填写要求执行,居民健康档案表单组成,（二）健康档案填写的基本要求,1.用钢笔或圆珠笔

20、,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整2.数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改3.在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD),健康档案填写的基本要求,4.在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字15.对于选择备选答案中“其他”或者

21、是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者“异常”选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字126.没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写,（三）各项表单填写方法与要求,健康档案封面,封面填写说明,1.档案编号：采用16位编码制，由国家统一行政区划代码、乡镇(街道)代码、居委会编码和居民个人编码组成（编码方法）2.居民个人信息：姓名、联系电话应与个人基本信息表的内容一致；现住址和户籍地址应填写完整，包括所在区、乡

22、(街)、村(居)委会、门牌；户籍地址应包括省(市)名称3.建档信息：建档单位填写乡镇卫生院或社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员,居民健康档案编码方法,采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码第一段为前6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准GB/T10114-2003县以下行政区划代码编码规则编制第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制第四段为5位数

23、字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后七位编码,个人基本信息表,表单填写方法与要求,个人基本信息表填写说明,该表包括10个方面的内容，涉及人口学特征、健康与疾病史等最基本的、变动相对较少的个人信息该表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间在国家基本公共卫生服务规范中，对该表的文化程度和家族史给出了概念和界定方法；对10个方面的各项内容详细规定了填写方法特别需要注意的是性别按照国标（GB）要求应按4种情形选择填写离退休者的工作单位应填写最后工作的单位名称,表单填写方法

24、与要求,健康体检表,健康体检表填写说明,该表包括症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导等13个方面该表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查,健康体检表填写说明,在国家基本公共卫生服务规范中，对该表的各项内容详细规定了填写方法特别需要注意的是查体项目：如有异常应在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等辅助检查项目可根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展中医体质辨识部分，应由中医医务人员

25、或经过培训的其他医务人员采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评后填写主要用药情况部分是针对长期服药的慢性病患者，填写其最近1年内的主要用药情况,表单填写方法与要求,接诊记录表,接诊记录填写说明,本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写，其中就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗

26、计划、病人指导计划等,表单填写方法与要求,会诊记录表本表供居民接受会诊医疗卫生服务时使用会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名,表单填写方法与要求,双向转诊单,双向转诊单填写说明,双向转诊单为就诊者转诊时使用，分为转出单、回转单及相应的存根转诊的记录方式双向转诊（转出）单供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写，其中初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断主要现病史：患者转诊时存在的主要临床

27、问题主要既往史：患者既往存在的主要疾病史治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施对应的存根：由社区卫生服务机构留存。其中就诊者的基本信息应与健康档案封面和个人基本情况表的相应内容一致,双向转诊单填写说明,转诊的记录方式双向转诊（回转）单供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。其中主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议对应存根：负责回转的医疗机构留存。要特别注意填写居民在该就诊机构的病案号，以备查询,各类检查报告单据及转诊记录粘贴要求,服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种

28、化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档,表单填写的其他要求,1各类表单中带有*号的项目是建议有条件的地区进行检查的项目2各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写,居民健康档案信息卡,表单填写方法与要求,居民健康档案信息卡填写说明,居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19

29、490101过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称,04、居民健康档案信息的管理,信息管理的过程,社区居民,政府社会,社区卫生服务机构,四、健康档案信息如何管理？,四、健康档案信息如何管理？,1.需求分析健康档案的内容设计基本涵盖目前基本医疗和公共卫生服务过程的方方面面，因此居民：通过健康档案了解自身甚或所有家庭成员的健康状况，增强自我保健意识，循证自我保健机构：通过健康档案掌握居民个体或群体健康状况、疾病控制状况，满足循证医疗、循证服务、循证管理和循证决策的要求政府和社会：通过健康档案信息的综合分析，客观评价卫生服务

30、效率和效果，科学制定发展规划和相关政策,健康档案信息如何管理？,2.信息的采集/获取质量保证是关键宣传是重要的基础性工作之一媒体社会宣传告知书社区宣传结合服务过程，取得居民信任与合作门诊、住院、家庭病床儿童保健、孕产妇保健、免疫接种高血压、糖尿病、重性精神疾病管理老年人健康查体、慢性病筛查强化质量管理，确保信息的真实性、可靠性、准确性,实例,卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见,加强宣传，动员居民广泛参与各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）

31、委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作,浙江杭州：,健康档案的用途,个人隐私保密承诺,建立健康档案的好处,山东潍坊：信息的“快乐采集”,数据采集看4个率“敲门率、开门率、应答率和准确率”“35岁首诊测血压”实时检测系统：运用“计算机医生工作站”接诊，一般病人挂号后，计算机显示的信息为“白底黑字”，而35岁以上本年度首次就诊的病人挂号后，计算机显示为“绿底黑字”；当对后者的诊疗结束时，如疏漏血压的测量和输入，计算机屏幕会自动显示一提醒窗口“请测量血压并予以输入”，否则不予保存一些被检出的新发高血压病人信息计算机自动转入健康档案管理系统的“社区高血压病人监

