長期照護服務的評價.ppt

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1、長期照護服務的評價,第1節長期照護服務評價之概念第2節長期照護服務評價之工具介紹第3節實例簡介,第1節長期照護服務評價之概念,醫療衛生品質評價的基本概念長期照護服務的評價,醫療衛生品質評價的基本概念可近性(access)、醫療費用(cost)與醫療品質(quality)是醫療照護體系的三大課題。隨著時間的演進、社會變遷的快速、全球競爭的白熱化，以及顧客至上、消費者意識型態抬頭的衝擊與影響，對於品質的講求與注重，是不可忽視的必然趨勢，在醫療界也不例外。Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization(JCAHO)於1992

2、年將對醫院評鑑的方向從過去的品質保證(quality assurance)轉向品質改善與評估(quality improvement and assessment)。,提供醫療照護的模式也由過去的專家模式(professional model)，亦即一切以醫師為中心，只注重醫師與病患間的關係，朝科層模式(bureaucratic model)的加入行政管理對醫療的干預影響，及企業模式(industrial model)的注重顧客之方向發展。測量品質是改善醫護照護的第一步。許多文獻均對品質下了不同的定議，Donabidian的品質觀念包括結構、過程和結果。,結構面(Structure)過程面(P

3、rocess)結果面(Outcome),結構面(Structure)結構是指醫療方面的資源，例如：醫事人力、醫事人力的證照比例、病床多少、評鑑等級等，結構面的指標是評估組織是否具備充足資源以提供良好品質的醫療照護。,過程面(Process)過程是指病患住院期間的治療或照護相關措施的品質，例如：診斷試驗、職能治療、物理治療與護理照護等，過程面指標是偵測診療行為活動或提供照護的標準。,結果面(Outcome)結果則代表照護後的成果，這可以包括主觀的（病患自述健康狀況）和客觀的（如：功能評估、死亡率等）層面，結果面指標則是測量接受醫療照護後所發生預期性或非預期性的事件。,長期照護服務的評價所謂長期照

4、護是指身心功能障礙者，在一段時間內提供一套包括長期性的醫療、護理、個人與社會支持的照護(Kane&Kane,1987)。其目的在促進或維持身體功能，增進獨立自主的生活能力，服務對象不限於老人，但以老人為主。台灣長期照護目前服務供應的項目有：慢性病床、護理之家、居家照護、日間照護、療養機構、在宅服務、日間托老及安養機構等。,早期美國長期照護的品質評價著重於結構(structure)和過程(process)兩個層面，如護理之家調查病患和專業照顧者的比例、護理之家病患的居住空間、護理之家的佔地多寡及是否提供復健、護理、營養的服務等傝。這些評量的標準，基本上是假設有適當的人力、物力、資源時，便會有適當

5、的品質。然而在考量結構、過程之評價標準的同時，我們也得認清楚長期照護與急性醫療的差別。首先，急性醫療機構多半是照顧急性病，住院日通常也較短；反之，長期照護病患的住院日數較長，一般少則數月，多則數年。,其次，評估長期照護的品質是一群醫護專業人員合作下的品質表現，它通常包含了護理人員、醫師、社工人員、復健人員等。最後，長期照護的目標在於維持身體功能，或減緩功能的喪失並減除疼痛，這些均需靠身體及心理的評估，以提供良好的長期照護。因而，長期照護與急性照護顯然有所不同，基於這些的不同點，美國在1986年時，Committee on Nursing Home Regulation of the IOM建議

6、把長期照護的品質評價由結構和過程轉成以住民為中心(resident-centered)及以結果為導向(outcome-oriented)的評量標準。,因為評量結果(outcome)是直接去測量病患的健康狀況，因而結果的品質評量方法，目前已成為美國長期照護品質的評價重點，而功能狀況退化的評估和照護的好壞有顯著相關的意義，因此也成為廣泛被接受的評量方法之一。,一般而言較能針對長期照護狀況變化的指標，才是較適當的長期照護品質評價指標，如下所列：功能狀況改善的程度：如日常活動功能(ADLs)、工具性日常活動功能(IADLs)或稱複雜性日常活動功能的改變。社交環境的改變：如住民社會參與度的增加。尊重生命

