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1、,血 液 净 化,血液净化-定义,血液净化是把患者血液引出体外,并通过一种净化装置,去除其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,血液净化-包括,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附,血液透析滤过 连续性动静脉血液滤过 连续性动静脉透析滤过 生物滤过 腹膜透析,血液透析-原理,将患者血液与透析液同时引入透析器膜的内外室溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧流动水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力作用进行超滤血液透析就是利用溶质的弥散,水的渗透和超滤作用,清除血液中代谢废物,纠正电解质和酸碱失衡状态,并排除体内多余的水分,因此,血液透析可以部分地替代肾脏功能,是目前应用最

2、广泛的血液净化方法之一,血液滤过-原理,血液滤过不用透析液，是将血液通过血液滤过器在跨膜压作用下滤出大量水分和溶质，相当于肾小球的滤过作用，再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相同的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。血液中的毒性物质随大量水分一同排除体外，从而达到血液净化目的,血液透析滤过,血液透析和滤过的结合：即通过弥散高效清除小分子物质和通过超滤高效清除中分子物质，同时能保持患者心血管功能稳定，治疗时间偏短，患者极易耐受,透析机-组成,体外循环部分：血泵、肝素泵、动静脉压力感受器、气泡检测系统 透析液部分：比例泵、负压泵、加热系统、消毒系统,透析液种类,醋酸盐透析液碳酸氢盐透

3、析液,透析器选择,超滤率 清除率 膜面积 预充量 生物相容性,透析用水 水处理,活性炭滤过：去除水中有机物、致热源、色素、臭味、氯胺（消毒剂）、氯等 软水器：去除水中钙、镁离子，使水质软化 反渗（RO）装置：去除水中细菌、病毒和致热源，使水质高度净化,透析中的抗凝疗法,常用抗凝药物有：肝素，低分子量肝素(有出血倾向者用)进行血液透析必须建立体外循环，为了保证血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂，使试管凝血时间保持在30分钟左右，这样既不凝结，也不至于出血,血液透析-血管通路,临时性血管通路中心静脉留置导管 常用血管有:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 永久性血管通路-动静脉内瘘,内 瘘 护 理,

4、待内瘘成熟后再使用，多在术后23周 不要定点穿刺，以免形成动脉瘤 不要在瘘侧肢体取血，测血压等 穿刺有困难者，在穿刺前先行热敷，使静脉充盈 透析结束拔针后，压迫血管力量适中，压迫装置在 血管进针处，而不是皮肤进针处，以免形成皮下血 肿，导致内瘘阻塞,血液透析管路消毒,反渗水冲洗10-30分钟0.3%过氧乙酸泡12-72小时,血液透析-适应症,各种原因导致的急性肾功能衰竭 各种原因的终末期肾病 急性中毒 严重水潴留，如慢性心功能不全，肾病综合症 严重电解质紊乱 肝肾综合症,血液透析-治疗指征,患者出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、神经 精神症状或出现尿毒症性心包炎 有明显水钠潴留，如严重的高血压，水

5、肿或 心力衰竭 有威胁生命的高血钾血症（6.5mg/dl）严重的代谢性酸中毒，血BUN80mg/dl，Scr8mg/dl，或Ccr10ml/分,透 析 时 间,每周三次，每次四小时 充分透析是尿毒症病人获得长期存活 的关键,干体重-判断标准,没有眼睑及面部浮肿 X线片示心影不大，肺野清晰，无胸水 无呼吸困难，无颈静脉怒张，无肝肿大，双肺无湿性锣音，无哮鸣音 血液透析后血压基本正常,干体重-临床含义,干体重是确定超滤量、选择透析器和确定透 析时间的依据 控制进水量的标准，二次透析之间体重增加 最好不要超过干体重的5%透析中注意患者干体重的增减，以免脱水不 足或过多,血液透析常见急性并发症,首次使

6、用综合症：可能与消毒剂（环氧乙烷）过量有关 症状性低血压：原因（1）有效血容量减少（2）血管收缩性降低（3）心功能受损（4）超滤过快 血液透析中高血压 失衡综合症 致热反应：一般在透析开始后1小时左右发生 肌肉痉挛 心律失常 透析中自发出血,透析中常见技术故障及处理 透析液浓度 透析液温度 空气栓塞 凝血,透析液浓度异常,低钠血症 高钠血症 钾浓度异常 硬水综合症,透析液温度异常-高温透析,透析液温度超过51可立即发生严重的溶血 透析液温度在47-50，溶血可于数小时至48小时发生，最终病人可死于高血钾,空 气 栓 塞,立即夹住静脉管路，防止空气进一步进入 让病人处于头低左侧卧位，使空气入右心

7、房的顶端，并积存于 此，当血液循环到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血 液中，不致产生栓塞 症状 立即给病人吸纯氧，有条件者,可行高压氧治疗 如有脑性抽搐，可应用安定，也可应用激素，减少脑水肿。应用肝素和小分子右旋糖苷，改善微循环,透析过程中发生凝血,高凝 加大肝素量，使用抗血小板药物 血压低 纠正低血压状态静脉回流不畅解除静脉回流受阻的原因,血液透析并发症-治疗,高血压,肾性骨病,脑出血,急性左心衰,肝炎,感染,肾性贫血,肾性贫血,原因：促红细胞生成素减少所致贫血（正色素正细胞性贫血）治疗 使用EPO（促红细胞生成素）补充铁剂、叶酸 副作用 高血压、高血钾,肾 性 骨 病,原因：1,25