32、测管理库”，由社区医生纳入社区高血压管理网络进行全面健康干预，实现了通过信息化媒介将社区慢性病管理、预防保健和临床诊疗等内容的有机结合“医生工作站”的“提醒服务”：中心设有糖尿病、老年慢性支气管炎等数据库，依据病人病情的不同，可在不同时段提供提醒服务(因为有些病人是需要月访的，有些是季访的，有些是半年访问的)。当医生打开电脑，系统就会自动列出需要访问的病人名单,山东潍坊：信息采集实施l+nX+Y模式,健康档案为l，妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、肿瘤防治等可扩展的预防保健服务信息为nx，门诊和病房“医生工作站”的诊疗记录等信息为Y社区卫生服务中心通过妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染

33、病管理、慢性病管理、肿瘤防治、健康教育等多个条线的预防保健服务过程采集临床资料，建立了磁卡信息管理系统门诊和病房的病人诊疗记录等大量信息，通过“医生工作站”即时自动加载，将每天发生的病人诊疗记录等信息自动输入系统的健康档案信息库内，最大限度地实现了健康档案的利用价值,质量控制,强化意识 强化责任意识，参与信息采集、信息录人、校对、信息维护的人员是电子健康档案的直接形成者，也是直接责任者，对电子健康档案质量的重视程度直接影响着质量的高低强化法律意识，客观、真实、准确、及时、完整地建立电子健康档案，是防范医疗纠纷的有力保证强化环节质量管理意识，严格按照规范完成好每一份档案的建立，发现问题及时进行分

34、析、核对，并如实地记录每一项内容，不得有遗漏和随意涂改，责任人必须签字确认，对电子健康档案的完整性、及时性、可靠性和准确性负责,质量控制,加强人员培训，提高人员素质 为保证健康档案信息的质量，所有参与信息采集、录入、复核和维护的人员都必须进行严格的培训，培训内容应包括基本理论知识和实践操作技能可以先对骨干人员进行培训，并进行小范围的试点，以取得实际工作经验，暴露薄弱环节，找出补救办法，然后再对全体人员进行培训，以避免人力和物力的浪费对质控人员的培训主要是使之熟悉健康档案质量管理的有关规定，掌握审核标准，做到规范化。,健康档案信息如何管理？,3.信息的加工处理筛选与组织信息筛选包括健康档案记录什

35、么信息？对哪些信息可以做哪些分析？用全科医疗的思维指导记录信息的筛选 思维？信息组织包括健康档案信息该怎样记录？哪些信息可以说明哪些问题？如用SOAP格式记录接诊信息,实例,医务人员培训的重点内容之一,全科医疗的临床思维,全科医疗是一种整合生物医学、行为科学和社会科学的医学专科，它不以病人的性别、年龄和器官系统进行疾病分科全科医疗以人的健康为中心，综合了生物-心理-社会科学的立体思维，强调全面对待人的躯体、精神疾患和社会适应不良的困惑，并照顾家庭和社区的环境 全科医疗是一种持续性的医疗照顾，是一种从生到死的整个人生周期的陪伴性医疗照顾全科医疗以系统论和整体性方法为主导思想，重视疾病的连带性和整

36、体调适，对个人及家庭提供完整的医疗保健全科医疗重视个人的背景，关注家庭与成员的关系，以家庭为背景合理的处理个人的健康问题和家庭的失衡问题，并眼观整个社区的卫生状况进行整体管理,SOAP格式的接诊记录,采用SOAP格式进行问题描述时，应始终贯穿生物、心理、社会、家庭这条主线，全面地获取主客观资料，作出完整的评价和处理计划。在书写时要充分体现SOAP格式简洁、明快的特征实例糖尿病（首诊）S（就诊者主观资料）：体检时发现血糖增高、乏力、体重增加；父亲死于脑卒中O（就诊者客观资料）：身高170cm、体重78 kg、体型肥胖；血压:142/90mm Hg，尿糖+，空腹血糖8.4mmol/LA（评估）：根

37、据以上资料,首先考虑为2型糖尿病，但须除外其他原因引起的糖尿。本病可引起多种并发症，应注意血糖控制并追踪观察，鉴于目前体重增加,、血压偏高，应同时注意血压监测,SOAP格式的接诊记录,实例糖尿病（首诊）P（处置计划）：包括诊断计划：查尿常规、尿糖、空腹血糖,、血脂、查眼底、胸部X光摄片、腹部B超治疗计划：病情观察、糖尿病饮食、血压监测、口服降糖药物、胰岛素(应激、感染等情况下)病人指导：糖尿病知识介绍、避免糖尿病病情加重的各种因素、控制饮食的意义及方法介绍、糖尿病并发症的预防和控制知识介绍、教病人学会自我监测尿糖和血糖、让病人了解使用降糖药物的注意事项、限制饮酒、保持适当的体育锻炼、控制体重这