7、尊嚴：如人權受尊重的程度。消費者的滿意度：包括以語言及非語言表達的滿意程度。,有鑑於長期照護政策、保險給付與品質要求的改變，有效的評估工具為改善照護品質的根本，因此，如何發展一套適合本土文化，滿足病患及家屬個案需求的綜合式評估工具是必須的。的證照比例、病床多少、評鑑等級等，結構面的指標是評估組織是否具備充足資源以提供良好品質的醫療照護。,第2節長期照護服務評價之工具介紹,誠如醫療品質保證的開創先峰Codman所言，21世紀將是品質的世紀。面對快速成長的長期照護需求與服務供應，如何發展客觀的指標，以評估長期照護品質，是刻不容緩的議題，以下就相關長期照護品質評價工具介紹：,護理之家相關評估工具其他

8、評估工具,護理之家相關評估工具護理之家機構設施評估審查標準基本資料庫護理之家住民評估工具護理之家住民照護結果的品質指標,護理之家機構設施評估審查標準這是依據台灣護理人員法的護理之家設置標準所訂，評估項目包括：人員；護理服務設施；建築物之設計、構造與設備；其他。故本項工具是強調結構面的品質指標（詳見第三篇第11章）。,基本資料庫護理之家住民評估工具基本資料庫護理之家版(Minimun Data Set FOR Nursing Home Resident Assessment and Care Screening；MDS-NH)是1987年美國綜合預算調停法案(Omnibus Budget Rec

9、onciliation Act；OBRA)通過後，委託學者發展之長期照護機構住民健康功能評估表。其主要用途在於品質評估和給付之參考。MDS-NH的評估準則共有18個，分別為譫妄、認知功能喪失失智、視覺功能、溝通、日常活動功能復健、尿失禁及導尿管、心理社會幸福感、情緒、行為問題、活動、跌倒、營養狀況、管灌餵食、脫水液體維持、牙齒照護、壓瘡、精神藥物的使用以及身體約束。,目前全世界共有十五種翻譯語言，在二十個國家使用。以加拿大為例，該國首先將MDS應用於慢性照護醫院，並進行病例組合的測定，目前正在考慮擴大使用於全國長期照護系統，其用途除了可作為長期照護品質監控工具、改善個人照護計畫以及作為給付參考

10、之外，更可作為長期照護政策制訂之參考依據。,護理之家住民照護結果的品質指標ADLs和IADLs的評量結果。再度入院的比例。壓瘡（褥瘡）的比例。尿道感染的比例。上呼吸道感染的比例。跌倒的比例。使用約束帶的比例。,其他評估工具身體功能狀況測量多元功能評估Short Form 36量表（簡稱SF-36量表）病患滿意度世界衛生組織生活品質問卷(WHOQOL-100),身體功能狀況測量Katz在1963年所研究的activities of daily living(ADLs)註是目前最普遍使用的測量身體功能狀況的工具偨。原始的指標含蓋了六大項目：洗澡(bathing)、穿衣(dressing)、上廁所(

11、toileting)、上下床或上下椅子(transferring)、大小便控制(continence)和進食(feeding)。另外，許多研究者也應用巴氏量表(Barthel index)註去測量身體功能。這些測量項目包括：進食、穿衣、洗澡、上洗手間、走路、爬樓梯和控制大小便的能力。主要是評量接受測量者能否獨立執行各項任務（由獨立至需別人幫忙），如得到100分表示能完全獨立執行各項任務。,多元功能評估多元功能評估乃美國杜克大學老人暨人類發展研究中心所發展(The OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire；OMFAQ)，最

12、初乃應聯邦政府之要求，用以評估機構式照護的替代方案，1970年代修訂完成後，在美國及世界其他國家如荷蘭、西班牙及韓國等廣泛應用於社區老人或評估照護方案之成效，以瞭解社區老人之健康狀態及社會服務資源如何分配。,1991年，邱亨嘉等人獲得美國杜克大學授權，將此問卷依台灣醫療制度、文化背景及社會習俗等因素，翻譯修訂而成中文版老人多元功能評估問卷(The Chinese-Version MFAQ；CMFAQ)，以作為評估台灣社區及機構老人之多元功能狀況及醫療服務利用情形的測量工具。,該工具測量的主要項目包括：基本資料。身體健康狀況。工具性日常活動能力。日常活動能力。服務利用情形。健康行為。社會資源。經

