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1、呼吸道管理,I,Company Logo,课程介绍一、呼吸生理二、保持呼吸道通畅三、气道湿化四、吸痰五、防止误吸,Company Logo,学习目标护士能1、说出保持患者气道通畅的方法2、描述气道管理的要点3、知晓吸痰时机及方法,气道管理重要性,气道管理是确保医疗过程中，病人的肺部和外面的世界畅通，以及确保安全的肺部有一个开放的途径。Airway management is a primary consideration in cardiopulmonary resuscitation,anaesthesia,emergency medicine,intensive care medicine

2、 and first aid.在心肺复苏术，麻醉，急诊医学，重症医学，急救气道管理是一个主要的考虑因素。,Company Logo,气道管理重要性,气道管理是一个高度优先的临床护理。这是因为如果没有气道，可没有了呼吸，因此没有氧合的血液，因此循环（和所有其他重要的身体机能）将很快停止。根据2010年美国心脏协会和国际联络小组的复苏CPR指引，A是气道在“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）的心肺复苏。,Company Logo,一、呼吸生理,呼吸是维持机体新陈代谢和其他功能活动所必需的基本生理过程之一。在人体生命过程中是不可须臾停顿的。危重急症常会影响呼吸功能,处置和抢救急症患者时必须尽力维护患者

3、的呼吸功能,呼吸过程,外呼吸、氧气和二氧化碳在血液中的运输、内呼吸呼吸系统的功能是吸入氧气，排出二氧化碳，呼吸过程是由三个相互衔接并且同时进行的环节来完成的，包括肺通气、肺换气(外呼吸）和血液与组织细胞之间的气体交换（内呼吸）。一是外界空气与肺泡之间以及肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换，这称为外呼吸；二是气体在血液中的运输，通过血液中的运行，一方面把肺部摄取的氧及时运送到组织细胞，另一方面又把组织细胞产生的二氧化碳运送到肺毛细血管以便排出体外；三是血液与组织细胞之间的气体交换。,Company Logo,评价呼吸功能的常用指标,频率 10-30次/分节律 规则脉搏血氧饱和度 90%呼气末二氧

4、化碳 40mmHg潮气量 6-8ml/kg动脉血气 PO2 60-100mmHg听诊 两肺呼吸音相等肺活量 20-40ml/kg吸气力-40cmH2O,呼吸道的解剖,呼吸系统respiratory system由呼吸道和肺二部分组成。呼吸道包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管，鼻腔、咽、喉为上呼吸道，气管和支气管为下呼吸道。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,二、保持呼吸道通畅,紧急方法分为手法、口咽通气管和有创气道,Company Logo,舌阻塞airways.png,Company Logo,头翘起的下巴瘦脸-头倾斜下巴瘦脸

5、是主要的演习中使用的任何病人，其中颈椎损伤不是一个问题。The simplest way of ensuring an open airway in an unconscious patient is to use a head tilt chin lift technique,thereby lifting the tongue from the back of the throat.确保在一个昏迷病人的气道开放的最简单的方法是使用歪头下巴提升技术，从而把舌头从后面的喉咙提升。This is taught on most first aid courses as the standard w

6、ay of clearing an airway.这是教的标准方式清除气道的急救课程。仰额抬颏法,Company Logo,口咽通气道,Company Logo,Company Logo,气管插管,气管插管,Company Logo,气管插管,Company Logo,鼻插管,Company Logo,喉罩通气道,Company Logo,从气管插管患者的护理要点讲起,Company Logo,Company Logo,气管插管,日常护理,气囊管理,有效固定,保持通畅,Company Logo,固 定,患者生命线！,Company Logo,位置管理成人插管深度：男性2324cm，女性2122

7、cm。按时检查深度。翻身时止过度牵拉以至插管脱出。躁动患者及时应用镇静剂。,Company Logo,保持有创气道通畅,Company Logo,引起导管不畅的原因？管道的扭曲、患者咬管、固定过紧气管切开患者定时查看患者气管导管是否移位、牵拉气囊移位，压迫组织坏死，窦道形成,保持通畅,Company Logo,三、气道湿化痰痂,Company Logo,Company Logo,湿化上呼吸道：气体的过滤和加温湿化作用（消失）人工气道：增加呼吸道水分蒸发 黏膜干燥，分泌物黏稠 气管黏膜纤毛运动减弱或消失肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高,Company Logo,Company Logo,湿

8、化方法间断推注湿化法持续气道湿化法直接气道灌洗法氧气雾化湿化法加温气道湿化法人工鼻湿化法,Company Logo,.,湿化工具,Company Logo,合理的湿化湿化满意：分泌物较稀薄，可以顺利通过吸痰 管，病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突发 呼吸困难，紫绀加重湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断 吸引,吸痰-常规评估,吸痰常规评估痰液粘稠度评估：度、度、度咳嗽反射评估：强、中、弱,Company Logo,四、吸痰,对长期机械通气病人来说，吸痰是最频繁的操作之一，对病人刺激性较大，但又是保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物最直接而有效的方法。,美国呼吸治疗学会2

9、010年关于气管内吸痰的10项建议,美国呼吸治疗学会在2010年发表了一篇有关对使用人工气道进行机械通气的病患在做气管内吸痰时的临床指南。这个临床指南是根据从1990年1月到2009年10月之间已发表的电子文献和美国医学索引MEDLINE，CINAHL，和Cochrane Library databases医学资料库的数据，并且通过对气管内吸痰总共114例的临床跟踪，62例回顾和6例荟萃分析对原有的临床指南做出的更新。在这个指南当中，有10项建议是按照推荐分级的评估，制定与评价（GRADE）的标准提出的。,Company Logo,1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说