38、种详细的SOAP格式描述方式主要适用于慢性健康问题的首诊记录,健康档案信息如何管理？,4.信息的利用使健康档案“活”起来管“活”纸质健康档案：优化工作流程，使档案的调取、更新、归档过程流畅电子化健康档案：建立局域、区域性信息管理系统用“活”个体健康评估循证医疗、循证保健群体健康评估循证健康管理卫生服务效率与效果评价循证决策,健康档案信息如何管理？,5.保障措施建章立制制订有关健康档案创建、保管、利用、保密等制度明确各级各类人员职责，妥善、安全、动态地管理健康档案提高社区卫生服务人员的法制观念和职业道德修养，充分尊重居民的个人健康信息和隐私权配备相应的软硬件设施及称职的专兼职档案管理人员加强医务

39、人员技术培训，采取多种方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力,健康档案信息如何管理？,卫生部12月3日发布卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见（简称意见）要求健康档案应当统一存放于城乡基层医疗卫生机构。城乡基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时，应当调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案，并了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务,纸质健康档案的保管实例,四川射洪县：在条件较差的地区采用传统的档案管理方式，将一个人的档案装成一袋，一家人的档案装成一盒，特殊人群的各种记录装在个人

40、及家庭的档案中，但相应建立起单独的目录性登记，以便查找提取，保证资料管理的规范性和科学性、资料查找的方便性与简捷性宁波慈溪市：健康档案分类管理色彩化。即在档案盒脊背列出了十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病等，分别用红色、绿色、橙色等不同颜色进行标识；对60岁以上老人也在档案盒脊背上进行标注。做到分门别类、色彩鲜明、一目了然，以便档案的调取、更新和归档,健康档案信息如何管理？,意见要求居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转

41、让、出卖给其他人员或机构，更不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理,保护居民健康隐私权,个人健康信息不被泄露、不受利用是公民隐私权的一部分目前我国还没有对隐私权提供直接保护的专门法律，而是将隐私权给予间接保护，具体内容在以下法律中予以规定宪法(第38条、第39条、第4O条)刑法(第130条、第131条、第149条、第191条)、2009年刑法修正案民事诉讼法(第66条、第120条)刑事诉讼法(第252条)执业医师法妇女权益保护法未成年人保护法档案法、档案法实施办法,保护居民健康隐私权,保证其所记载内容

42、的真实性、完整性、准确性，这是保护个人隐私权的基础，因此应认真收集、客观、及时地记录社区居民的个人资料，保证居民健康档案的内在质量对健康档案的调取、借阅、复制等要做出严格的规定，不允许任何组织、个人篡改健康档案的内容和外形特征，防止健康档案缺失或损坏，造成居民个人健康信息的泄露 加强健康档案的管理和监督要严格按规定收集、整理、归档，防止档案丢失，造成居民个人健康信息的泄露档案应存放于避光、干燥、通风、防尘的环境中，应具备有效的防火、防盗措施，防止档案因霉变、虫蛀或失火造成损坏 对于已经实行信息化管理的社区，要做好电子档案的保管和备份，对有密级的信息内容要加密处理，同时要非常重视网络安全方面的防

43、范工作,健康档案信息如何管理？,意见要求逐步建立电子健康档案信息系统各地要积极创造条件，逐步推进建立标准化电子健康档案，鼓励以省或地级市为单位研究开发相关信息系统电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台,05、居民健康档案信息的利用,居民健康档案能用来做什么？,提供个体化诊疗和干预的依据居民健康档案详细、连续地记录了个人的健康问题、所患疾病及相关的危险因素，有助于及时、恰当地诊断疾病，开展个体化的药物和非药物治疗。同时，诊疗和

44、干预记录也不断丰富着健康档案的内容，而健康档案管理本身也是社区预防保健工作的重要内容之一 开展人群分类健康管理利用健康档案的信息，可以科学地界定或区分社区中不同健康状况的人群，把未诊断的病人(二级预防对象)和高危人群(一级预防的对象)从社区普通人群中及早发现和区分出来，并针对不同人群的健康需要开展疾病或健康管理，为筛选高危人群、开展疾病和健康管理，采取有针对性的预防控制措施打下基础,居民健康档案能用来做什么？,追踪居民健康状况居民健康档案记录了社区居民的所有健康相关信息，社区医生可以通过分析，掌握社区居民中健康问题的发生、发展规律和变化情况，有利于社区医生及时、动态地了解所在社区居民的主要健康