13、濟來源。居住及遷移。心理精神等。,Short Form 36量表（簡稱SF-36量表）SF-36量表評估與功能和安寧狀態有關之基本人類需求的健康概念(Ware,1987,1990a)，SF-36量表被稱為一般性健康量表，不僅因它所評估之健康概念為全世界相同的，而且它適用於所有的年齡層、疾病別與治療，也就是說它可評估大部分受疾病與治療影響之健康狀態及生活品質。SF-36測量了四個不同之健康概念包括：行為功能(behavioral functioning)、認知安寧(perceived well-being)、社會與角色殘障(social and role disability)及自我一般健康評估

14、(personal evaluations of health in general)。,而八個操作型向量分別為身體活動、活動限制、身體疼痛、自評健康、活力狀態、社交情況、心理健康及心理健康限制生活程度。,病患滿意度病患滿意度可提供醫院管理者或醫療政策制定者瞭解服務品質的缺失及和病患認知間的差異，作為服務品質改善的參考，因此，它成為測量醫療品質重要的指標。在1963年Stoeckle等人倡言以病患滿意度資料來計畫與組織設備，並做為設置醫學教育及公共衛生計畫優先順序的參考。Vuori(1987)曾指出病患滿意度是決定醫療品質的屬性之一，沒有它就沒有好的照顧服務。基於醫學倫理、人民價值、消費者權利

15、的考慮，都必須將病患感受列入品質評估中。,Donabedian亦認為病患滿意度可用來評估醫療服務的品質，因此病患滿意度測量可用以評估醫療照護的品質，故病患滿意度在健康及醫療服務研究上，是一極重要的指標。Risser(1975)認為病患滿意度是病患對理想照顧之期望與實際所獲得之差距，Miller Bader(1988)提到當顧客（滿意）期望和實際經驗一致時，才會有較高滿意度，換言之，病患滿意度是由病患主觀認知來探討服務品質的評估方法。Tantiponwinai(1965)認為病患滿意度除了期望與實際所感受的差距外，也受病患當時接受服務情形及病患當時的需要影響，良好的服務品質除包括產品及服務兩個層

16、面，同時也包括醫病關係的互動。,自Cardoze(1975)對顧客滿意度不滿意作研究以來，許多專家學者提出相關的定義及模式，其中被廣為認同的顧客滿意度之定義為：對一特定的交易行為，在消費後所做之評估。,世界衛生組織生活品質問卷(WHOQOL-100)隨著時代的變化、社會及經濟的發展，以及醫療水準的提升，我們對健康的定義已不再僅是關注死亡率(Mortality)的變化或罹病率(Morbidity)的多寡；更重要的是同時考量生活品質的概念。由於健康照護越來越重視人，而非疾病本身，亦即重視全人的照顧(holistic approach)，因此，世界衛生組織1991年開始展開研究生活品質的計畫。,生活

17、品質是指個人在所生活的文化價值體系中，對於自己的目標、期望、標準、關心等方面的感受程度，其中包括一個人在生理健康、心理狀態、獨立程度、社會關係、個人信念以及環境六大方面，由此定義可以瞭解，所謂生活品質強調的是個人在所處的環境中主觀感受的重要性，且是多層面的概念(multidimensional concepts)。,WHOQOL-100問卷的內容一共可分為六大範疇(domains)，其內共分為24個層面(facets)，另外還有一個綜合對整體生活品質(overall QOL)及一般健康狀態(general health)評量的一般層面。此問卷的六大範疇分別為：生理範疇(physical dom

18、ain)、心理範疇(psychological domain)、獨立程度(level of independence)、社會關係(social relationship)、環境(environment)、心靈宗教個人信念(spirituality/religion/personal beliefs)。,第3節實例簡介,護理之家服務評價內容以高雄市為例護理之家服務改善策略,護理之家服務評價內容以高雄市為例高雄市長照機構現況高雄市長期照護服務範圍與內容項目高雄市照護機構管理所面臨之困境,高雄市長照機構現況以高雄市護理之家品質評價為例，截至89年底高雄市合法立案之護理之家機構計有37家，養護中心計有