10、病患有需要吸痰的指征时才吸痰(It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely)；2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre-oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation wi

11、th suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10%increase of baseline in neonates)；,Company Logo,3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)；4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallow suc

12、tion is suggested instead of deep suction,based on evidence from infant and pediatric studies)；,Company Logo,5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；6.建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The

13、use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment,and for neonates)；,Company Logo,7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system)is suggested in neonates)；8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avo

14、idance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)；,Company Logo,9.建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50%th

15、e lumen of the endotracheal tube in children and adults,and less than 70%in infants)；10.建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)；,Company Logo,吸痰-常规评估,患者 直接观察到ET/TT有分泌物 肺部听诊可及痰鸣音呼吸机 气道高压报警 低潮气量报警 呼吸频率快监护仪 血氧饱和度下降 呼吸频率快 心率增快 血压增高,

16、吸痰并发症,气道损伤,吸痰管质量差，质地僵硬、粗糙、管径过大 操作不当 如动作粗暴、插管次数过多、插管过深、用力过猛、吸引时间过长、负压过大等 呼吸道黏膜水肿及炎症水肿及炎性渗出，黏膜相对脆弱，易受损。不适加温系统湿化器温度过高，可引起气道黏膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄,吸痰并发症,感染 没有严格执行无菌操作技术 呼吸道黏膜受损，纤毛的排送功能减弱或丧失，从而导致黏液潴留，促进微生物黏附和定植而诱发气道感染。,吸痰并发症,低氧血症 吸痰过程中供氧中断 吸痰时负压抽吸将肺内富氧气体吸出，从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气 吸痰操作过程，刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧

17、。吸痰时负压过高、时间过长、吸痰管外径过粗、置管过深等均可造成低氧血症。患者原有缺氧性疾病,吸痰 VS 鼓肺,吸痰 VS 鼓肺,负压吸引,正压通气（容控型呼吸器）,鼓肺吸痰的优点,1.增加了通气储备，有效预防低氧血症。2.改善因缺氧所致的血流动力学紊乱。3.预防和治疗肺不张。4.模拟深呼吸，有效咳嗽，加之有效湿化，做到了痰液的彻底引流。吸痰效果肯定，吸痰效率高，避免了反复多次抽 吸所造成的粘膜损伤，减少了气道出血。吸痰效果肯定，吸痰效率高，从根本上减少了工 作量，节约了人力。痰液的彻底引流，减少了VAP的发生率，加快了治 疗进程，缩短了病程，减少了机械通气日，ICU住院 日，降低了死亡率。,膨

18、肺吸痰不良反应,通气过度/不足气压伤血压下降,五、防 止 误 吸,误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼 吸道的过程,误吸的原因,意识障碍 吞咽 病情严重 呕吐 咳嗽反射 咀嚼功能下降 会厌反射未完全时气管拔管 经口进食的能力评估不足未根据病情选择食物和进食途径,误吸,误吸,误吸和吞咽困难是肺部感染的最重要因素 误吸是吞咽困难的常见并发症,J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9,A27,J Clin Monit Comput.2010;24(2):161-8,吸入物来源,吸入（aspiration）口咽部分泌物副鼻窦炎消化道返流物食团和其他

19、异物气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）,J Clin Monit Comput 2010;24(2):161-8,误吸性肺炎易感因素,意识障碍毒物和药物抑制了吞咽和咳嗽（深度镇静）下鼻胃管和气管插管，气管切开反复呕吐COPD口腔定植含菌量大机体免疫功能低下,针对误吸性肺炎的预防及治疗策略,短期鼻饲（及早空肠内营养）口腔清洁 坐位 避免过度镇静 洗手 BIPAP和CPAP,Company Logo,防止误吸做好气囊管理,Company Logo,重要性口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道的重要途径,Company Logo,最小容量闭合技术高容

20、积、低压气囊 合适的压力！,Company Logo,注意观察气囊有无漏气：病人喉部能发声听诊喉部有气流经过的声音病人口腔内有泡沫冒出呼吸机低压及低通气量报警,Company Logo,我们的选择,一点注意患者在做脱机实验时候因为人工气道给患者带来呼吸阻力，呼吸做功增加，因此需放掉气囊里气体。,Company Logo,Company Logo,总结患者气道日常护理,Company Logo,有效固定,保持通畅,气囊管理,选择合适的工具定时检查操作时注意观察合理镇静约束,满意的湿化及时清除分泌物预防管道扭曲,适当的压力定时检查有无漏气,日常护理（口护）,院内获得性感染：人工气道的建立或气管切口

21、是院内获得性感染重要来源。,如何预防VAP发生？,因此对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头，湿化器、雾化器等都要严格消毒，一切操作按灭菌要求，定期做气道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治获得性感染的重要措施。,护理细节注意,1、患者体位（非病情限制，体位半卧位，抬高床头30度。24小时监测患者体位。体位引流，胸部物理治疗。定时翻身，拍背）2、需要时吸痰。吸痰的无菌观念，无咳嗽能力患者深部吸痰，彻底。3、气道湿化。4、防止误吸。5、肠内营养鼻饲注意点，滴速、体位。6、呼吸机冷凝水及时倾倒。防止冷凝水倒流入患者气道或者呼吸机管路。7、接触病人前后洗手，接触呼吸机前后洗手，添加蒸馏水或更换呼吸机装置严格无菌操作。,切记：做好气道管理三大要点一、保持呼吸道通畅（按需吸痰）二、有效气道湿化三、防止误吸,Company Logo,Thank You!,