45、问题，开展社区诊断 作为区域卫生规划的依据覆盖面广的健康档案反映居民的主要健康问题和社区卫生资源分布情况，能为区域内合理配置和有效利用卫生资源，改善和提高卫生服务能力提供基础信息，以便最大限度地满足社区居民卫生保健需求，实现卫生事业的可持续发展 有助于开展社区卫生服务效果评估动态连续的居民健康档案信息收集，能反映社区卫生服务的实施过程，为经济和社会效益、居民满意度等服务效果评估提供信息支持；另外健康档案还能作为健康公平性监测的工具,健康档案信息怎样利用？,个体健康评估静、动结合，循证医疗通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和隐患所在，有利于为社区民提供针对性的预防

46、、保健、医疗服务实例 上海闸北区逐步完善区域健康信息管理平台，使区属医疗卫生单位不仅可以相互调阅患者基本健康信息，还能调阅历次诊疗信息和检查检验报告等。为居民建立的健康档案无论在医院、中心还是站点，都可以被医生方便地调阅，居民电子健康档案实现了区域内共享应用,实例,静、动结合，循证医疗,前不久，55岁的黄先生骑车外出摔伤了腿，前往宝山社区卫生服务中心外科就诊。意外的是，还未等他开口，接诊的医生在轻点鼠标后，首先为他量起了血压，还仔细询问近来服药、睡眠、情绪等情况，然后告诉黄先生：“145/110，血压控制得不好。你骑车摔伤可能与你血压升高、头昏有关系。”黄先生恍然大悟：“怪不得这几天我总感到头

47、昏沉沉的。”随后，医生交待好有关血压高注意事项后才开始为黄先生处理伤口，包扎好。“外科医生怎么知道我血压高？”离开诊室前，黄先生有些不解。原来，这是该中心借助健康信息化系统，对社区人群健康实行“动态管理”而带来的诊疗方式的新变化。当医生把电脑显示屏上黄先生近半年在家门口卫生站就诊时的血压曲线图给他看时，黄先生对医生关怀感激不已,蔡阿婆前两天受凉，有点感冒发热，就在家附近的小药房配了些感冒药吃，随后身上起皮疹发痒。她急忙赶到彭浦镇社区卫生服务中心沪太路1170弄社区卫生服务站点。接诊的全科医生认真询问后，拿出随身携带的手提电脑，在“医生工作站”上点击查询了一下。“阿婆，您在外开的药不对。请您切记

48、：您对磺胺类药物过敏，以后千万不能吃啊！”严医生关切地对阿婆说。蔡阿婆惊讶：“你怎么知道我对这类药过敏呀？”医生笑了笑说：“忘了吧，去年7月份您到过我这里看病，用过这类药后发现起了很多皮疹，所以，您的这个药物过敏史就存在我们健康信息系统里面了。现在，我只要轻轻点下鼠标，就可以查到在我这里就诊的每个病人的健康信息。”,静、动结合，循证医疗,健康档案信息怎样利用？,群体健康评价监测动态，循证健康管理居民健康档案汇集了丰富的居民健康相关信息，通过定期汇总分析，可以动态监测社区居民患病情况，及时发现异动和监测动态趋势；可以动态监测相关危险因素（如生活行为方式）的变化，及时制定或调整群体预防保健项目；可

49、以动态监测重点人群健康管理情况，及时采取措施，提高管理效果,实例,监测动态，循证健康管理,接诊记录的定期汇总分析：患者性别、年龄别病种分布；前5位或10位疾病患者的人口学特征及相关因素分析病种分布的动态变化特征与相关因素分析高血压、糖尿病等慢性病患者随访记录的定期汇总分析病情动态变化（症状、体征-血压、血糖等）用药情况及其依从性分析患者生活方式调整的动态变化慢性病患者健康管理效果的评价健康体检信息的汇总分析动态掌握居民基本健康状况、生活行为方式、现存的主要健康问题、卫生服务利用（如住院、用药）和卫生服务需求（健康指导信息）等,健康档案信息怎样利用？,机构服务能力评价掌控状况，循证决策作为社区卫

50、生服务主体，机构自身（一级层面）通过健康档案信息的汇总分析，可以对本机构社区卫生服务工作（特别是公共卫生服务项目）进展情况做出总体评价，同时可以了解各相关科室工作效率，为绩效考核提供依据作为卫生行政管理部门，通过二级层面健康档案信息的汇总分析，可以对各卫生服务机构开展的社区卫生服务工作的质量、效率进行评价和考核,实例,湖北省城市社区卫生服务信息报表,社区卫生服务公共卫生服务量统计（表4）该报表为季报表，要在当年的4、7、10月及次年1月的5日前报出，数据为该季度3个月工作量之和该表共25个统计项目，涉及健康档案、健康教育、疫情报告、计划免疫、妇幼保健、老年人保健、康复、计生服务、慢病管理等多个