8、(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重等为肾性骨病的主要原因治疗：骨化三醇(1,25(OH)2D3)口服罗钙全-D3 肝脏转化，因此肝脏功能受损不宜用-D3,高 血 压,慢性肾功能衰竭患者的高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或易于控制 亦有少部分为肾素依赖性高血压，对ACE抑制剂治疗效果好，但Scr3.5mg/dl时慎用治疗：加大超滤率 ACEI-洛丁新 钙离子拮抗剂 受体阻断剂 受体阻断剂,脑 出 血,治疗：依出血量大、小对症给予止血药物 大两周后 少交代；低分子肝素,急 性 左 心 衰,治疗 超滤 强心药物的应用,肝 炎,原因 免疫力低下治疗 保

9、肝 支持 更换手套,感 染,原因 免疫力低下治疗 选用双通道排泄的抗菌药物（根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量）警惕真菌感染 透析前后追加抗生素,透析患者食谱的选择,慢性肾功能衰竭 饮食治疗,限制蛋白饮食高热量饮食其它高热量饮食,慢性肾功能衰竭 饮食治疗1,减少饮食中蛋白质含量 能使血尿素氮(BUN)水平下降 能使尿毒症症状减轻 还有利于降低血磷和减轻酸中毒每天给予0.6gkg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要而不致于发生蛋白质营养不良蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整 GFR为1020mlmin者，每日用0.6gkg GFR大于20mlmin者

10、，可加5g GFR小于5m1min者，仅能每日用约20g一般认为，GFR已降至50mlmin以下时，便必须进行适当的蛋白质限制,慢性肾功能衰竭 饮食治疗2,摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量这样就能减少蛋白质为提供热量而分解 高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白库的消耗热量每日约需125.6 KJkg(30kcalkg)食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸,慢性肾功能衰竭 饮食治疗3,钠的摄入：一般不宜加以严格限制 除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外 因为在GFR10mlmin前，患者通常能排出多余的钠 但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄钾的摄入：只要尿

11、量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量 但对尿量1000m1而又无水肿者，则不宜限制水的摄入,透析患者心理卫生 心理障碍 35-70%提高生活质量及社会回归率,谢 谢,A and Q,血 液 净 化肾内科 彭立人,北京朝阳医院,首都医科大学附 属,连续动静脉血液滤过(CAVH),CAVH适用于心血管系统不稳定(心力衰竭、低血压)、伴多脏器功能衰竭、创伤后及严重高分解代谢需全静脉营养的急性肾衰患者，对常规血液透析或腹膜透析不能耐受者，特别是有严重水潴留而对其他治疗抵抗的患者。近年来CAVH在国内外急救医学领域已广泛应用

12、，且由CAVH发展的系列治疗方案可适用于不同病情的患者,CAVH的治疗原理,CAVH是血液滤过的一种类型，模拟肾小球的滤过功能，利用患者的动、静脉血流压力差和重力作用进行体外持续超滤，在低血压、低血流量和低滤过压情况下使水份从体内排出。患者的动静脉压差驱动血液流进血滤器，通过超滤将水脱出。因超滤脱出的体液量大故需用置换液补充。以矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱，通过对流原理使血液毒物清除。上述过程缓慢持续进行，虽属体外循环但对血液动力学影响甚小且可在床旁操作,CAVH 的设备,CAVH不需用血滤过机或血透析机，但需要一个通透性很高的小型血滤过器（面积0.2-0.5m2左右)、穿刺股动脉的扩张性导管

13、、动静脉管路和肝素泵,影响CAVH水超滤的因素,影响因素甚多，主要因素有：膜材料和面积 滤液侧负压 血流量 血粘稠度 滤器内压梯度 有多种因素可影响CAVH的超滤率，当超滤率降低40时，或已有明显凝血者应及时更换血滤器,CAVH的血管通路,CAVH的血管通路首选股动静脉以保证足够的血流量和超滤率；亦可选股静脉或颈内静脉。静脉端选一周边肢体静脉。近年主张作临时性股静脉留置导管，用血泵协助血流动，尚可用双腔导管作锁骨下静脉穿刺后留置导管，（称为CVVH）,CAVH的抗凝方法,CAVH应用肝素抗凝以防止血滤器凝血 一般滤器平均使用寿命为48小时 操作前先用肝素生理盐水(肝素10000u)冲洗，预充半

14、小时，使肝素浸入CAVH的空心纤维膜，后弃去。再给予肝素首剂10一20ukg，由滤器前动脉端注入或由肝素泵注入，以后每小时追加l0ukg的维持量，应根据个体情况调整剂量,CAVH的抗凝方法,监测部分凝血活酶时间(PTT)、凝血酶时间(TT)及活化凝血时间(ACT)，使上述指标较正常延长40一50为安全 高危出血者应考虑体外肝素化，于滤器出口静脉管路注入鱼精蛋白以中和肝素,CAVH的置换液,CAVH因每日超滤量大，故需补充置换液以保持水、电解质和酸碱平衡。置换液与人体细胞外液成分相近，应随时根据个体病人情况调整各种成分量和碱基。常用的置换液碱基是乳酸盐或醋酸盐，但肝功能障碍者、败血症伴乳酸酸中毒者不宜用乳酸盐置换液；大量醋酸盐对心肌有抑制作用和扩张末梢血管作用引起的低血压，故应慎用。近年推崇用碳酸氢盐，为了避免碳酸钙和碳酸镁的沉淀，现将碳酸氢盐、氯化钙、硫酸镁三种成分分别用多头输液管输入,CAVH的营养问题,CAVH为急性肾衰患者细胞修复与再生提供了补充全静脉营养的有利条件，特别高分解代谢者输入全静脉营养可补充热量，纠正负氮平衡,CAVH的适应症,体液负荷过度利尿剂无效的ARF；急性肺水肿、脑水肿患者 心血管系统不稳定、低血压、心脏手术后的ARF 患者，不能耐受HD及PD ARF患者需同时补充全静脉营养者 ARF合并多脏器功能衰竭者,