19、35家，立案床數已達2823床，遍佈十一個行政區，每萬老人平均有289床，若含已許可惟尚未營業之機構，平均每萬老年人口床數則達300床，較行政院衛生署規劃之150床標準高出2倍，是目前全台灣地區合法護理之家最多的縣市（見表17-1）。從民國86年到88年之間，高雄市護理之家無論是個數或總床數都呈現增加的狀況，雖住院日及新案數也呈成長趨勢，但佔床率卻是有減無增（見表17-2）。,高雄市長期照護服務範圍與內容項目我國長期照護可分為三大體系：醫療服務體系：包括慢性病床、護理之家、日間照護及居家護理。由衛生醫療單位以護理人員法及醫療法予以規範。社會福利體系：安療養機構、身心障礙福利機構及托老中心，由社

20、會福利單位以福利法予以規範。國軍退除役官兵輔導委員會體系：指一般的榮民體系。眾所周知，我國於民國82年正式邁入為老人社會，由於高雄以工業為主，年輕人力大量流入之故，老年人口於88年底達7%，僅高於台北縣及台中市，為我國排行第三人口結構較為年輕的地區。,長期照護機構成長狀況：於民國87年，除了日間照護未呈現成長狀況外，其他無論是護理之家，安養護機構或居家護理部出現明顯增加的情況，其中尤其以安療養機構的成長速度為最快，其次則為護理之家。而居家護理雖因能得到健保合理的給付，一直呈現高成長率狀態，但實際上的運作似乎並非十分活躍，營運上也似乎不是十分理想。,高雄市護理之家及安療養機構的特色：護理之家：建

21、築物：獨立型態護理之家約佔76%，其建築物有1/3左右是屬於獨棟的，其中25層樓約佔1/3，10樓以上的建築物約佔1/10。床數：因受限設置標準是每16m2設一床，500m2是建築物不同標準的切點，故30床以下，佔60%，30100床佔40%。安療養機構：建築物：獨棟的佔1/3，25層樓的建築物佔其中的1/3。床數：因安療養機構的設置標準是每10m2設1床，49床以下為小型安療養機構，故50床佔60%，而30床以下佔40%。,高雄市照護機構管理所面臨之困境目前高雄市在照護機構的管理上，面臨最大的問題是業者的惡性削價競爭及挑選個案。針對這些問題，為預防市場失能的情況下，市衛生局已開始積極輔導管理

22、。在輔導的過程中，遭遇重重困難，例如，約有一半左右的機構經營負責人並非為醫事機關背景人員，每當討論到照顧品質等問題時，往往會發生溝通的落差。,護理之家服務改善策略目前有關衛生局進行中的改善策略如下：照護人力培訓計畫：無論公私立機構，由衛生局透過人員培訓，提升照護品質。產、官、學界評鑑合作計畫：與中山大學及高雄醫學大學合作，共同研發最適當的護理之家評鑑量表。另外，衛生局與社會局成立專案小組定期協調資源如何互相運用，如何使衛生局的喘息服務與社會局的中、低收入戶福利的使用，及共同研討人員培訓計畫及評鑑計畫之可行性，使高雄市的長期照護機構管理能在同一體系下執行，而非社政、衛政各自為政。,有關護理之家品

23、質的建置與促進，目前共分兩大部分進行：針對已立案者：進行不定期多次的訪查，以改善超床現象。訪查方式及項目如下：訪查前與業者召開座談會，讓業者瞭解衛生局輔導、管理的真正用意。在第一回合的訪查前，採事先通知業者。第二回合的訪查則依區域分成五組，採同儕不定期訪查。訪查項目為：護理記錄。環境衛生（整齊、清潔、通風、光亮、舒適）。連合消防局訪查公共安全設施。護理人員及病患服務員人數及資格。,新設立護理之家：為確保護之家品質與經營潛力，除依照護理法通過立案申請的護理之家的標準，衛生局加強審查護理之家經營管理計畫，透過專家實地輔導改善品質問題。新設立護理之家營運計畫參考格式如表17-3。,-THE END-,回目錄,